菠蘿說
大咖直播系列第一期，我們非常榮幸邀請(qǐng)到中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科主任、肺癌首席專家張?zhí)m軍教授，為大家詳細(xì)解答了10多個(gè)關(guān)于“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”的關(guān)鍵問題。特別感謝參與文字整理的兩位志愿者玲玲和螞老師；完整視頻會(huì)在近日內(nèi)上傳。
免責(zé)聲明：本文基于疾病教育目的，不能代替醫(yī)院就診。意見僅供大家參考，具體治療方式請(qǐng)咨詢自己的主治醫(yī)生。
菠蘿：我感覺被查出磨玻璃結(jié)節(jié)的人是越來越多，您在臨床也是這樣的感覺嗎？
張教授：確實(shí)是，以我工作的醫(yī)院來講，10年前，新就診的患者看到的大多是實(shí)性結(jié)節(jié)，而最近這五年來，有60-65%是磨玻璃病灶。醫(yī)院內(nèi)部員工查體也有很多查出來是磨玻璃結(jié)節(jié)。
菠蘿：那您覺得增加的主要原因是什么呢？
張教授：首先要和大家明確一個(gè)概念，磨玻璃影不是一種病，它是影像科的醫(yī)生描述病變的一個(gè)專用名詞，也叫做“肺磨玻璃樣狀改變”，指做胸部高分辨CT后，在肺窗內(nèi)所見的云霧狀病變，隱約可見血管、支氣管。就像家里的磨砂玻璃，你看見有人影在晃動(dòng)，但是看不清，若隱若現(xiàn)。
菠蘿：磨玻璃影或者磨玻璃結(jié)節(jié)怎么分類呢？
張教授：磨玻璃影，專業(yè)上也稱為GGN或者GGO。磨玻璃結(jié)節(jié)主要可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)。其中最常見的是純磨玻璃結(jié)節(jié)，指在肺窗上看到的很純的磨玻璃樣改變，在CT上看不到任何實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞中∮?%；而混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)，則是指在CT的縱隔窗可見實(shí)性成分，這一類結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)較大。
還有一類叫彌散性GGO，重癥新冠肺炎就是這類。它的來源很多是肺炎、出血等、但也可能是肺癌。
菠蘿：磨玻璃結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)怎么判斷？是不是越大，含有實(shí)性成分越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大？
張教授：是的。有很多因素影響磨玻璃結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)程度，第一是大小，第二是質(zhì)地。不管哪一種結(jié)節(jié)，如果直徑＜5mm，這些低危人群在2年以內(nèi)復(fù)查即可；如果第一次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在5mm左右，建議咨詢專業(yè)的醫(yī)生，根據(jù)診斷意見隨訪。
而＞8mm的混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)，而且實(shí)性成分超過30%，需3個(gè)月復(fù)查。隨著直徑的進(jìn)一步增長，惡性程度越來越高，就要建議外科處理。如果初始發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就＞30mm，那就需要高度關(guān)注，立即進(jìn)行外科手術(shù)。
專科醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)經(jīng)常按大小的分類：
＜3mm稱粟粒樣結(jié)節(jié)
＜5mm稱微結(jié)節(jié)
＜10mm稱肺小結(jié)節(jié)
＞30mm稱為腫物
菠蘿：有些人肺部有好幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，這種多發(fā)的原因是什么呢？這一類結(jié)節(jié)發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)比單結(jié)節(jié)更高么？
張教授：肺內(nèi)多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)占20-30%，女性比例比男性高；有肺癌家族史的比沒肺癌家族史的比例高；吸煙比不吸煙人群比例高。
多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，可以發(fā)生在一側(cè)或者兩側(cè)肺。我們一般首先關(guān)注個(gè)頭大，實(shí)性成分多，比較危險(xiǎn)的那個(gè)，優(yōu)先處理。如果有多個(gè)結(jié)節(jié)，能同時(shí)處理，就一起處理。
兩個(gè)結(jié)節(jié)，有可能是獨(dú)立的，也可能有關(guān)系。如果切下來的組織做病理，發(fā)現(xiàn)病理類型不一樣，或者分化程度不同，基因突變不一樣，那就是獨(dú)立的。很有可能兩個(gè)結(jié)節(jié)都是早期。
我們還可以用測序的方法來研究兩者的關(guān)系。取不同的腫瘤進(jìn)行測序，可以通過計(jì)算的方式，看結(jié)節(jié)之間是否是獨(dú)立的。如果是獨(dú)立的，通常就比較早期；但如果是相關(guān)的，那就證明腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，是晚期的。
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點(diǎn)擊視頻，聽張主任講解相關(guān)病例。
菠蘿：美國醫(yī)生一般是根據(jù)指南來做手術(shù)，比如有些結(jié)節(jié)要>8mm才處理，那么遇到7mm的結(jié)節(jié)，患者能不能要求做？
張教授：無論中美，治療最好都按指南來，指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，依據(jù)大量的臨床研究和篩查研究的基礎(chǔ)上制定的。＞10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，長大的可能性就很大，因此需要處理。而＜5mm的概率就很低，因此推薦隨訪。如果用腫瘤最大直徑翻倍時(shí)間來評(píng)估，1mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)要長到2mm，平均需要2000多天，是好多年，因此被稱為惰性腫瘤，不用著急處理。
美國和中國有個(gè)區(qū)別，就是保險(xiǎn)為主的醫(yī)療支付系統(tǒng)。它決定了在指南之外做手術(shù)如果出問題，醫(yī)生無法承擔(dān)這個(gè)責(zé)任，所以比較保守。而在中國沒有這個(gè)規(guī)矩，大醫(yī)院不給做，去小醫(yī)院也能做。但如果是一個(gè)早期肺癌，即使提前做了手術(shù)，也只是相當(dāng)于治療的時(shí)間被提前了10年，并不影響生存期。而如果萬一手術(shù)做的不規(guī)范，回頭治療反而麻煩。所以對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，還是建議一定按照指南來。
當(dāng)然我們也遇到有些心理素質(zhì)比較差的患者，如果不做手術(shù)，心里無法承受，長期崩潰。那這種情況，我們也會(huì)考慮做手術(shù)，但我們很清楚，這治療的并非軀體上的疾病，而是心理疾病。
菠蘿：如果一個(gè)隨訪的結(jié)節(jié)長大了，比如去年是5mm，今年變成6mm，是不是一定代表結(jié)節(jié)惡化了？
張教授：不一定！大家要知道，測量結(jié)節(jié)是有誤差的。如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，用人工方法在CT影像上來測量，直徑上的誤差在1.71--1.72mm；體積上來講，誤差更是有20%--30%；因此，不同醫(yī)生、不同醫(yī)院、不同精細(xì)程度的儀器，做出來的結(jié)果都可能有明顯差異。從5mm到6mm的變化，有可能只是測量誤差，并不是結(jié)節(jié)真的變大了。
所以，對(duì)于需要隨訪的結(jié)節(jié)，最優(yōu)的方案是在同一家醫(yī)院，用同一臺(tái)機(jī)器做檢查；如果超過了2mm的增長，我們才能認(rèn)定為增長。
菠蘿：最近人工智能（AI）輔助影像檢查很熱門，您也在積極參與。它對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的診斷有什么樣的幫助呢？
張教授：2018年底到2019年，我們跟騰訊醫(yī)療合作，靠他們深度學(xué)習(xí)的算法來幫助醫(yī)生判斷。它們做得最多的是人臉識(shí)別，在社會(huì)安全、各種大數(shù)據(jù)上應(yīng)用很廣，識(shí)別人臉其實(shí)跟我們識(shí)別肺結(jié)節(jié)的機(jī)制是一樣的。我們前期創(chuàng)建模型的時(shí)候，輸入了差不多40萬例的肺結(jié)節(jié)病例，有良性的，有惡性的，讓機(jī)器去學(xué)習(xí)，我們叫覓影。機(jī)器有自己成長完善的過程，剛開始鑒別率不高，但是隨著它的逐漸完善，它看片的準(zhǔn)確度會(huì)等同于一個(gè)大醫(yī)院里非常有經(jīng)驗(yàn)的主任級(jí)影像專家。
用人工智能的好處有兩個(gè)。首先，沒有疲勞期。就算是高年資醫(yī)生，一天看到第二十個(gè)、第三十個(gè)病人的時(shí)候，精力可能就不那么集中了，做出來的決定就不一定跟他看第一個(gè)病人時(shí)那么一致。另外，醫(yī)生的身體健康狀況、情緒狀況也可能會(huì)影響診斷，造成一定誤差。但是機(jī)器不會(huì)有誤差，看一個(gè)病人和看一萬個(gè)病人都是一樣的。所以，機(jī)器可以檢出更多由于人的因素而漏檢的結(jié)節(jié)，也就是“漏檢率”會(huì)降低。
第二，經(jīng)驗(yàn)更豐富。機(jī)器是在幾十萬病例的基礎(chǔ)上訓(xùn)練的，而我們的醫(yī)生可能一輩子也看不到十萬例，因此，機(jī)器會(huì)幫助醫(yī)生提高鑒定檢出結(jié)節(jié)是良性還是惡性的能力。你看AlphGo下棋已經(jīng)超過人了嘛。
最好的模式是，讓機(jī)器先讀片，把它發(fā)現(xiàn)的問題標(biāo)記出來告訴醫(yī)生，醫(yī)生再去仔細(xì)看。如果醫(yī)生同意機(jī)器的看法，良性的就放過，疑似惡性的就做相應(yīng)處理；如果醫(yī)生不同意機(jī)器的看法，就再請(qǐng)多位專家來討論。最后肯定是人來做決定而不是機(jī)器，但人工智能的好處就在于能減少醫(yī)生的工作量，降低漏檢率，使診斷更精準(zhǔn)。
菠蘿：我同意，未來人工只能不是取代醫(yī)生，而是輔助醫(yī)生。下一個(gè)問題，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)了可疑的結(jié)節(jié)以后，到底要做哪些檢查才能確定它是危險(xiǎn)還是不危險(xiǎn)，一定要做穿刺或者PET-CT嗎？
張教授：當(dāng)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)可疑的肺部結(jié)節(jié)，外科醫(yī)生也準(zhǔn)備進(jìn)行干預(yù)的時(shí)候，是要嚴(yán)格按照胸外科指南進(jìn)行的。
如果發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)是一個(gè)超過10mm的純結(jié)節(jié)，而且胸部、腹部的增強(qiáng)CT以及頭顱的磁共振都沒有發(fā)現(xiàn)其它部位有病變——也就是轉(zhuǎn)移，而結(jié)節(jié)位于肺部外周帶，我們就可以做楔形切除，那我們會(huì)建議病人做微創(chuàng)手術(shù)治療。有的病人可能馬上就同意做微創(chuàng)手術(shù)了，有的病人則會(huì)要求先做病理學(xué)檢查再?zèng)Q定是否手術(shù)。
這里想談一談磨玻璃結(jié)節(jié)活檢的問題。肺內(nèi)結(jié)節(jié)如果是實(shí)性的，取活檢的辦法很多。位于外周部的結(jié)節(jié)，我們可以通過CT引導(dǎo)穿刺或者電磁導(dǎo)航支氣管鏡下定位穿刺取活檢。位于中央部位的結(jié)節(jié)，我們可以通過超聲支氣管鏡取活檢。
但對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果用CT引導(dǎo)穿刺去取，取到的可能性是最低的，因?yàn)樗皇菍?shí)性的，沒有實(shí)性成分。在CT引導(dǎo)下穿刺，對(duì)一個(gè)小的10mm的結(jié)節(jié)在不同的方向上穿上三個(gè)取樣針，取到的可能性不足50%。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)里面不全是腫瘤。穿刺針下去，不一定能取到腫瘤成分，我們稱為“取樣誤差”。
舉個(gè)例子，要在全市抓恐怖分子，各區(qū)分別抽樣，每個(gè)區(qū)找了一個(gè)派出所，每個(gè)派出所找了一條街道，每條街道找了一個(gè)居民小區(qū)，最后可能一個(gè)恐怖分子都沒找到?？墒沁@個(gè)結(jié)果能說明全市沒有恐怖分子嗎？這跟抽樣穿刺檢查是一樣的道理。所以，對(duì)于發(fā)現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)的病人，我們其實(shí)是不建議做穿刺活檢的。
如果病人同意做微創(chuàng)手術(shù)，那我們可以在微創(chuàng)的情況下先做精準(zhǔn)定位，然后對(duì)定位部位做很小的切除。我們可以在術(shù)中馬上對(duì)切除部分做冰凍活檢，看是良性的還是惡性的。如果活檢結(jié)果是惡性的，根據(jù)惡性的情況，來決定下一步切除的范圍；如果活檢結(jié)果是良性的，那么這個(gè)手術(shù)很小、很簡單就結(jié)束了。
菠蘿：在中國還有一個(gè)大家都很關(guān)心的問題，就是中藥。當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)小結(jié)節(jié)，而外科醫(yī)生覺得可以觀察、不需要手術(shù)的時(shí)候，大家是不是可以吃一些化瘀的中藥？另一個(gè)相關(guān)的問題是，做完手術(shù)后，是否還需要吃中藥來降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？
張教授：這個(gè)問題確實(shí)很常見。首先，如果你體內(nèi)有一個(gè)醫(yī)生允許你隨訪觀察的肺部小結(jié)節(jié)，不建議你去吃任何藥，包括中藥和抗生素。你只需要按照醫(yī)生的要求隨訪就可以了，不要影響工作和生活。我可以坦率地告訴你，現(xiàn)在還沒有發(fā)現(xiàn)任何中藥可以把肺內(nèi)的磨玻璃結(jié)節(jié)消除掉。
然后，如果手術(shù)清除了結(jié)節(jié)，確實(shí)發(fā)現(xiàn)是肺癌，那是否需要做后續(xù)的治療，也就是術(shù)后輔助治療，我們是根據(jù)腫瘤分期，嚴(yán)格按照治療指南去做的。I期的肺癌（I期a和I期b），做完手術(shù)以后不需要做任何的治療，完全可以正常生活。II期到III A期的患者做完手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的分期不同，做不同的后續(xù)治療建議，比如進(jìn)行輔助化療，或者輔助靶向藥物治療，或者在化療的基礎(chǔ)上再加放療，按照醫(yī)生的要求去做就可以了。
不管怎么治，一定要按照醫(yī)生的要求做好隨訪。肺癌切除以后的隨訪時(shí)間是這樣的：
第一年，即手術(shù)當(dāng)年應(yīng)該每4個(gè)月看一次醫(yī)生；
第二年到第三年，每6個(gè)月要去看一次醫(yī)生；
第三年到第五年，我還是建議每6個(gè)月來一次，也有的醫(yī)院建議12個(gè)月來一次。
在這段時(shí)間之內(nèi)，如果你出現(xiàn)了任何不舒服，比如說突然看東西模糊了，或者出現(xiàn)咳嗽咳血，頭痛，骨痛等癥狀，那要趕快去看醫(yī)生。
至于這些患者要不要吃中藥，作為西醫(yī)來說，我們不反對(duì)，也不鼓勵(lì)。你如果要吃中藥，可以去中醫(yī)院檢查開藥，但是一定要保護(hù)好你的肝腎功能。
菠蘿：所以簡單來說，吃中藥是個(gè)人選擇問題，但一定要注意副作用。最后再問一個(gè)有代表性的問題：其它癌癥的患者復(fù)查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒有可能是肺轉(zhuǎn)移？腫瘤患者的結(jié)節(jié)在處理上會(huì)和一般人有什么不一樣嗎？
張教授：這是個(gè)很好的問題。我們臨床上，看到很多乳腺癌、結(jié)腸癌、肝癌，甚至鼻咽癌的患者做手術(shù)的時(shí)候，沒有發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，CT完全正常，但是在治療隨訪過程中， CT發(fā)現(xiàn)肺部有磨玻璃結(jié)節(jié)了。這時(shí)，因?yàn)椴∪艘郧暗眠^腫瘤，很多人認(rèn)為這是原來的乳腺癌或者結(jié)腸癌的肺轉(zhuǎn)移。
癌癥患者肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，關(guān)鍵要仔細(xì)地分析結(jié)節(jié)的性質(zhì)，純粹的磨玻璃狀結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶的可能性很低。轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)是實(shí)性結(jié)節(jié)、多發(fā)、多聚于雙肺的外側(cè)。
如果患者已經(jīng)治愈了他/她的原發(fā)腫瘤，而肺內(nèi)突然出現(xiàn)了一個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)或者多發(fā)的結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)大部分位于雙肺的外側(cè)，那就要高度懷疑它是轉(zhuǎn)移瘤。最常見的是乳腺癌和結(jié)腸癌。除了肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)以外，轉(zhuǎn)移灶有時(shí)還伴隨有腫瘤標(biāo)志物的升高。作為專業(yè)醫(yī)生，看到這個(gè)情況時(shí)，就要建議病人取活檢，來明確它是不是轉(zhuǎn)移癌。
但如果出現(xiàn)的是一個(gè)或者兩個(gè)磨玻璃樣的結(jié)節(jié)，這個(gè)時(shí)候是轉(zhuǎn)移的可能性就非常非常低了。因?yàn)樵瓉淼陌┘?xì)胞通過血液轉(zhuǎn)移到肺上，會(huì)直接破壞肺的結(jié)構(gòu)，形成一個(gè)癌巢，不會(huì)呈現(xiàn)磨玻璃樣。
磨玻璃結(jié)節(jié)的形成，是由早期的不典型增生，到原位癌，再到微浸潤癌，慢慢形成的，有一個(gè)過程，有點(diǎn)相當(dāng)于癌癥的童年、少年、青年。而轉(zhuǎn)移灶是從外面來的，只不過以肺為寄居地，一來就是成年人，所以在片子上不大可能呈現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)這樣的形態(tài)。
遇到有腫瘤的病人出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)然要考慮到轉(zhuǎn)移癌的可能性，但這種可能性很小，所以一般還是把它當(dāng)做肺內(nèi)獨(dú)立的結(jié)節(jié)來隨訪和觀察。
直播花絮
除了專業(yè)交流，菠蘿和張主任還聊了聊他的職業(yè)選擇：
02:22
以及平時(shí)的興趣愛好：
03:57
非常感謝張主任的精彩分享，我學(xué)習(xí)了很多東西，相信聽眾也收獲頗豐。希望大家能夠正確地認(rèn)知磨玻璃結(jié)節(jié)、磨玻璃影，消除恐慌，正確對(duì)待，爭取早日康復(fù)。
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