第一章 總 則
第一條 為保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《重慶市人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》（渝府發(fā)〔2007〕113號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)療保險”）制度是由政府組織、引導、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助醫(yī)療保險制度。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循原則
（一）堅持低水平起步。根據(jù)我縣經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費需求差異，合理確定適應不同參保群體的籌資水平和保障標準。
（二）居民自愿參保。在現(xiàn)行財政補助政策之內，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同的籌資水平和保障標準參保。
（三）建立多渠道籌資機制。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政府補助的多方籌資機制。
（四）控制基金風險?；鸸芾韺嵭幸允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保范圍
具有我縣戶籍的農村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，在戶籍關系所在地辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
第二章 基金籌集及個人繳費標準
第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源
（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)療保險費。
（二）各級財政補助資金。
（三）基金的利息收入和增值收入。
（四）社會捐助。
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準
根據(jù)城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟承受能力和基本醫(yī)療消費需求的不同，設立兩檔籌資標準。一檔籌資標準為每人每年100元，二檔籌資標準為每人每年200元。參加一檔籌資標準的居民個人繳納保費20元；參加二檔籌資標準的居民個人繳納保費120元。其余80元由政府補助。
籌資標準隨著國家的政策而調整。
第七條 對特殊群體籌資補助
（一）對困難農村居民的補助
農村低保對象、五保戶和重度（一、二級）殘疾人參加居民醫(yī)療保險一檔標準的，由縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金代其繳納個人繳費部分。
（二）對困難城鎮(zhèn)居民的補助
城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標準的60周歲以上老年人選擇二檔參保的，個人應繳納的120元參保資金，由政府補助60元，個人繳納60元；選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，個人繳納10元，余下的50元補助資金由縣醫(yī)保局記賬，用于本人醫(yī)療費用的個人負擔部分，資金不結轉下年使用。
資助資金由財政部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專帳核撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
第三章 參保繳費
第八條 城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，按年度繳費。家庭中符合參保條件的所有成員應選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年之內不得變更。
第九條 城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險需提供的資料
城鄉(xiāng)居民參保時，應提供戶口簿、身份證及復印件、家庭成員1寸登記照片各2張。其中，低保人員需提供《重慶市城市居民最低生活保障金領取證》及復印件；重度（一、二級）殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》及復印件；60周歲以上低收入老人需提供低收入證明；家庭成員中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應提供參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關證件及其復印件。
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保、繳費辦法
（一）由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所負責轄區(qū)內參保居民信息收集和錄入，開具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)收取個人繳費，存入基金專戶。并負責向縣醫(yī)保局報送本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員的信息資料、增減變化等情況。
（二）縣醫(yī)保局根據(jù)參保人員信息資料統(tǒng)一制作《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證》、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險卡》（用顏色區(qū)分籌資標準），通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所發(fā)放。
（三）參保人員在每年1月1日—11月30日之間均可到轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所繳納次年參保個人繳費部分，其中：8月1日—11月30日為集中繳費時間。在本年度居民醫(yī)療保險啟動后，不再收取本年度參?；穑瑧艏逻w入人員以及本年度內未參保的人員，只能參加下一年度居民醫(yī)療保險。已參保居民滿2年后，可重新自主選擇不同籌資標準參保，參保人員有變更事項的，需提供相關資料在所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所進行變更登記。
（四）家庭戶籍在本縣的在校學生，應隨家庭參保；家庭不在本縣，但戶籍在本縣學校的學生，可由學校統(tǒng)一辦理參保；家庭、戶籍均不在本縣的但常住本縣學校的學生，可自籌資金由學校統(tǒng)一辦理參保。
第四章 補償條件和標準
第十一條 城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險補償?shù)臈l件
（一）參保居民在規(guī)定繳費時段繳納個人保費后，從次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償。
（二）已參保居民在規(guī)定時間內未繳納次年參保費用的，視為自動終止城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關系，不享受次年居民醫(yī)療保險補償。
（三）連續(xù)三年選擇二檔標準參保的居民，從參保第四年起可享受降低起付線或提高封頂線的報銷待遇，具體享受額度另行規(guī)定。
第十二條 參保居民在縣內定點醫(yī)療機構或經(jīng)縣醫(yī)保局同意轉診到縣外公立醫(yī)療機構住院及特病、重大疾病門診醫(yī)療發(fā)生的在居民醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、基本診療項目和服務設施標準范圍內的醫(yī)療費用，超過規(guī)定起付線以上的部分納入居民醫(yī)療保險報銷范圍。
第十三條 補償標準
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險起付線和封頂線
1.起付線金額（元）
項 目
籌資標準
一級醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生服務機構）
二級醫(yī)療機構（縣級）
三級醫(yī)療機構（省、市級）
住院
一、二檔
50
300
1000
特(重)
病門診
一、 二檔
50
300
1000
參保人員在一個年度內多次住院，每次都需支付起付線費用；一次生病在縣內定點醫(yī)院和經(jīng)醫(yī)保局同意的縣外公立醫(yī)療機構間轉診住院治療的，只需按高標準支付一次起付線費用，醫(yī)療費用按醫(yī)院等級分段計算。
參保人員一個年度內若變更特病門診定點醫(yī)院，需按變更后的醫(yī)療機構級別重新支付起付線費用。
起付線以下的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
2.封頂線（一個年度）
項目
籌資標準
封頂金額（元）
住院
一檔
40000
二檔
80000
特病門診
一檔
800
二檔
1800
重大疾病門診
二檔
10000
封頂線以上的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
3.普通門診費用
普通門診費用每人每年一檔為40元，二檔為60元，用于定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點藥店購藥，可結存使用。
（二）特病病種范圍及門診費用報銷比例
1.特病病種：高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎、類風濕病、肝硬化、Ⅱ型糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外后遺癥、精神病、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、以及三級以上的肺源性心臟病、風濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病等14種。
2.特病費用報銷比例：因以上14種疾病治療產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，超過起付線標準的部分，一檔報銷20%，二檔報銷40%。
(三)重大疾病門診費用報銷：對參加二檔標準的居民患腎衰竭后的透析治療,腎移植后的抗排異治療,惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療以及參加二檔標準繳費當年未滿18周歲的學生和兒童患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病治療產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用在起付線之上的部分報銷70%。
（四）住院費用報銷比例
住院醫(yī)療費用根據(jù)參保檔次實行起付線以上按不同報銷比例報銷：
項 目
籌資 標準
一級醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生服務機構）
二級醫(yī)療機構（縣級）
三級醫(yī)療機構（省、市級）
住院報銷比例
一檔
75%
55%
1萬以下的30%，
1萬以上的40%
二檔
80%
60%
1萬以下的35%，
1萬以上的45%
實行重慶市內居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構互認制，轉診到重慶市內的居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院治療的費用，按該醫(yī)療機構等級對應的報銷比例報銷。
（五）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、農村五保對象、重度（一、二級）殘疾人和其他特殊困難群眾，因重大疾病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費用，在按照居民醫(yī)療保險規(guī)定支付相關費用后，由民政部門按有關規(guī)定給予醫(yī)療救助。
（六）對符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院正常分娩費用定額補助。
（七）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償標準隨國家政策和經(jīng)濟發(fā)展而調整。
第十四條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于居民醫(yī)療保險補償范圍
（一）未經(jīng)縣醫(yī)保局同意,在縣內非定點醫(yī)療機構及縣外非公立醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用。
（二）因工傷、交通事故、打架斗毆、自殘自殺、吸毒、性病、犯罪行為及酒后肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用。
（三）器官移植、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療、不孕不育治療等產(chǎn)生的費用。
（四）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用。
（五）假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。
（六）各種減肥、增胖、增高等項目費用。
（七）各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用。
（八）縣醫(yī)保局根據(jù)實際情況規(guī)定的不予報銷的費用。
第五章 就醫(yī)管理及費用結算
第十五條 實行社區(qū)首診制和雙向轉診制度，通過政策引導參保人員到基層衛(wèi)生醫(yī)療服務機構就醫(yī)，形成“小病到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村），大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）”的就醫(yī)格局。
第十六條 參保人員憑《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證》、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險卡》，按就近就醫(yī)的原則在縣內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，因病情需要轉診到縣外醫(yī)療機構住院治療的，必須到公立醫(yī)療機構就醫(yī)。
第十七條 參保人員在異地突發(fā)疾病需住院治療的，須在住院期間內與縣醫(yī)保局聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。
第十八條 參保人員在外地打工期間生病住院的，需提供打工單位出具的務工及因病住院屬實證明。
第十九條 參保人員在縣內定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的應由居民醫(yī)療保險基金支付的費用，就醫(yī)終結后直接與定點醫(yī)療機構即時結算，實行后付制，由定點醫(yī)療機構墊付。
參保人員經(jīng)縣醫(yī)保局同意轉診到縣外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人全額支付。出院后3個月內，持本人醫(yī)保證和醫(yī)保卡，住院發(fā)票、住院費用結算清單、出院小結或出院記錄等單據(jù)原件，到縣醫(yī)保局辦理結算手續(xù)。
參保人員在外地打工期間生病的，只報銷住院治療費用，由個人全額支付，出院后3個月內（如因路途遙遠確須延長報銷期限的，最長期限不得超過本年度；如在年末住院治療的，最長期限不得超過次年三月底），持醫(yī)保證、醫(yī)?？ê痛蚬挝蛔C明，憑住院發(fā)票、住院費用結算清單、出院小結或出院記錄等單據(jù)原件，到縣醫(yī)保局辦理結算手續(xù)。
第二十條 各定點醫(yī)療機構墊付的屬于居民醫(yī)療保險基金支付的費用，每月經(jīng)縣醫(yī)保局審核無誤后由縣財政局從居民醫(yī)療保險基金專戶中于30日內按規(guī)定撥付。撥付時暫扣5%作為違約保證金，每年年末經(jīng)考核無違規(guī)行為的全額返還定點醫(yī)療機構，如有違規(guī)行為，視情節(jié)和后果予以扣除保證金并入基金專戶，具體辦法另行制定。
第六章 基金管理
第二十一條 居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，不同籌資水平分別列賬核算,封閉運行，任何單位和個人都不得擠占挪用基金，不得從基金中提取工作經(jīng)費。
第二十二條 縣財政部門應積極負責協(xié)調市級財政部門，根據(jù)居民醫(yī)療保險實際參保人數(shù)，將中、市、縣財政補助資金及時撥付到居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
第二十三條 對農村低保家庭、五保戶和重度（一、二級）殘疾人參加居民醫(yī)療保險所需的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，由縣財政部門根據(jù)縣民政部門和縣醫(yī)保部門提供的名單和標準，經(jīng)審核后及時撥付到居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
第二十四條 建立居民醫(yī)療保險風險金，每年按籌資總額的10%計提，累計提取的風險金達到基金總額的15%后，不再提取。
第二十五條 縣醫(yī)保局應建立健全居民醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度、基金超支預警報告制度等管理制度。
第二十六條 縣醫(yī)保局應建立健全內部審計制度，加強基金收支管理，并接受勞保、審計、財政等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
第七章 醫(yī)療服務管理
第二十七條 居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構由縣勞保局按照相關規(guī)定確定。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行居民醫(yī)療保險相關規(guī)定，認真履行職責和義務，保證藥品和醫(yī)療器械質量，主動接受縣勞保局的監(jiān)督管理和接受縣醫(yī)保局的業(yè)務指導。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所對轄區(qū)內的定點醫(yī)療機構、定點藥店行履行日常監(jiān)督管理職責。
第二十八條 居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應對來院就診的參保人員身份進行認真核對，嚴禁冒名頂替；對就診參保人員因病情需要使用非基本用藥目錄藥品、非基本診療項目和超服務設施的，應先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用。
第二十九條 居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構實行單病種限額付費和月次均住院定額付費，具體辦法另行制定。
第三十條 建立居民醫(yī)療保險管理費用結算制度。縣醫(yī)保局對參保人員符合居民醫(yī)療保險補償條件的醫(yī)療費用進行審核并按規(guī)定支付。
第八章 法律責任
第三十一條 各級居民醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的工作人員有下列行為之一,由縣勞保局視情節(jié)輕重給予通報批評；情節(jié)嚴重的，對定點醫(yī)療機構取消其定點資格；對構成違紀和犯罪的,移送紀檢、司法部門依法追究相關責任。
（一）弄虛作假、徇私舞弊、工作失職或違反財經(jīng)紀律、造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金損失的。
（二）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（三）貪污、挪用、套用居民醫(yī)療保險基金的。
（四）對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作正常開展的。
（五）不執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務范圍和支付標準，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的。
（六）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準、分解收費、亂收費的。
（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)藥費用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取居民醫(yī)療保險基金，造成不良后果的。
（八）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械的。
（九）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第三十二條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員有下列行為之一，除追回已報銷費用、責成其挽回不良影響外，視情節(jié)輕重收回《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證》、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險卡》，暫停享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償；構成犯罪的,移送司法部門依法追究法律責任。
（一）將《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證》、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險卡》轉借他人使用的。
（二）使用假收據(jù)、假證明、假醫(yī)療文書套取居民醫(yī)療保險基金的。
（三）私自涂改醫(yī)療文書的。
（四）不遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或導致醫(yī)療機構不能正常開展工作的。
（五）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第九章 組織與管理
第三十三條 縣政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組，督促檢查政策落實情況協(xié)調解決工作中的重大問題?？h政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作納入對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的年度目標任務予以考核。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的領導，制定切實可行的實施辦法，納入政府目標管理，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展。
縣勞動和社會保障局負責指導全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，做好統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調等工作，不斷探索和解決工作中出現(xiàn)的新問題?？h衛(wèi)生局、藥監(jiān)局要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理，堅持同藥同價，并確?；舅幤纺夸浿兴幤返膬r格處于合理水平，切實把惠民政策落到實處?？h政府相關職能部門要大力支持和配合?？h醫(yī)保局具體負責全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的實施和日常事務管理等工作，監(jiān)督、指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的開展，業(yè)務上同時接受縣衛(wèi)生局的指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所負責承辦具體業(yè)務。
第三十四條 各級要健全經(jīng)辦機構，配齊人員，保障經(jīng)費，同時加強網(wǎng)絡信息化建設?？h財政要將業(yè)務、宣傳、培訓、科研、網(wǎng)絡信息化建設等工作經(jīng)費納入預算，同時按照當年實際參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人數(shù)1.7元/人的標準安排縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級工作補助經(jīng)費，由縣勞動和社會保障局統(tǒng)籌管理和安排。
第十章 附則
第三十五條 從本辦法實施之日起，原參加酉陽自治縣新型農村合作醫(yī)療的人員自動并入酉陽自治縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一檔標準范圍，享受相應待遇。
第三十六條 因發(fā)生重大疫情、災情而產(chǎn)生的醫(yī)療、應急接種費用，由政府統(tǒng)一安排解決。
第三十七條 本辦法由縣勞保局負責解釋。
第三十八條 本辦法自2010年1月1日起施行。
