【組成】太子參30g,麥冬10g,五味子6g,浙貝母10g,玄參15g,生牡蠣30g,白芍15g,甘草5g
【功用】益氣養(yǎng)陰,化痰散結(jié)。
【適應(yīng)證】彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)癥見形體消瘦、乏力、多食易饑、畏熱多汗、手顫、頸部腫塊、精神緊張、驚惕、健忘、失眠、煩躁易怒、多語多動(dòng),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥。
【鄧氏臨證心得】甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱“甲亢”)是因?yàn)榧谞钕偌に胤置谶^多所致的一種常見內(nèi)分泌病。臨床以甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動(dòng)過速、情緒易于激動(dòng)、怕熱多汗、手抖、突眼等癥狀為主。以女性多見,其發(fā)病率甚高,近年有增長趨勢(shì),其確切病因不明。本病與中醫(yī)癭病中的“憂癭”“氣癭”非常類似。隋代《諸病源候論》
指出:“癭者,憂癭氣結(jié)所生,亦日飲沙水,沙隨氣入于脈搏頸下而成之?！标U明了癭的發(fā)生與情志內(nèi)傷和水土因素相關(guān)。
唐代孫思邈在《備急千金要方》中介紹了治癭氣的方藥和灸法。至宋代,《圣濟(jì)總錄》指出:癭癥“緣憂癭有甚于男子也”。
首先觀察到本病的發(fā)病具有女多于男的特點(diǎn)。清代《雜病源流犀燭》認(rèn)為癭之發(fā)生乃氣血凝滯而成。對(duì)中醫(yī)證治有一定指導(dǎo)意義。
本方系生脈散合消瘰丸加減化裁而成。方中用生脈散益氣養(yǎng)陰以治其本;配合程氏消瘰丸(玄參、浙貝母、生牡蠣)以祛痰清熱,軟堅(jiān)散結(jié);配伍金果欖祛痰散結(jié)之力倍增。白芍、甘草滋陰和中。全方合奏益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)之功。煎服法水煎,每劑藥煎2次,日2服。禁忌:辛辣、濃茶、咖啡,戒煙酒。加減方:肝氣郁結(jié)者宜疏肝解郁,加柴胡、枳殼、白芍等;心悸、心煩、失眠夢(mèng)多者宜養(yǎng)心安神,加酸棗仁、首烏藤、柏子仁、遠(yuǎn)志等;煩躁易怒、驚惕健忘者配合麥芽、大棗、甘草等;汗多者加浮小麥、糯稻根等;手顫者重用白芍、甘草或配合養(yǎng)血息風(fēng),用雞血藤、何首烏、鉤藤等;突眼者加木賊、白蒺藜、菊花、枸杞子等;胃陰虛者加石斛、淮山藥、玉竹等;虛較甚者加黃芪、白術(shù)、茯苓、五加皮等;腎虛者合用二至丸(墨旱蓮,女貞子)或加菟絲子、楮實(shí)子、山茱萸、補(bǔ)骨脂等。
對(duì)于并發(fā)癥的處理:甲亢合并肝炎合用慢性肝病六味飲;甲亢合并貧血者在原方基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)血之品如何首烏、黃精、熟地黃、阿膠等;合并重癥肌無力者則在重用補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上配伍玄參、浙貝母、生牡蠣、金果欖等祛痰散結(jié)之品;合并糖尿病者宜在原方基礎(chǔ)上合用六味地黃丸并重用淮山藥、仙鶴草、玉米須等;合并閉經(jīng)者在原方基礎(chǔ)上選加王不留行、蠶砂、牛膝、益母草等通經(jīng)藥。慢性甲亢性肌病見肌肉萎縮者重用黃芪、黨參、白術(shù)、五加皮、雞血藤、白鮮皮等;甲亢性肢體麻痹者合用桂枝黃芪五物湯或加威靈仙、豨薟草、木瓜、老桑枝、桑寄生等;甲亢性心臟病者可辨證選用養(yǎng)心方(人參、麥冬、三七、茯苓、法半夏)和暖心方(人參、附子、薏苡仁、橘紅)曾治梁某,男,28歲。2000年9月2日初診。主訴:心慌,氣促,多汗,雙下肢無力1個(gè)月。病史:患者近2年來時(shí)有咽喉部腫脹感,心慌,失眠,氣促,怕熱,多汗,口渴,疲倦,頭暈,體重下降,伴肌肉酸痛,雙下肢無力,活動(dòng)后諸癥加重,休息后減輕,并呈周期性發(fā)作,因工作繁忙,未予重視。至今年8月份,因情緒緊張病情突然加重,先后到廣州兩家醫(yī)院診治,24日不能行走被收入某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,診斷為“甲亢并周期性麻痹”。當(dāng)時(shí)檢查記錄:神清,顱神經(jīng)(),痛覺對(duì)稱,雙上肢肌力V級(jí),雙下肌力Ⅰ級(jí),雙巴氏征(),腱反射減低,甲狀腺腫大Ⅱ度,心率124/min,手顫(+)。住院1周,每天靜脈滴注及口服大量西藥(藥物不詳),癥狀未見好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)惡心嘔吐,頭暈耳鳴。來我院求治中醫(yī)。診見:形體消瘦,神疲氣短,四肢無力,肌肉酸痛,頸部粗脹,肢體震顫,心慌,潮熱汗多,消食善饑。舌淡紅,,”
邊有齒痕,舌苔厚膩,黃白相兼,脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷屬“癭病、痿證”范圍,辨證氣虛痰濁,肝郁,脾腎不足。用溫膽湯合強(qiáng)肌健力飲治療。并囑暫時(shí)停服西藥。處方:竹茹10g,枳殼6g,橘紅6g,膽南星10g,茯苓15g,黃芪30g,五加皮30g,太子參30g,五味子10g,麥冬10g,金果欖10g,甘草5g,生牡蠣30g。3劑。加服中藥制劑“甲亢靈”。日常飲食囑咐少食寒涼,多吃豆類(綠豆除外)。二診(9月6日):
服用中藥后癥狀大減,心慌氣短,失眠多汗消失,全身情況改善,肢體震顫減輕。查體:雙下肢肌力Ⅳ級(jí),腱反射減低,舌淡紅,苔白厚,脈細(xì)數(shù)。效不改方,金果欖量加大至15g7劑。三診(9月13日):偶有心慌,口干,但睡眠轉(zhuǎn)佳,肌肉酸痛消失,頸部發(fā)脹感減輕,體力增加,面有光澤,四肢肌力V級(jí),腱反射稍低下,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。考慮甲亢患者容易出現(xiàn)內(nèi)熱,且四肢肌力恢復(fù),去黃芪、五加皮,加淮山藥20g,石斛15g,薏苡仁20g,復(fù)查甲狀腺功能。四診(9月20日):臨床癥狀基本消失,已經(jīng)能夠工作。繼續(xù)守上方,加山茱萸15g。五診(9月27日):甲狀腺功能正常。
患者精神佳,體重增加,肢體無震顫,頸部甲狀腺基本恢復(fù)正常。
又曾治梁某,男,35歲。1988年6月2日初診。因雙手
震顫,汗多,心悸2年,四肢無力3個(gè)月。病史:自1986
年發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眼球向前突出,怕熱,多汗,心悸,情緒易激動(dòng),在外院診斷為“甲亢”,服甲巰咪唑(他巴唑)等藥治療,上癥稍有好轉(zhuǎn)。但最近幾個(gè)月漸漸出現(xiàn)四肢無力,以至雙上肢無法上舉,雙下肢蹲立困難。體查見,體溫36.6℃,脈搏92/min,突眼征陽性,眼球活動(dòng)受限,雙眼瞼閉合不全,雙側(cè)甲狀腺輕度腫大,隨吞咽上下活動(dòng)。上肢近端肌肉萎縮,以三角肌最明顯,雙上肢肌力Ⅲ~Ⅳ級(jí),雙下肢肌力Ⅳ級(jí),四肢腱反射存在。為明確診斷,即進(jìn)行新斯的明試驗(yàn),結(jié)果陽性。肌電圖檢查為“肌源性損害”。診斷為:①甲亢性肌病;②重癥肌無力并甲亢?予溴吡斯的明、甲亢靈等治療1年多,因患者出現(xiàn)腹瀉等胃腸反應(yīng),而于1990年后停用一切西藥。
辨證為脾腎虛損,肝氣郁結(jié),予強(qiáng)肌健力飲為主而加減,主要藥物方如下:黃芪90g,五加皮60g(或白鮮皮60g),白術(shù)30g,黨參30g(或太子參30g),當(dāng)歸10g,升麻10g,柴胡10g,金果欖10g,玄參10g,甘草3g,陳皮3g。若兼外感,加豨薟草、青蒿、千層紙、玄參、胖大海等;若咳嗽痰黏,加浙貝母、薏苡仁以化痰,或以三蛇膽川貝末沖服;若煩躁失眠,或夜寐多夢(mèng),加酸棗仁養(yǎng)心,首烏藤安神;若口干口苦,加石斛以養(yǎng)胃陰;兼見腎虛加山茱萸、杜仲、沙苑子、菟絲子等?；颊邇芍芸匆淮伍T診,堅(jiān)持治療10年,至1999年7月,萎縮的前臂肌肉得到康復(fù),四肢肌力V級(jí),肢體無力等現(xiàn)象消失,頸部粗大、突眼、心悸、汗多等癥狀明顯好轉(zhuǎn),可以堅(jiān)持正常生活工作。
本病之診斷,原為甲亢性肌病,后因新斯的明試驗(yàn)陽性,考慮重癥肌無力并甲亢。西醫(yī)診斷雖然不很明確,但根據(jù)臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大、突眼、雙手震顫、汗多、心悸、煩躁易怒,同時(shí)兼見有四肢無力,尤其上下樓梯、蹲坐起立困難,肌肉萎縮等,可以按照中醫(yī)“癭氣”“痿證”進(jìn)行辨證。本病中醫(yī)認(rèn)為脾腎虛損,肝氣郁結(jié),病位在肝、脾、腎三臟。
【解讀賞析】甲亢為虛實(shí)夾雜之證,與肝脾兩臟關(guān)系最大。肝喜條達(dá),主疏泄,主情志活動(dòng),開竅于目,其經(jīng)脈循行兩脅、頸部兩側(cè)。若精神焦慮,肝氣郁結(jié),痰濁內(nèi)生,上擾目竅,阻滯經(jīng)絡(luò),則眼球突出,頸部氣結(jié)成癭。甲亢為慢性病,日久耗傷腎氣、元?dú)?腎氣、元?dú)庹?真氣也,非脾胃之氣不能滋生,故與脾胃之氣異名而同類。肝氣郁結(jié),病久及脾腎,肝、脾、腎三臟同病。肝陰不足,肝血不能濡養(yǎng)筋脈肌膜,造成筋脈萎軟無力;脾主四肢肌肉,脾氣虛弱,生化之源不足,氣少血虛不能充養(yǎng)肌肉,故見四肢無力,肌肉萎縮;眼球瞳仁屬腎,腎虛則眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈,眼瞼閉合不全。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”“損者益之”“勞者溫之”之旨,補(bǔ)脾益腎理肝為治療大法,故主方用強(qiáng)肌健力飲,加金果欖、玄參、浙貝母等理肝除痰散結(jié)。本方黃芪、五加皮用量要大,方能有效治療虛損性肌病。
甲亢后期突眼者,約占突眼癥的三分之二,常發(fā)生于使用治療甲亢西藥過量后,甲亢控制過快,雖表面上呈甲亢穩(wěn)定之象,但已發(fā)生超限抑制,反有形成甲減之勢(shì)。從中醫(yī)而論,此時(shí)已一掃肝火陽亢之勢(shì),相反呈現(xiàn)神疲力乏,目大無光的陽虛之證及痰瘀內(nèi)結(jié)證。究其病機(jī),甲亢患者實(shí)已寓有陽虛之病理,一則甲狀腺激素分泌過多,是為“陰盛”,陰盛則陽衰;二則陽亢之表現(xiàn),過則為害,既可“勞則傷氣”,又可“少火變壯火”,壯火食氣,遂致氣虛;三則肝火陽亢,灼津耗液,而致陰傷,陰虛既成,其已不能職司內(nèi)守之功能,陰損及陽,而致陽氣益衰。此時(shí)陽虛已處于主導(dǎo)地位,陽虛則失其敷布水液之職,凝而成痰濁,且氣為血帥,氣虛導(dǎo)致血瘀。從實(shí)驗(yàn)室檢查看,甲亢后期突眼者,其球后組織增多,血流速度緩慢,有血細(xì)胞聚集,袢頂淤血,微血管畸形等血液處于“濃”“黏”等異?，F(xiàn)象,實(shí)乃痰瘀交阻之病理,突眼遂成難治之癥。甲亢突眼,隨其全身甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的盛衰及局部眼癥的不同癥狀,按中醫(yī)辨證分型識(shí)別,大體可劃分為二組證候。①肝火痰凝類。主見于甲亢早期伴有突眼者,甲亢表現(xiàn)乃是高代謝癥候群及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,癥見煩躁不安,性急易怒,惡熱自汗,面紅口苦,心悸失眠,手抖指顫,其眼部癥狀主要是眼瞼及眼外部表現(xiàn),眼瞼裂隙增寬,凝視如怒目狀,眼瞼少瞬,上視時(shí)前額皮膚不能皺起,下視時(shí)白睛外露,且有赤縷紅絲充血之狀,伴有目脹作痛之不適。
此證表象上是為一派實(shí)證,實(shí)則寓有虛候,其肝火是在陰虛火旺的基礎(chǔ)上所燃起,若火勢(shì)見緩,則可顯露陰虛之象,諸如顴紅目赤,虛煩不寧,舌紅苔少,脈來細(xì)數(shù)等癥,而呈陰虛火旺之證。②陽虛淤滯類。主見于甲亢后期之突眼者,甲亢之象已經(jīng)抗甲狀腺激素之藥物所抑制,雖尚見有一派火郁之象,但其勢(shì)已不揚(yáng),如雖有一時(shí)之憤怒,怒氣歷時(shí)短暫,片刻即煙消云散;心火所熾之心悸,也呈怔忡、惕惕不安之貌,相反疲憊之癥畢露,主見神疲力乏,肢麻痹軟,動(dòng)則氣怯,或見有脛前水腫。其眼癥見有目脹不適或有異物感,雖目突如龍睛,但已無虎視眈眈之狀。相反,上眼瞼腫脹肥厚,輻輳運(yùn)動(dòng)障礙,尤其伴有畏光而流淚者,卻似傷感之情、呆視之態(tài)。舌苔薄膩,舌質(zhì)偏暗,舌邊可見齒痕,舌下青筋顯露均為氣虛痰瘀之象征。此類隨其證候之輕重,病情之久暫,從正虛而論,有陽虛氣弱或氣陰不足之差異,從邪壅而論,則有痰濁蘊(yùn)結(jié)及淤血阻絡(luò)之偏頗,當(dāng)詳察之。
本方脫衍于溫膽湯。溫膽湯應(yīng)用范圍很廣,西醫(yī)多個(gè)系統(tǒng)疾病凡屬中醫(yī)辨證為氣虛痰濁者均可加減使用。甲亢合并周期性麻痹,本病多見于青年男性,以咽喉部腫脹,心慌,多汗,伴雙下肢無力,肌肉酸痛為主要表現(xiàn),結(jié)合血鉀、T3、T4、心電圖等檢驗(yàn)結(jié)果確診。中醫(yī)認(rèn)為屬于癭病、痿證范圍,其病理機(jī)制為肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,不足以化生津液,聚而生痰,結(jié)于頸部而成癭病;脾虛氣血化生之源不足,四肢肌肉失其濡養(yǎng),雙下肢無力,肌肉酸痛,發(fā)為痿證。周期性麻痹病有宿根,數(shù)月呈周期性發(fā)作,與中醫(yī)腎有關(guān)系,臨床觀察多為腎陰不足?；颊叱踉\時(shí)雙下肢無力,身體消瘦,以痿證表現(xiàn)為主要矛盾,故在處方用藥時(shí)必加黃芪、五加皮,該兩味藥是強(qiáng)肌健力飲主藥。頸部粗脹,肢體震顫,心慌,潮熱汗多,消食善饑,舌淡紅,邊有齒痕,舌苔厚膩,黃白相兼,乃肝郁脾虛痰濁內(nèi)生表現(xiàn),故以溫膽湯為主方,加減用藥,其中金果欖是治療該病專藥。病情穩(wěn)定后,又須補(bǔ)腎以防其周期性麻痹一再出現(xiàn),山茱萸補(bǔ)肝腎之陰,石斛養(yǎng)胃陰,薏苡仁祛濕,上三藥適合嶺南人陰虛濕熱之體質(zhì)。除痰益氣,治其相關(guān)之肝、脾、腎三臟,故能收效,可見名老中醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)可以重復(fù),其理論可以指導(dǎo)實(shí)踐。
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