作者：劉謙（微信號drugmagic）
周一吡咯替尼獲得批準(zhǔn)上市，引起醫(yī)藥行業(yè)一片喝彩。作為本土研發(fā)的1.1類新藥而且三期臨床就獲得非常漂亮的數(shù)據(jù)，作為“重大專項”拿到特殊審批也合情合理。
作為口服抗her-2治療藥物，吡咯替尼具有很大的臨床價值是毫無疑問的。但謙哥的關(guān)注點是它的商業(yè)價值，也就是上市后的銷售前景。生產(chǎn)吡咯替尼的廠家在腫瘤領(lǐng)域具有非常強的綜合實力，其另一個替尼藥物上市短短數(shù)年就打破了行業(yè)紀(jì)錄，自然讓大家對吡咯替尼能否再創(chuàng)新高充滿期待。
是不是臨床數(shù)據(jù)好的新藥銷量一定好，這個得分析了才能知道。
根據(jù)作用機制，吡咯替尼是靶向性非常強的藥，只能用于her-2受體陽性患者。雖然不少實體瘤都有her-2陽性表達(dá)，然而有商業(yè)意義的只有乳腺癌和胃癌。胃癌因為普遍發(fā)現(xiàn)較晚，不少患者無法做病理活檢，her-2的檢測率和陽性率都大幅低于乳腺癌，每年臨床檢出的胃癌her-2陽性患者不過4-5千人，只有檢出乳腺癌her-2陽性患者的十分之一。而自家兄弟阿帕替尼屬于抗VEGF等多靶點抑制劑，跟肺癌、胃癌、腸癌和肝癌等多種主要實體瘤都能拉上關(guān)系，而且用藥還不需要特定檢測，因此臨床實際使用范圍極廣。吡咯替尼相比就要專注許多，它的主戰(zhàn)場只有乳腺癌。
乳腺癌也是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，理論上也具有很大的市場潛力，光曲妥珠單抗年銷售額就30多億，關(guān)鍵就看吡咯替尼能拿到多少。
乳腺癌治療市場一般按臨床進(jìn)程分為新輔助治療、術(shù)后輔助治療和晚期解救治療，因為曲妥珠單抗已經(jīng)大量前移到輔助和新輔助治療，her-2陽性晚期乳腺癌市場存在較大的空間，目前能用的也就是進(jìn)口的拉帕替尼。
吡咯替尼獲批就是基于一個與拉帕替尼對照的晚期乳腺癌研究，雖然PFS和ORR等指標(biāo)吡咯替尼都大幅勝出。然而拉帕替尼是乳腺癌市場的小土豆，其頭對頭的療效是輸給曲妥珠單抗，因此只是用于曲妥珠單抗治療無效的患者。它在中國年銷售額尚不過億，全部給吡咯替尼也不夠。
吡咯替尼跟拉帕替尼對照獲得快速審批是有效的加快上市辦法，但要真正斬獲有商業(yè)意義的市場，它得跟更強勁的對手頭對頭地去比。乳腺癌因為生存期長且不少患者可做腫瘤切除，醫(yī)生處方受循證醫(yī)學(xué)證據(jù)例如總生存期影響很大，超適應(yīng)癥用藥比其它實體瘤更難。
吡咯替尼的同類產(chǎn)品來那替尼和羅氏的帕托珠單抗也會在之后的6-12個月內(nèi)中國上市，前者幾乎跟吡咯替尼是同類但腹瀉副作用更大，后者則是曲妥珠單抗的升級版。2020年還有來自羅氏的重磅炸彈Kadcyla(T-DM1)，其對晚期乳腺癌的療效證實明顯超過曲妥珠和拉帕替尼。而吡咯替尼還需要證明自己的療效優(yōu)于曲妥珠，或者證明自己的療效與來那替尼和羅氏的帕托珠單抗相當(dāng)，才能憑借口服及副作用低的優(yōu)勢遏制其它新藥競爭。
吡咯替尼初步臨床數(shù)據(jù)不錯，但重磅臨床數(shù)據(jù)相比上述產(chǎn)品來說要少得多，尤其缺少與來那替尼、帕托珠單抗和Her2-ADC新藥的頭對頭對照數(shù)據(jù)。因為腫瘤新藥太多，頭對頭試驗的意義就特別大：因為試驗設(shè)計和入組患者的差異，把不同藥物在不同臨床試驗數(shù)據(jù)對比得出結(jié)論是很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>
晚期乳腺癌治療市場無疑是非常擁擠的，而且因為生存期較短并受限于支付能力，估算her-2藥物在晚期乳腺癌市場規(guī)模只有輔助治療的1/5-1/6，真正的關(guān)鍵市場還是術(shù)后輔助市場。
乳腺癌新輔助治療因為床位周轉(zhuǎn)和醫(yī)生觀念問題，數(shù)量遠(yuǎn)少于輔助治療而且用藥周期短，同樣不會成為抗Her-2治療主陣地。
術(shù)后輔助市場的霸主無疑是曲妥珠單抗，上市18年來其知名度已經(jīng)通吃醫(yī)生和患者人群，尤其是去年降價65%以后其銷量增長非常迅猛。
吡咯替尼在輔助治療市場的機會有三個：曲妥珠單抗治療一年后的后續(xù)治療（類似來那替尼），于曲妥珠聯(lián)合用藥1-2年（類似帕托珠單抗），或者來個更狠的-嘗試全面替代曲妥珠單抗。
廠家采用何種市場策略從其臨床研究策略就可以看出，它似乎并沒有走同類產(chǎn)品來那替尼的路子（也許是認(rèn)為中國醫(yī)生和患者不習(xí)慣在曲妥珠后做序貫治療），而是走了跟曲妥珠聯(lián)合的道路，等于跟帕托珠單抗頭對頭競爭。帕托珠單抗在輔助治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)陽性的高?；颊撸量┨婺峥梢赃x擇更廣的人群，如果做出與帕托珠單抗類似的效果，吡咯替尼可能在輔助治療中搶占非高?；颊叩氖袌?。因為是術(shù)后就和曲妥珠聯(lián)用，等于變相封堵了來那替尼后續(xù)治療的機會，確實比較高明。然而這樣的三聯(lián)輔助治療核心藥物還是曲妥珠單抗，加不加吡咯替尼除了看醫(yī)生治療觀念，還受制于患者支付能力。作為“小三”的市場不會很大，至少跟曲妥珠單抗不在一個數(shù)量級。
那吡咯替尼走另一條路線，即曲妥珠單抗一年后的維持治療會不會更容易？答案也是否定的，曲妥珠單抗輔助治療的患者平均用藥周期也就6個月，堅持用一年之后換吡咯替尼的患者能有幾個？
吡咯替尼要想跟曲妥珠單抗做得一樣大，就必須成為輔助治療的核心藥物，要跟曲妥珠單抗做頭對頭的輔助治療試驗。鑒于乳腺癌輔助治療療效好且生存期長，要撼動曲妥珠單抗的地位必須有非常大規(guī)模的臨床試驗（參考HERA試驗5100例隨訪8年），雖然吡咯替尼上市前已經(jīng)花了5億多人民幣研發(fā)費用，單做一個輔助臨床試驗就得花更多錢，當(dāng)年的拉帕替尼就花了幾億美金挑戰(zhàn)曲妥珠單抗但只收獲了陰性結(jié)果。
有人說吡咯替尼的優(yōu)勢是口服和副作用小，然而它總是要與化療聯(lián)合使用，患者總還是需要接受靜脈輸注治療，抗her-2是不是口服并不重要。再說曲妥珠單抗上市18年，中國醫(yī)生和患者也有了豐富的副作用處理經(jīng)驗。
吡咯替尼的價格還沒出來，但是去年曲妥珠單抗大幅降價進(jìn)醫(yī)保后，患者自付部分只有不到每月2000元，作為新藥的吡咯替尼很難去PK價格。何況現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)藥分開后進(jìn)新藥特別困難，吡咯替尼大概率只能走自費的院外購藥模式。
乳腺癌市場除了上面說的幾個新藥，還有好幾個曲妥珠單抗類似物即將上市，雖然它們搶的是原研曲妥珠單抗的市場，但間接地也會影響吡咯替尼使用。
吡咯替尼目前的臨床數(shù)據(jù)確實很有前景，無奈它的臨床用藥對象比同門師兄要狹窄得多，而且主戰(zhàn)場的競爭品種又非常擁擠，造成乳腺癌未被滿足的臨床需求偏少，沒辦法像同門師兄一樣在各個腫瘤里縱馬馳騁。再加上主要競品都實力超群，當(dāng)下腫瘤藥物談判和集采制度又對新藥價格形成壓制，吡咯替尼面臨的競爭有點殘酷。
假如吡咯替尼能再早半年上市，正好趕上了曲妥珠的供應(yīng)斷檔，說不定倒是一個彎道超車的機會。當(dāng)然沒有那么多假如，所有的重磅炸彈都得自己一點點死磕出來。
