直腸的上限位于第三骶椎，下限由肛門(mén)邊緣表示。 它的長(zhǎng)度距肛門(mén)邊緣15厘米（Negoi等，2010）。 外科肛管距肛門(mén)邊緣長(zhǎng)4厘米，而解剖肛管長(zhǎng)2厘米。
圖 183. 通過(guò)直腸冠狀切面的示意圖：1 - 外科肛管，2 - 解剖肛管，3 - 肛門(mén)內(nèi)括約肌，4 - 外痔叢，5 - 肛門(mén)邊緣，6 - 外肛門(mén)括約肌，7 - 內(nèi)痔叢，8 - 恥骨直腸肌，9 - 肛提肌，10 - Houston上級(jí)瓣膜（圖片由IN）。
從手術(shù)的角度來(lái)看，直腸分為三個(gè)部分：
上直腸：距肛門(mén)邊緣11-15厘米，在其前側(cè)和外側(cè)被腹膜覆蓋。
中間直腸距離肛門(mén)邊緣7-11厘米，僅在其前表面覆蓋內(nèi)臟腹膜。
下直腸：距肛門(mén)邊緣0-7厘米。
從肛門(mén)邊緣測(cè)量直腸腫瘤應(yīng)使用剛性直腸乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)行，而不是使用靈活的儀器進(jìn)行，這會(huì)引入重要程度的變異性。根據(jù)直腸腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，國(guó)家癌癥研究所確定直腸的長(zhǎng)度為肛門(mén)邊緣上方12厘米（Nelson等，2001）。
彎曲
在矢狀平面中，直腸呈現(xiàn)兩個(gè)彎曲。 上部的前部具有凹部，對(duì)應(yīng)于骶骨方向。 較低的一個(gè)由肛提肌確定，并且向后凹（會(huì)陰彎曲）。
圖 184. 鋇灌腸暴露直腸（1）左（2）和右（3）Houston瓣，蠕蟲(chóng)闌尾（4）（圖像來(lái)自放射學(xué)和意象學(xué)系收集，布加勒斯特緊急醫(yī)院）。
在冠狀面上，直腸有三個(gè)彎曲，其內(nèi)部確定了Houston瓣膜。
這些瓣膜在直腸外科手術(shù)周?chē)僮骱笙?，直腸伸長(zhǎng)平均5厘米。據(jù)此，在直腸周?chē)僮骱?1 cm處，在直腸肛門(mén)肌下直至肛提肌，發(fā)現(xiàn)位于肛門(mén)邊緣6 cm處的腫瘤。
內(nèi)部配置
肛管
解剖學(xué)肛管在下方被肛門(mén)邊緣限制，并且優(yōu)先于齒狀線，長(zhǎng)度為2cm。外科肛管由肛門(mén)直腸線限制，并且長(zhǎng)4厘米。解剖學(xué)肛管具有外胚層胚胎起源，類(lèi)似于皮膚。在齒狀線上方的直腸具有內(nèi)胚層胚胎起源，類(lèi)似于消化道的其余部分。據(jù)此，齒狀線是其血管供應(yīng)，淋巴引流及其神經(jīng)支配的重要邊界。直腸在與肛管的交界處變窄，確定Morgagni肛門(mén)柱。這些柱的底部由肛門(mén)瓣連接。每個(gè)肛門(mén)上方都有一個(gè)小口袋，稱(chēng)為肛門(mén)隱窩。在這些隱窩內(nèi)是肛門(mén)腺的開(kāi)口。
解剖學(xué)關(guān)系
直腸
上直腸在其前表面和側(cè)表面上被腹膜覆蓋。中間直腸僅在其前表面被內(nèi)臟腹膜覆蓋，而下直腸完全是腹膜外的。
在腹膜反折之上
前面：回腸環(huán)和乙狀結(jié)腸，膀胱底（男性），子宮后表面，輸卵管，
卵巢和陰道后壁（女性）。
橫向：腹膜反射在側(cè)骨盆側(cè)壁上，產(chǎn)生直腸窩。
腹膜反折下方
在男性之前：Denonvilliers筋膜，前列腺，精囊，輸卵管，輸尿管和膀胱底。在女性：直腸陰道隔和陰道后壁。
橫向：下腹下神經(jīng)叢。
后部：骶前筋膜，中骶和側(cè)骶血管，骶交感神經(jīng)鏈和骶脊神經(jīng)。
腹膜下直腸被稱(chēng)為直腸系膜的脂肪組織包圍，在過(guò)去的25年中由B.Heald廣泛推廣。 直腸系膜包裹在直腸系膜筋膜或直腸筋膜中。 直腸系膜內(nèi)部位于上直腸動(dòng)脈和靜脈的末端分支，以及區(qū)域淋巴結(jié)（Negoi等，2010）。
圖 185. 磁共振成像揭示直腸（1），直腸系膜包括上直腸血管分支（2）和肛提?。?）（圖片由布加勒斯特急診醫(yī)院放射學(xué)和想象科提供）。
圖 186. 在直腸開(kāi)放式低位前切除術(shù)中術(shù)中觀察“中空平面”前方的手術(shù)切除：1 - 陰道后壁，2 - 前直腸系膜，此時(shí)明顯變薄，3 - 切開(kāi)腹膜子宮直腸窩的水平（圖片由IN提供）。
圖 187. 在腹腔鏡下直腸前切除術(shù)期間，術(shù)中觀察手術(shù)切除進(jìn)入“直腸筋膜”（1）后面和骶前筋膜（3）的“中空平面”（圖片由SP）。
圖 188. 在開(kāi)放的直腸前切除術(shù)期間，術(shù)中觀察手術(shù)切除進(jìn)入直腸筋膜（1）和骶前筋膜（2）前后的“中空平面”。 3 - 兩個(gè)下腹部神經(jīng)（圖片由IN）。
肛管
前方：
男性：前列腺，膜狀尿道，會(huì)陰的深橫肌，陰莖球，以及會(huì)陰的腱中心。
女性：陰道的下段和會(huì)陰的腱中心。
后部：肛尾韌帶。
橫向：坐骨肛門(mén)窩。
坐骨窩是錐形空間，具有以下邊界：（a）橫向 - 內(nèi)部閉孔肌; （b）內(nèi)側(cè) - 肛門(mén)外括約肌; （c）上位和內(nèi)側(cè) - 肛提肌; （d）下面 - 會(huì)陰部皮膚。
在坐骨神經(jīng)窩的側(cè)壁上，在內(nèi)部閉孔肌的筋膜中，位于Alcock陰部管道。該管包括陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)（Negoi等，2010）。
圖 189. 通過(guò)直腸冠狀切面的示意圖：1 - 肛提肌，2 - 肛門(mén)外括約肌，3 - 肛周間隙，4 - 肛尾韌帶，5 - 深靜脈后空間，6 - 直腸后空間上提肌，7 - 直腸骶骨筋膜，8 - 直腸系膜，9 - 骶前筋膜，10 - 直腸系膜筋膜[圖片由Wexner等人的IN重新繪制。 （Wexner和Jorge，2005年）。
血管供應(yīng)
動(dòng)脈
直腸的動(dòng)脈血供通過(guò)上，中，下直腸動(dòng)脈完成。 上直腸動(dòng)脈延續(xù)腸系膜下動(dòng)脈的軌跡。 它通過(guò)乙狀結(jié)腸系膜下行，穿過(guò)髂總管并進(jìn)入直腸系膜。 在第三骶椎的水平，在直腸系膜內(nèi)，上直腸動(dòng)脈分支成左右分支。
圖 190. 腸系膜下動(dòng)脈的血管造影（1）顯示上直腸動(dòng)脈（2）及其右（3）和左分支（4）（圖片由布加勒斯特急診醫(yī)院血管造影部）。
圖 191. 術(shù)中觀察腸系膜下動(dòng)脈（1）從主動(dòng)脈出現(xiàn)（2），在腹腔鏡下直腸切除術(shù)期間夾住左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈（3）出現(xiàn)（圖片由IN）。
在那里，它們分成較小的分支，穿過(guò)直腸的固有肌層，到達(dá)粘膜下層網(wǎng)絡(luò)。在直腸粘膜下層，上直腸動(dòng)脈的末端分支與下直腸動(dòng)脈吻合。中直腸動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)，通常通過(guò)與下膀胱或子宮動(dòng)脈共同的軀干。比爾希爾德觀察到，如果直腸夾層是在正確的平面上完成的，那么外科醫(yī)生只能在橫向上找到一條小動(dòng)脈，這只需要與電烙術(shù)一點(diǎn)點(diǎn)接觸。發(fā)現(xiàn)中間直腸動(dòng)脈兩側(cè)的頻率為12％，單側(cè)的頻率為22％（Ayoub，1978; Heald和Moran，1998）。
在Alcock管中，下直腸動(dòng)脈是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的一個(gè)分支。從它的起源，它在坐骨肛門(mén)窩中有一個(gè)橫向路線。穿過(guò)肛門(mén)外括約肌，終止于直腸粘膜下網(wǎng)。
圖 192. 右髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影（1）顯示陰莖下動(dòng)脈（2）與下直腸動(dòng)脈（3）（圖片由布加勒斯特急診醫(yī)院血管造影部）。
靜脈
直腸的靜脈引流與其動(dòng)脈供應(yīng)重疊，具有上，中，下直腸靜脈。上直腸靜脈排入腸系膜下靜脈，中間直腸靜脈排入髂內(nèi)靜脈，從此進(jìn)入髂總靜脈和下腔靜脈。下直腸靜脈排入陰部?jī)?nèi)靜脈，進(jìn)入內(nèi)髂和髂內(nèi)，并從此進(jìn)入下腔靜脈。
所有這些靜脈都會(huì)排出直腸，直腸有兩個(gè)靜脈叢：
·內(nèi)直腸叢（位于粘膜下層）。
·外直腸叢，直腸周?chē)蚣∪庵車(chē)ㄎ挥诠逃屑油猓?br>位于粘膜下層的內(nèi)直腸叢被內(nèi)痔神經(jīng)叢（位于上方）和外痔神經(jīng)叢（位于下方）的齒狀線分開(kāi)。
“陰莖海綿體”
在外科手術(shù)肛管的粘膜下層位于動(dòng)靜脈吻合術(shù)中，最好描述為“陰莖海綿體直腸”。上直腸動(dòng)脈末端分支終止于陰莖海綿體直腸，而引流則通過(guò)上，中，下直腸靜脈。這種肛門(mén)直腸血管叢的形態(tài)似乎與陰莖海綿體相似。該水平的靜脈毛細(xì)血管具有類(lèi)似的腎小球解剖結(jié)構(gòu)，括約肌可調(diào)節(jié)血液充盈和排出。血液流入和流出之間平衡的損害是痔瘡發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵因素。
淋巴管
直腸在粘膜下層具有非常豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)。淋巴毛細(xì)血管穿透直腸的固有肌層，從那里排出進(jìn)一步進(jìn)入位于直腸系膜的直腸和直腸淋巴結(jié)。 Canessa等。通過(guò)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)解剖直腸系膜中平均8.4個(gè)淋巴結(jié)。使用化學(xué)方法，其他研究人員在直腸系膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)了73.7個(gè)淋巴結(jié)（Canessa等，2001）。 71.4％的淋巴結(jié)位于上直腸動(dòng)脈分支周?chē)拷鼓し凑郏?8.6％位于腹膜反折的遠(yuǎn)端（Canessa等，2001）。間接淋巴結(jié)被稱(chēng)為Gerota淋巴結(jié)（Wexner和Jorge，2005）。
齒狀線代表兩個(gè)淋巴區(qū)域之間的分水嶺：
在齒狀線上方，淋巴引流朝向腸系膜下淋巴結(jié)。
在齒狀線下方，淋巴引流朝向淺表腹股溝淋巴結(jié)。
直腸上段和中段的淋巴液排入上直腸淋巴結(jié)并從此處進(jìn)入腸系膜下淋巴結(jié)。下直腸排入上直腸和腸系膜下淋巴結(jié)，也可通過(guò)中間直腸淋巴管進(jìn)入髂內(nèi)淋巴結(jié)。根據(jù)Stelzner的說(shuō)法，直腸的淋巴引流朝向腸系膜下淋巴結(jié)，淋巴管呈現(xiàn)單向瓣膜，可防止淋巴回流（Stelzner，2007）。位于中段直腸血管周?chē)牧馨凸芟∩?，直腸癌罕見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)入髂內(nèi)淋巴結(jié)?？紤]到直腸癌的淋巴擴(kuò)散是位于肛提肌上方和下方的淋巴結(jié)，Miles建議將腹會(huì)陰切除作為直腸癌的根治方法。 Bill Heald不同意這個(gè)概念，他認(rèn)為直腸的淋巴引流僅在肛提肌以上，并且大多數(shù)直腸癌可以通過(guò)括約肌保存程序來(lái)控制（Heald和Moran，1998）。
神經(jīng)支配
齒狀線上方直腸的神經(jīng)支配是自發(fā)的，來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈旁叢。解剖學(xué)肛管通過(guò)下直腸神經(jīng)接收其體細(xì)胞神經(jīng)支配，下直腸神經(jīng)是陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的一個(gè)分支。傳統(tǒng)的直腸癌方法是性功能障礙和泌尿功能障礙。根據(jù)比爾希爾德1979年關(guān)于全直腸系膜切除術(shù)的概念，恩克爾于1991年提出了全自體直腸切除術(shù)和自主神經(jīng)保留術(shù)（Havenga和Enker，2002）。上腹下神經(jīng)叢由位于主動(dòng)脈分叉和骶骨前部以及髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)代表。該神經(jīng)叢僅包括交感神經(jīng)纖維，其來(lái)自前主動(dòng)脈叢（位于上方）和腰神經(jīng)。上腹下神經(jīng)叢繼續(xù)向下與下腹神經(jīng)。
腹下神經(jīng)，僅包括交感神經(jīng)纖維，位于牙齦外側(cè)1厘米處，然后具有下行軌跡，輸尿管內(nèi)側(cè)1-2厘米（Nivatvongs和Gordon，2007）。在骨盆側(cè)壁的水平，下腹神經(jīng)終止于下腹下神經(jīng)叢。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意，下腹神經(jīng)位于直腸系膜筋膜外，并位于頂骨盆腔筋膜內(nèi)側(cè)。它們粘附在直腸系膜筋膜上，在手術(shù)切除時(shí)應(yīng)小心側(cè)切，防止其受傷（Heald，2007）。
圖 193. 解剖腸系膜下動(dòng)脈起源的尸體模型（1），主動(dòng)脈前神經(jīng)叢（2），腸系膜下靜脈（3），左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈（4）和上直腸動(dòng)脈（5）（圖片IN）。
圖 194. 解剖上腹下神經(jīng)叢（1）和兩個(gè)下腹神經(jīng)（3）的尸體模型。 2 - 直腸上動(dòng)脈，4 - 直腸系膜筋膜，5 - 子宮直腸窩腹膜（圖片由IN）。
下腹下神經(jīng)叢是在直腸系膜筋膜和頂葉壁內(nèi)筋膜之間具有半矢狀取向的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（Takahashi等，2000）。 它的長(zhǎng)度為4-5厘米，由供應(yīng)直腸，膀胱和內(nèi)生殖器的動(dòng)脈和靜脈穿過(guò)。
Walsh神經(jīng)血管束繼續(xù)下腹下神經(jīng)叢，位于5點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘位置的前列腺水平。 下腹下神經(jīng)叢接收來(lái)自下腹神經(jīng)的交感神經(jīng)纖維和來(lái)自豎立神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維。 豎脊神經(jīng)或骨盆內(nèi)臟神經(jīng)起源于第二，第三和第四骶脊髓。
圖 195. 解剖左側(cè)腹下神經(jīng)的尸體模型，其軌跡位于直腸系膜筋膜外（2），但位于骶前筋膜（后頂骨盆筋膜）之前。 3 - 子宮直腸窩的腹膜，4 - 直腸動(dòng)脈進(jìn)入直腸系膜，5 - 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，6 - 左結(jié)腸動(dòng)脈，7 - 右輸尿管（圖片由IN提供）。
直腸系膜
雖然在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中使用了100多年，但英國(guó)貝辛斯托克醫(yī)院的Bill Heald廣泛推廣了術(shù)語(yǔ)“直腸系膜”。
圖 196. 直腸系膜的示意圖：1 - 直腸系膜筋膜，2 - 直腸肌層固定，3 - Walsh神經(jīng)肌肉束，4 - 精囊，5 - 輸精管，6 - Denonvillier筋膜（圖片由IN）。
圖 197. 橫切通過(guò)直腸和直腸系膜。 1 - 直腸系膜，2 - 來(lái)自直腸系膜內(nèi)上直腸動(dòng)脈的動(dòng)脈分支，3 - 直腸系膜筋膜，直腸 4 - 固有肌層（圖片由VE）。
圖 198. 磁共振成像揭示直腸系膜（1），由直腸系膜筋膜包圍（2）。 3 - 肛提肌，4 - 外肛門(mén)括約肌，5 - 前列腺（圖片由布加勒斯特急診醫(yī)院放射科和Imagistics部門(mén)）。
圖 199. 通過(guò)直腸的冠狀切面的示意圖：1 - 在骶前筋膜后面的手術(shù)切除期間大量出血的基底叢，2 - 直腸系膜，3 - 位于骶前筋膜和直腸系膜筋膜之間的直腸骶筋膜（在手術(shù)切開(kāi)到直腸系膜平面期間） 應(yīng)該分開(kāi)，鈍性解剖撕裂直腸系膜筋膜而不是這種解剖學(xué)抗性結(jié)構(gòu)），4 - 外肛門(mén)括約肌，5 - 前列腺，6 - 膀胱（圖片由IN）。
雖然根據(jù)經(jīng)典定義不是腸系膜，但直腸系膜代表內(nèi)臟包，其包括腸系膜下動(dòng)脈的末端分支，腸系膜下靜脈的支脈和淋巴管，所有這些結(jié)構(gòu)被內(nèi)臟脂肪包圍并被覆蓋可明確識(shí)別的直腸系膜筋膜（Chapuis等，2002）。
圖 200. 中直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中直腸前切除術(shù)中切除標(biāo)本的術(shù)中觀察。 可以觀察到直腸系膜周?chē)墓鉂山钅そY(jié)構(gòu)的完整性，稱(chēng)為直腸系膜筋膜（來(lái)自IN的個(gè)人收集的圖像）。
圖 201. 顯示由直腸系膜筋膜包圍的直腸系膜的磁共振成像（1）：包括在直腸系膜，3 - 內(nèi)部閉孔肌中的上直腸血管的2個(gè)分支（圖片由布加勒斯特急診醫(yī)院放射學(xué)和意象學(xué)系）。
在MRI上，直腸系膜表現(xiàn)為脂肪包膜，對(duì)于血管具有低信號(hào)，對(duì)于淋巴結(jié)具有高信號(hào)。直腸癌術(shù)前分期，用細(xì)切片完成MRI應(yīng)確定腫瘤與直腸系膜筋膜之間的距離。每當(dāng)這個(gè)筋膜受到威脅時(shí)，腫瘤就應(yīng)該通過(guò)新輔助放化療來(lái)減少并縮小尺寸。
根據(jù)Heald的說(shuō)法，高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本應(yīng)具有以下特征（Heald，2007）：
在其前表面：切開(kāi)的腹膜（上部），光亮和光滑的Denonvillier或直腸陰道筋膜（中間部分）。
外側(cè)和后側(cè)：完整的直腸系膜筋膜，在尾部有一個(gè)前后溝，由下腹下神經(jīng)叢決定。
圖 202. 磁共振成像，冠狀切面，顯示直腸系膜內(nèi)的血管（1），直腸系膜筋膜（2），髂內(nèi)血管（3）及其新生血管（4），內(nèi)腹下神經(jīng)叢（5）和肛提?。?） （圖片由布加勒斯特急救醫(yī)院放射學(xué)和意象學(xué)系）。
低位直腸癌的腹腔鏡下腹部切除術(shù)
最近的證據(jù)證明，低位直腸癌的常規(guī)腹會(huì)陰切除術(shù)（CAPR）與直腸切除邊緣（CRM）和術(shù)中腫瘤穿孔的增加率相比，直接切除位于直腸高位的階段匹配腫瘤（Law and Chu， 2004; Nagtegaal等，2005; den Dulk等，2009）。這似乎是CAPR后“腰部”標(biāo)本的結(jié)果，其中腹部和會(huì)陰部解剖相遇（Holm等，2007）。為了提高切除標(biāo)本的質(zhì)量和長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)結(jié)果，歐洲外科醫(yī)生提出了更廣泛的額外收縮器解剖，稱(chēng)為腹膜外腹膜切除術(shù)（ELAPE）（Holm等，2007; West等，2010b） ）。事實(shí)上，ELAPE是對(duì)Miles原始技術(shù)的回歸，它建議將提升器分開(kāi)“盡可能遠(yuǎn)離白線的起源，以便包括橫向擴(kuò)散區(qū)域”（Miles）。對(duì)于圓柱形標(biāo)本，在ELAPE期間，在腹部期間，直腸系膜不會(huì)從提肌器上解剖出來(lái)，在會(huì)陰期整體切除提?。≧amsay等，2013）。雖然CAPR是在截石位進(jìn)行的，但是ELAPE是在俯臥的折刀位置進(jìn)行的，這允許更多的解剖會(huì)陰部手術(shù)解剖（Liu et al。，2015）。
圖 203. 接受腹膜外腹膜切除術(shù)（ELAPE）與常規(guī)腹會(huì)陰切除術(shù)（CAPR）患者周?chē)谐吘壥芾垩芯康腗eta分析（Negoi等，2015b）。
有四個(gè)最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析（Yu等，2014; Huang等，2014b; De Nardi等，2015; Zhou等，2015），將傳統(tǒng)與腹膜外腹膜切除術(shù)相比較具有矛盾性。結(jié)果，三個(gè)聲稱(chēng)具有優(yōu)勢(shì)（Yu等人，2014; Huang等人，2014b; De Nardi等人，2015）和ELAPE關(guān)于CRM積極性和術(shù)中穿孔率的等效性（Zhou等人，2015）。另一方面，在過(guò)去三年中，已發(fā)表了四項(xiàng)高質(zhì)量研究，質(zhì)疑ELAPE作為標(biāo)準(zhǔn)程序的益處（Krishna等，2013; Ortiz等，2014; Prytz等，2015） ; Klein等，2015）。
本書(shū)作者進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析包括總共一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和10項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究，其中涉及ELAPE組的1736名患者和CAPR組的1320名患者（Negoi等，2015b） ）。 ELAPE與術(shù)中穿孔率顯著降低有關(guān)。圓周邊緣受累，R0切除和局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異。
參考：Surgical Anatomy of the Abdomen
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