導(dǎo)讀
對面左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸等手術(shù)操作時，術(shù)前掌握好血管系統(tǒng)的解剖學知識，是一位優(yōu)秀外科大夫必須掌握的基本功。
圖1 大腸動脈血供的圖解
當血管支到達結(jié)腸表面時，它們分成短的和長的分支，前者提供結(jié)腸內(nèi)側(cè)或結(jié)腸系膜緣的血液供應(yīng)，而后者則給結(jié)腸外側(cè)和對系膜緣供血，長支同時發(fā)出小的分支到腸脂垂。
橫結(jié)腸的血供來自腸系膜上動脈的結(jié)腸中動脈。有研究發(fā)現(xiàn)大約1/3的人結(jié)腸脾曲由結(jié)腸中動脈供血；剩下的人脾曲和橫結(jié)腸左側(cè)部分的血供由左結(jié)腸動脈提供，它是腸系膜下動脈的一個分支。
腸系膜下動脈起自腹主動脈第3腰椎下方對面，在發(fā)出其第一分支前動脈的長度為1.5~9.0cm不等。
腸系膜下動脈的分支有左結(jié)腸動脈，后者又分出升支和降支至降結(jié)腸，1~9支乙狀結(jié)腸動脈至乙狀結(jié)腸以及直腸上（痔）動脈至直腸（圖1，圖2C）。大約40%的人存在副結(jié)腸中動脈。
圖2 右結(jié)腸動脈的變異
A.常見形式；B.在“X”處邊緣動脈不完全；C.至左半結(jié)腸的動脈可能會有比圖示更少的乙狀結(jié)物動脈
直腸和肛管的動脈包括單支直腸上動脈、成對的直腸中動脈和直腸下動脈及骶正中動脈。一個單支動脈和兩對動脈為直腸和肛管供血（圖3）。直腸上（痔）動脈源自腸系膜下動脈，下降至直腸上端的后壁。在為直腸后壁供血的同時，它分叉并發(fā)出左、右支至直腸中段的側(cè)壁，向下至齒狀線。
一項研究發(fā)現(xiàn)直腸中動脈的主干位于直腸頸部下方，當將直腸與精囊、前列腺或陰道分離時有可能被損傷。根據(jù)經(jīng)驗，女性的直腸中動脈常常缺如，它可能被子宮動脈取代。而在男性，直腸中動脈主要為直腸肌層和前列腺供血。
直腸下（痔）動脈源自陰部內(nèi)動脈，向腹側(cè)、內(nèi)側(cè)走行，為齒狀線遠端的肛管供血。
圖3 直腸和肛管的動脈血供圖解
不可見骶正中動脈發(fā)出至直腸后壁的小分支
結(jié)腸靜脈與動脈伴行。右側(cè)，靜脈參與組成腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈引流結(jié)腸降段和乙狀結(jié)腸的血流，向上組成腸系膜下靜脈。
圖4 直腸和肛門的靜脈回流圖解
腸系膜上靜脈回流入門脈系統(tǒng)，直腸中、下靜脈回流入體循環(huán)系統(tǒng)。這兩組靜脈間形成的靜脈叢形成一個門腔交通支
大腸淋巴結(jié)分為四組：結(jié)腸上組，位于腸壁的漿膜下；結(jié)腸旁組，位于邊緣動脈上；中間組，沿大動脈分布（腸系膜上下動脈）；主要一組，位于腸系膜上下動脈的根部（圖5）；最后一組包括腸系膜根部淋巴結(jié)和腰左淋巴結(jié)。
圖5 結(jié)腸淋巴管
結(jié)腸淋巴管與動脈伴行，引流到系膜根部的主要淋巴結(jié)，途徑網(wǎng)膜、結(jié)腸旁和結(jié)物系膜淋巴結(jié)
圖6 結(jié)腸切除范圍
切除的結(jié)腸應(yīng)包括一支主要動脈供應(yīng)的整個區(qū)域及病變本身。大部分的淋巴引流系統(tǒng)也應(yīng)包括在內(nèi)。結(jié)腸不同部位病變的切除范圍（陰影所示）如圖A-F所示，箭頭示病變部位
直腸和肛管的淋巴管引流組成了兩個壁外淋巴叢。一個位于齒狀線上，一個位于齒狀線下。上叢引流的淋巴經(jīng)直腸后淋巴結(jié)進入一串沿直腸上動脈至盆腔的淋巴結(jié)（圖7）。一些與直腸中下動脈伴行最后進入下腹部淋巴結(jié)。在齒狀線以下，淋巴叢引流至腹股溝淋巴結(jié)。
圖7 乙狀結(jié)腸、直腸和肛門的淋巴回流
壁外淋巴管的“分水嶺”位于齒狀線。壁內(nèi)淋巴的分水嶺較高，位于直腸中瓣水平（圖8）。這兩個標志可以“2、4、8”的形式牢記在心。
2cm =肛緣距齒狀線。
4cm =外科肛管（齒狀線上下）。
8cm =肛緣距直腸中瓣。
圖8 肛門直腸淋巴回流圖解
壁外回流的分水嶺位于齒狀線(圖7)，壁內(nèi)回流的分水嶺位于直腸中瓣水平，距肛緣上約8cm。RA.直腸下動脈；MRA.直腸中動脈；SRA.直腸上動脈；LRV.直腸下瓣；MRV.直腸中瓣；SRV.直腸上瓣
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