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橋本氏甲狀腺炎是臨床最常見的甲狀腺疾病，也是導(dǎo)致甲減最常見的病因。近年來，本病發(fā)病率增長很快，人群患病率高達(dá) 1 ~ 2%，多見于 30 ~ 50 歲的中青年女性。

橋本氏甲狀腺炎可導(dǎo)致甲狀腺腫大及功能異常，尤其對妊娠期母嬰健康影響頗大。下面，筆者就橋本氏甲狀腺炎的有關(guān)熱點(diǎn)問題予以解答，希望對大家認(rèn)識本病有所幫助。

一. 橋本氏甲狀腺炎的「身世」

「橋本氏甲狀腺炎」是甲狀腺的一種慢性炎癥性疾病，但此「炎」非彼「炎」，這兒所說的炎癥，并非病菌感染所致，而是一種自身免疫性炎癥。

病理活檢可以看到患者甲狀腺組織中有大量的淋巴細(xì)胞浸潤，故學(xué)名叫「慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎」。它有一個名字叫「橋本氏甲狀腺炎」，這是因為一位叫橋本（Hashimoto）的日本醫(yī)生在 1912 年首次發(fā)現(xiàn)并報道了該病，后人為了紀(jì)念他，以他的名字命名本病。

二. 橋本氏甲狀腺炎是如何發(fā)生的？

本病的病因尚不十分清楚，一般認(rèn)為是「遺傳因素」和「環(huán)境因素」共同作用的結(jié)果，「遺傳因素」無需贅言，「環(huán)境因素」主要是指精神壓力、碘攝入過量、病毒感染、妊娠、某些藥物等等。

由于自身免疫功能紊亂導(dǎo)致敵我不分，血液中產(chǎn)生了針對自身甲狀腺組織的特異性抗體（如甲狀腺過氧化物酶抗體 TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體 TGAb 等），引起甲狀腺組織中大量免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等）浸潤，對自身甲狀腺組織造成損傷及破壞，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。

三. 橋本氏甲狀腺炎有哪些臨床表現(xiàn)？

本病起病緩慢而隱匿，早期僅僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大，患者往往沒有明顯自覺癥狀，晚期甲狀腺腫大明顯，可對氣管、食管造成壓迫，導(dǎo)致呼吸不暢及吞咽困難等。

典型橋本氏甲狀腺炎的病程可分為三期：即甲亢期、穩(wěn)定期和甲減期。

1. 甲亢期

此處「甲亢」準(zhǔn)確地講應(yīng)該是「破壞性甲狀腺毒癥」，是由于自身免疫反應(yīng)造成甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，使得儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺素外溢所致。

甲亢癥狀通常較輕，持續(xù)時間短暫，為一過性，多數(shù)患者這個階段往往沒什么感覺；只有少數(shù)患者會出現(xiàn)輕微的甲亢癥狀，如怕熱、多汗、心慌、手顫、食欲亢進(jìn)、容易急躁、體重下降等等。

2. 穩(wěn)定期

又稱「甲功正常期」，這個階段盡管患者甲狀腺組織遭到炎癥破壞，但其分泌的甲狀腺激素尚能滿足機(jī)體代謝所需，所以此期患者甲功可以是正常的，患者往往沒有什么癥狀，而僅僅表現(xiàn)為甲狀腺自身抗體升高。

部分患者可以終身停留在這個階段，另有部分患者會繼續(xù)進(jìn)展到下一期。

3. 甲減期

通常出現(xiàn)在病程的最后階段，與甲狀腺濾泡破壞過多，甲狀腺激素分泌嚴(yán)重不足有關(guān)。此期患者會表現(xiàn)出一系列甲減癥狀，如怕冷、汗少、心跳過緩、納差、腹脹、便秘、容易疲勞、反應(yīng)遲鈍、情緒低落、抑郁、體重增加、顏面部浮腫等。

需要說明的是，上述 3 個階段并不是每個患者都會經(jīng)歷的，具體還得看各人的病情，有的患者可能一直都是甲狀腺功能正常期。

四. 確診橋甲炎需要做哪些檢查？

1. 甲狀腺自身抗體檢查

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）強(qiáng)陽性是本病的主要特征之一，是本病最重要的診斷依據(jù)，TPOAb 的滴度與甲狀腺組織的炎性破壞程度以及疾病的活動狀態(tài)密切相關(guān)。

2. 甲狀腺超聲

甲狀腺 B 超對診斷橋本氏甲狀腺炎也有一定的幫助。本病典型的 B 超改變?yōu)椋杭谞钕俪蕦ΨQ性彌漫性腫大，峽部明顯增厚，回聲彌漫減低，分布不均，呈網(wǎng)格狀改變，或伴結(jié)節(jié)。

3. 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）

對本病有確診價值，但不做為常規(guī)檢查。如果根據(jù)甲狀腺病史、體征、B 超及 TPOAb、TgAb 滴度不足以診斷本病，也可考慮行 FNAC。

鏡下檢查可見病變甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤，在甲狀腺內(nèi)形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，即可確診本病，也是與其他甲狀腺疾病相鑒別的重要手段。

4. 甲狀腺功能測定

對本病診斷價值不是太大。根據(jù)病程階段不同，本病患者的甲功可以是「亞臨床甲亢」或「臨床甲亢」，也可以正常，還可以「亞臨床甲減」或「臨床甲減」。

如病程處于甲亢階段，則需要與其他可能引起甲亢的疾?。ㄈ?Graves ?。┻M(jìn)行鑒別。

五. 單純 B 超檢查能確診橋甲炎嗎？

B 超對診斷橋本氏甲狀腺炎有一定幫助，但是，單純依靠甲狀腺 B 超還不足以診斷橋本甲狀腺炎，必需要結(jié)合甲狀腺自身抗體檢查，包括甲狀腺過氧化物酶抗體 TPOAb 和甲狀腺球蛋白抗體 TGAb。

如果 TPOAb 和（或）TGAb 顯著升高，結(jié)合 B 超的特征性表現(xiàn)，方可診斷橋本甲狀腺炎。

六. 如何區(qū)分早期橋甲炎與 Graves 甲亢？

早期橋本甲狀腺炎也可有甲狀腺激素升高以及甲亢的癥狀表現(xiàn)，很容易被誤診為 Graves 甲亢。

不同的是，前者 TPOAb、TGAb 顯著升高，而促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）呈陰性，后者 TPOAb、TGAb 輕度升高，而促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）呈陽性。

此外，還可做甲狀腺攝碘率檢查，橋本甲狀腺炎患者甲狀腺攝碘率降低，而 Graves 甲亢患者甲狀腺攝碘率明顯升高，可資鑒別。

七. 橋甲炎的治療目標(biāo)是什么？

橋本氏甲狀腺炎的病因是自身免疫紊亂，具體表現(xiàn)為 TPOAb、TGAb 等甲狀腺自身抗體升高。目前對于橋本氏甲狀腺炎尚缺乏病因治療，沒有哪種藥物能安全、有效地使抗體滴度顯著下降甚至轉(zhuǎn)陰。

因此，橋本氏甲狀腺炎的現(xiàn)實治療目標(biāo)并不是讓抗體（TPOAb、TGAb）轉(zhuǎn)陰，而是糾正甲功異常。

八. 橋甲炎如何治療？

目前，橋本氏甲狀腺炎缺乏病因治療，臨床主要采取對癥治療和隨訪觀察。

「甲亢期」患者癥狀通常較輕，一般不需要抗甲狀腺藥物（ATD）治療，只需口服 β-受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾等）控制癥狀即可。

對于個別甲亢癥狀比較明顯的患者，可以小劑量、短期口服抗甲狀腺藥物，2 ~ 4 周后復(fù)查，根據(jù)甲狀腺功能情況及時減量直至停藥，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。

「甲功正常期」患者一般沒有癥狀，無需用藥，定期隨診即可。一般每半年到 1 年檢查甲狀腺功能，必要時可行甲狀腺抗體和超聲檢查。

「甲減」患者可用甲狀腺素替代治療。藥物首選優(yōu)甲樂，從小劑量開始，這點(diǎn)對于老年人，尤其是伴有心血管疾病的患者尤為重要，每 4 ~ 6 周監(jiān)測 1 次 TSH 水平，根據(jù)檢查結(jié)果逐漸增加劑量。

治療目標(biāo)以臨床癥狀基本緩解，T3、T4 在正常范圍，TSH 降至接近正常值低限（0.2 ~ 2.0 mIU/L）為宜，達(dá)到目標(biāo)劑量后長期維持，維持期應(yīng) 6 ~ 12 個月復(fù)查 1 次甲狀腺功能。

「亞臨床甲減」的治療與甲減的治療相同，只是用藥劑量更小。妊娠期患者 L-T4 劑量應(yīng)增加 25 ~ 30%。需要強(qiáng)調(diào)的是，甲狀腺素的替代治療對于胎兒是比較安全的，不會有致畸、流產(chǎn)等風(fēng)險，切勿擅自停藥。

另外，如果患者甲狀腺腫大明顯，對氣管、食道有壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療（如 1 ~ 2 個月的短期糖皮質(zhì)激素治療）無效者，可以考慮手術(shù)切除。術(shù)后往往發(fā)生甲減，需要甲狀腺激素長期替代治療。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

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