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                                 黃金昶  李波   中日友好醫(yī)院

我們首先看一下疼痛的定義：疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。強(qiáng)調(diào)疼痛是患者的主觀感受，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)該以患者本人的主訴為依據(jù)。所以《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條說(shuō)“諸痛腫癢，皆屬于心”而不是“皆屬于火”，看看我們祖先看問(wèn)題多深入呀。

癌痛的病因有許多，以腫瘤直接引起的疼痛最多，約占88%：此可見(jiàn)于：

1.組織毀壞：當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發(fā)生病理性骨折時(shí)，病人可出現(xiàn)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、骨腫瘤所致的骨痛；肺癌侵及胸膜可致胸痛；肝壞死等。

2.壓迫：腦腫瘤可引起頭痛。腹膜后腫瘤壓迫腰、腹神經(jīng)叢，可引起腰、腹疼痛，如胰腺癌。

3.阻塞：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。

4.張力：原發(fā)及肝轉(zhuǎn)移腫瘤生長(zhǎng)迅速時(shí)，肝包膜被過(guò)度伸展、繃緊便可出現(xiàn)右上腹劇烈脹痛。

5.腫瘤潰爛，經(jīng)久不愈，發(fā)生感染可引起劇痛。

從上面可以看出腫瘤引起的疼痛多與壓力增高有關(guān)，臨床中我們通過(guò)藥物或者其他治療手段降低壓力后疼痛馬上就能緩解。其實(shí)很多病的病因并不需要想得太復(fù)雜，把它最關(guān)鍵、最直接的點(diǎn)想清楚了，治療就好辦了。

其次癌癥治療也可引起疼痛，這種疼痛約占11%：如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎等。化療藥物外滲引起靜脈炎與組織壞死疼痛也屬于這一類。

   治療手段也較多，首先采取的是藥物治療，癌性疼痛的藥物治療原則：（1）盡量口服給藥，便于長(zhǎng)期用藥，可以減少依賴性和成癮性；（2）有規(guī)律按時(shí)給藥，而不是出現(xiàn)疼痛時(shí)再給藥；（3）按階梯給藥，根據(jù)WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”；（4）用藥應(yīng)該個(gè)體化；（5）注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。特別提醒的是：?jiǎn)岱阮愃幬镆谭?，不能研末或嚼服?/p>

其次是外科治療、化療及放療、微創(chuàng)治療、及骨核素、雙磷酸鹽治療。

中藥治療癌痛作用也有較好作用，可減輕癌痛、預(yù)防癌痛，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有一拼，幾乎沒(méi)有中醫(yī)藥解決不了的癌痛，莫能輕視中醫(yī)藥的作用。下面重點(diǎn)討論中醫(yī)藥治療癌痛的作用。

一.選擇中醫(yī)治療癌痛的原因：

治療癌痛大家會(huì)選用嗎啡類藥物，嗎啡只能使部分癌痛患者暫時(shí)緩解，不能解決根本問(wèn)題，而且還需要不停地加大嗎啡劑量；嗎啡治療內(nèi)臟疼痛有一定療效，治療其它疼痛效果就不理想；部分患者會(huì)出現(xiàn)嗎啡中毒，不能繼續(xù)應(yīng)用嗎啡類藥物；也有的患者怕應(yīng)用嗎啡成癮無(wú)法戒掉不接受嗎啡類藥物；部分患者還恐懼嗎啡引起的大小便不暢而拒絕應(yīng)用嗎啡類藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)因各種原因仍有50%～80%的疼痛沒(méi)有得到有效控制。

患者喜歡中醫(yī)，是因?yàn)橹嗅t(yī)止痛不僅起效快、作用持久，而且毒副作用非常小，無(wú)耐藥性和成癮性。尚且對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法治療的癌痛也有較好效果。那么中醫(yī)有多少方法呢?我主要把它分為兩大類：即抑瘤止痛和對(duì)癥止痛。

二.中醫(yī)治療癌痛策略

（一）抑瘤止痛

疼痛要是因?yàn)槟[瘤引起的，那你首先得把瘤子給抑制住了才能止痛。你看化療后疼痛緩解了，因?yàn)榛熌苁鼓[瘤縮小，疼痛自然緩解。西醫(yī)的抑瘤方法像放療、化療、微創(chuàng)等通過(guò)使腫瘤縮小的方法止痛，這是從根本上解決問(wèn)題。中醫(yī)也能抑瘤止痛。

1.中藥外敷抑瘤止痛：

昨天我們科里有個(gè)大夫?qū)ξ艺f(shuō)，黃老師您的那個(gè)治療胸水的外用方不但使胸水減少了，而且患者的疼痛也明顯緩解了，這是為何？我告訴他是因?yàn)橐至鐾庥梅嚼锛佑昧酥雇吹闹兴?-乳香、沒(méi)藥這兩味藥，外用抑瘤止痛效果都非常好。抑瘤外用方我分兩種：一個(gè)是陰證方，一個(gè)是陽(yáng)證方，可千萬(wàn)別用錯(cuò)了。陰證方如果用在陽(yáng)證上就會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展，這個(gè)我有過(guò)教訓(xùn)。曾有一個(gè)青島的病人，是上頜骨的滑膜肉瘤，用了陰證方后反而長(zhǎng)得更快，是病人自己把陰證方用在陽(yáng)位（頭面部）上了。大家臨床要注意的是部位上的陰陽(yáng)，部位不同用藥也應(yīng)當(dāng)不同。

陰證方藥物組成：肉桂末90g（單包）、麝香1g（單包）、川烏90g、草烏90g、海浮石120g、海藻120g、壁虎90g、山慈姑90g、蜈蚣30g、貓爪草90g、夏枯草120g、青皮90g、乳香90g、沒(méi)藥90g，1劑。

方法：肉桂研細(xì)末，過(guò)篩，留極細(xì)末與麝香混勻備用；其余藥煎2次，去渣，留汁濃縮成稠膏，如蜂蜜狀（藥汁可用微波爐去水分），藥冷卻后加肉桂、麝香，混勻，備用。每次取少許，涂在大塊橡皮膏上，敷在疼痛部位，每日一次，每次4-24小時(shí)?！?b>　

副反應(yīng)處理：皮疹，加苯霜20g；滲液，加馬齒莧粉100g 或者去外衣黃連素10片；皮膚潮紅加熊膽粉3g（最開(kāi)始用水牛角粉，發(fā)現(xiàn)不好使，后改為熊膽粉）。

注意事項(xiàng)與延伸：（1）不能用于陽(yáng)證患者（如鼻咽癌、甲狀腺癌、乳腺癌、皮膚癌等），否則會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。（2）其他功能：抗癌（治療原發(fā)腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、淋巴轉(zhuǎn)移癌）、治療胸水等。（《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：諸病水液，澄測(cè)清冷，皆屬于寒。胸水就是古代所說(shuō)的“懸飲”，你看古人多聰明啊，把它比喻成“懸”在胸腔里面的水，“支飲”就像在腸子里邊被支撐起來(lái)的水，好像古人有內(nèi)視功，做到像現(xiàn)代的CT、X線一樣發(fā)現(xiàn)體內(nèi)一些異常，很神奇）。（3）藥物可用酒精浸泡24小時(shí)，然后制成酊劑，外噴。

2.火針抑瘤止痛：治療淺表腫瘤及破潰腫瘤、帶狀皰疹等，快且強(qiáng)。

曾經(jīng)治療一個(gè)帶狀皰疹患者，皮膚表面的皰疹已經(jīng)消了，但是疼痛沒(méi)有絲毫緩解，于是在她患處周圍火針圍刺，結(jié)果一周就完全恢復(fù)了，后來(lái)也碰到幾例，同樣好使。帶狀皰疹還可以在皰疹上火針針刺，效果同樣的好。

我們門診治療的香港患者王某，卵巢癌術(shù)后，腹壁廣泛轉(zhuǎn)移、直腸陰道轉(zhuǎn)移，腹壁腫物如巴掌大小，超聲顯示為13x15cm大小，小腹劇烈的疼痛，每日口服奧施康定680毫克，仍然止不住疼痛，徹夜失眠，2013年5月23日就診，我給與中藥湯劑口服，學(xué)生易健敏、田葉紅等給予腹壁腫物火針圍刺，第一次火針后痛立減，一周后腫物明顯縮小變軟了，腹部明顯平坦，體表皮尺測(cè)量大小縮小2.5cm，每周治療一次，腫物都會(huì)縮小2cm左右。

應(yīng)用火針幾點(diǎn)說(shuō)明：（1）必須燒成白色；（2）腹部火針宜淺。

（二）    對(duì)癥止痛

中醫(yī)藥也有許多對(duì)癥止痛的方法，效果也相當(dāng)?shù)暮谩?/b>

1.刺血拔罐：這個(gè)方法止痛效果非常好，多數(shù)能即刻生效。但有一點(diǎn)得提醒大家的是刺血拔罐對(duì)胸痛效果不佳。

我和田幀曾治過(guò)疼痛超敏的一位重慶患者，是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，2009年8月19日在北京某三甲中醫(yī)院行胸4、5椎骨成形術(shù)，術(shù)后雙下肢疼痛劇烈，對(duì)疼痛超敏，不能接觸衣物和撫摸，因疼痛不能入睡2月，口服諸藥和針刺后不能緩解，來(lái)診時(shí)患者坐臥皆不適，痛苦貌，滿面愁容，倦怠，雙目布滿血絲，雙眼無(wú)神。我讓學(xué)生田幀在疼痛明顯處刺血拔罐，上午治療一次后面露笑容，下午再次刺血拔罐可在家人攙扶下行走，經(jīng)過(guò)5次治療后疼痛消失。

    胰腺癌的疼痛多數(shù)很劇烈，藥物止痛效果不好，但胰腺癌患者腰部會(huì)有一個(gè)點(diǎn)疼痛劇烈，對(duì)此點(diǎn)刺血拔罐后疼痛會(huì)明顯減輕。我曾治療一例胰腺癌劇烈腹痛的患者，疼了很長(zhǎng)時(shí)間，大概快一年了，家屬在患者腰背部疼痛點(diǎn)揉搓緩解疼痛，搓得皮膚已經(jīng)色素脫失變成白色了，我還見(jiàn)過(guò)有的患者皮膚被搓成紫紅色?；颊邅?lái)診時(shí)腰呈弓形不能伸直，予胰腧、肝腧、脾腧、胃腧等穴位刺血拔罐治療后，20分鐘后疼痛明顯緩解，腰能伸直，患者述說(shuō)近3個(gè)月腰未挺直了，這次治療腰痛好了很多，挺直腰終于又像個(gè)軍人了。

刺血拔罐說(shuō)明：（1）刺血拔罐可治療不全腸梗阻合并腹痛，多一次取效（腰骶椎周圍結(jié)節(jié)）；（2）刺血拔罐可治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹及阻塞疼痛（選取患側(cè)頸肩部及上肢結(jié)節(jié)）；（3）治療骨痛和淋巴癌痛效果滿意；（4）治療腫瘤壓迫神經(jīng)疼痛，如頭痛(選用太陽(yáng)穴、大椎)、胰腺癌腹痛（選取背部壓痛點(diǎn)）。

刺血拔罐要點(diǎn)：選相關(guān)部位結(jié)節(jié)；刺血后刺血部位艾灸。

2.刺血：與刺血拔罐類似，但刺血部位不適宜拔罐。

刺血可治療一些比較怪的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒(méi)有辦法的癌痛，如放療后肛門疼痛，此疼痛很討厭，患者如坐針氈，用一側(cè)臀部坐在椅子上，或騎在椅子背上撅著屁股休息，絕不能壓迫肛門處，這時(shí)你可以在天突穴周圍找壓痛點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)刺血，往往一次見(jiàn)效。如一位張姓女性，患直腸癌手術(shù)，術(shù)后行放療，放療后2月開(kāi)始少量便血，因?yàn)橐郧坝袊?yán)重痔瘡未引起重視，之后每天便血300毫升左右，而且發(fā)現(xiàn)便血內(nèi)有爛肉（壞死脫落的腸黏膜），每日如此，一周后遂入院治療，讓其口服燒干蟾血止。后某晚其夫打電話說(shuō)患者肛門灼痛，排便時(shí)更甚，不能端坐，里急后重時(shí)時(shí)欲上廁所，壓迫肛門時(shí)更難以忍受，請(qǐng)肛腸科會(huì)診認(rèn)為肛瘺，目前身體狀況不能手術(shù)，而且也無(wú)辦法指診檢查。用刺血針針刺天突及周圍痛點(diǎn)，血出疼痛緩解。

刺血說(shuō)明：（1）不適宜拔罐部位可單純刺血，但要注意擠血，刺血部位不一定是穴位，但必須是壓痛點(diǎn)；（2）放射性腸炎、直腸腫物、直腸癌術(shù)后肛門疼痛，可根據(jù)肛周十二點(diǎn)在環(huán)頸部位選疼痛點(diǎn)刺血；（3）放療后引起的咽喉疼痛可在少商刺血。

3.針刺：能接受針刺者皆可應(yīng)用。

針具可選用芒針、毫針。芒針（五寸及五寸以上的毫針）可治療宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（選用中極、水道、歸來(lái)、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（選用陽(yáng)陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。

毫針：肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺。多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差患者。

4.浮針：適用于頭頸部、四肢的疼痛。

起效快而且強(qiáng)?？蛇x用輸液用的碟形針代替浮針，浮針治療腦轉(zhuǎn)移頭痛頭暈效果極佳。記得有一次值班，一位50余歲男性肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，正行放療，每日靜脈滴注甘露醇2次、口服強(qiáng)的松30毫克等預(yù)防性減輕腦水腫治療。一日與兒子生氣，突發(fā)頭痛，患者自述頭痛欲裂，還出現(xiàn)抽搐，雙側(cè)瞳孔不等大等圓等腦疝危急證，趕緊靜脈滴注甘露醇，仍不緩解，雙手緊緊抓著其妻胳膊，都掐紫了，速在頭皮浮針治療，不到1分鐘，患者頭痛迅速緩解，自述頭一下子從緊繃繃?yán)χ嬲归_(kāi)來(lái)，2小時(shí)后瞳孔等大等圓，解除緊急狀態(tài)。

5.中藥蓄鼻：鼻腔未破潰者均可使用。

外用也可中藥蓄鼻，用細(xì)辛研細(xì)末，取少量，蓄鼻，止痛極快但力量弱，可在臨床救急。鼻腔給藥有燒灼感，可將PH值調(diào)在7.4左右即可，不適感消失。介紹一個(gè)典型病例，很多年前值夜班，一位北京電影學(xué)院的學(xué)生，是巨大腹腔纖維瘤引起腹痛腹脹，要求每一小時(shí)打一次嗎啡針，護(hù)士恐其嗎啡中毒，堅(jiān)持4小時(shí)肌肉注射一次，患者不依不饒，在病房嗷嗷叫，痛苦不堪，給予鼻腔給藥后一夜沒(méi)叫，安然入睡。

6.中藥口服：適用于能口服中藥的所有腫瘤患者。

在這里強(qiáng)調(diào)的是中藥口服即可治療疼痛，又可預(yù)防癌癥出現(xiàn)疼痛。一般的癌痛用前面介紹的方法基本能解決，但有一種疼痛效果不佳，這就是胸膜癌痛。后來(lái)發(fā)現(xiàn)用復(fù)原活血湯治療胸膜轉(zhuǎn)移疼痛效果很好。用復(fù)原活血湯治療胸膜轉(zhuǎn)移瘤疼痛是我們最先提出的，在找出這條經(jīng)驗(yàn)之前有個(gè)艱難探索的故事，我的一位好朋友的父親是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)右脅肋疼痛，吸氣后加重，未予重視，之后疼痛日漸加重，疼痛性質(zhì)呈牽掣痛、跳痛、燒灼痛等，伴范圍擴(kuò)大，播及右上胸部，應(yīng)用大量嗎啡和治療神經(jīng)痛的藥物，往往頭2天有效，繼而無(wú)效，嗎啡類藥物不停加量，刺血拔罐、浮針、中藥外敷也無(wú)效?；颊咛弁闯薁砍竿?、刺痛、燒灼痛，左脅下程度最強(qiáng)，于改變體位、咳嗽時(shí)加重，每天用手護(hù)在右胸，身體已明顯傾斜右側(cè)，基本臥床，被迫右側(cè)臥位，煩躁，甚少進(jìn)食，絕望少言，大便3-4日一行。我上網(wǎng)搜查無(wú)相關(guān)材料，但一例復(fù)元活血湯治療車禍肋骨骨折胸痛案引起了我的重視，肋骨骨折疼痛是血瘀留于脅下，該患者用右手護(hù)于脅下是怕別人觸及加重疼痛，是血瘀必定無(wú)疑，馬上開(kāi)了1劑復(fù)元活血湯，藥物組成柴胡15g、酒大黃15g、花粉10g、桃仁10g、紅花6g、生甘草6g、當(dāng)歸10g、炮山甲6g、旋復(fù)花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g?；颊叻粍┖螅瑑H僅一劑持續(xù)性疼痛明顯減輕，患者已有笑意，坐在床邊吃飯了，自述疼痛已減70%，NRS降至4分，暴發(fā)痛減至2次/天，日間活動(dòng)增多，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，考慮乳香、酒大黃氣味厚重，服后易致惡心，上方再加竹茹15g清胃止嘔，全瓜蔞30g通便?；颊咴俜齽┖螅掷m(xù)性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日約有2小時(shí)達(dá)1分，暴發(fā)痛1-2次/天，NRS7-8分，口服鹽酸嗎啡片5-10mg控制，緩解較滿意，精神狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與他人交談。

中藥止痛說(shuō)明：（1）頑固性胸脅疼痛（腫瘤侵犯胸膜或胸膜翻轉(zhuǎn)術(shù)）可選用復(fù)元活血湯加減；（2）大劑量川芎對(duì)頭痛效果好；鼠婦對(duì)腹腔腫瘤引起的疼痛效果好；（3）活血藥止痛要根據(jù)部位選藥，效果才會(huì)好。常用藥物：乳香、沒(méi)藥、紅藤、川烏、草烏、獨(dú)活、鼠婦、五靈脂等。

7.中藥外敷：常用于靜脈炎、手足皸裂、化療藥物外滲等。

這里要給大家推薦的是李佩文老師的潰瘍油對(duì)于化療藥物外滲引起的靜脈炎特別好使。藥物組成：紫草60g、當(dāng)歸60g、紅花60g、生黃芪60g、生大黃60g、白及60g，用清香油煎煮半小時(shí)，留油備用。涂在靜脈炎處，每日可多次。該藥物也可用在化療藥外漏引起局部紅腫疼痛者。

此外靶向藥物易瑞沙、特羅凱等容易引起手足皸裂、疼痛，不能接觸酸堿性液體?？捎孟路酵庀矗鹤喜?5g、生地30g、玄參20g、白及10g、百合20g、桑葉10g，每日一劑，水煎外洗，一般10天后癥狀消失。

三.嗎啡類藥物副反應(yīng)處理

1.惡心：第二掌骨中間按壓，此為張穎清教授生物全息療法，效果不錯(cuò)。同時(shí)飲食宜清淡。

2.便秘：可用前賢仲景密導(dǎo)煎治療便秘，蜜導(dǎo)煎我把它稱為中醫(yī)開(kāi)塞露，可比開(kāi)塞露好使多了。也可配合針刺。同時(shí)多食蔬菜水果、順時(shí)針揉腹等等。

3.小便困難：治療小便不暢可用熱毛巾外敷膀胱處；芒硝蔥白搗爛外敷肚臍；針刺陰陵泉、三陰交，針感傳到會(huì)陰部位或針刺中極、橫骨等穴，也有一定療效。

4.嗎啡中毒：必須明識(shí)嗎啡中毒癥狀，最初有欣快感和興奮表現(xiàn)。繼之心慌、頭暈、出汗、口渴、惡心、嘔吐、面色蒼白、譫妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔縮小如針尖大，對(duì)光反射消失，脈搏細(xì)弱，血壓下降，最后死亡于呼吸循環(huán)衰竭。處理：吸氧；馬上用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解。

最后給大家一點(diǎn)建議：

1.需要強(qiáng)調(diào)的是幾種止痛方法不是孤立的，臨床要注意多途徑治療可提高療效；

2.強(qiáng)調(diào)的是疼痛一開(kāi)始就應(yīng)及時(shí)治療癌痛，以防止癌痛加劇或再發(fā)作。