一、痛風(fēng)急性期治療注意事項
急性期治療目標(biāo)：消炎止痛，盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作
1、患者應(yīng)嚴(yán)格限制海鮮、動物內(nèi)臟、大骨湯、火鍋等高嘌呤食物；盡量多飲水（2000～3000ml/d），使每日尿量不少于2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄；絕對忌酒（尤其是啤酒），限制甜飲料及果糖攝入；避免過度節(jié)食，可多吃些牛奶、蛋類、新鮮蔬菜（菌菇、菠菜、菜花除外）、細(xì)糧等低嘌呤食物。
2、急性期應(yīng)注意關(guān)節(jié)制動及保暖，切忌局部按摩、熱敷、針灸等，以免造成局部腫疼加劇及關(guān)節(jié)損傷，造成二次發(fā)作。如果患者局部腫痛比較明顯，可以采取局部冷敷。
3、急性期用藥越早，療效越好，最好是在發(fā)病6～12小時內(nèi)給予消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。根據(jù)2019版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》推薦，非甾體類消炎藥和秋水仙堿為急性期抗炎鎮(zhèn)痛的一線用藥，糖皮質(zhì)激素為二線用藥。
4、非甾體類消炎藥主張早期和足量，即在發(fā)作的頭1～2 天給予雙倍常規(guī)劑量，以便迅速控制炎癥及疼痛，待癥狀緩解后迅速減至常規(guī)量，療程 4～10 天。臨床常用的有布洛芬（0.4，3次/日）、扶他林（50mg，3次/日）等。如果患者胃腸道反應(yīng)比較明顯或消化道出血風(fēng)險較大，可以選擇對胃腸道刺激相對較小的高選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑（COX-2抑制劑），如依托考昔（安康信 120mg，1次/日）、塞來昔布（西樂葆 200mg，2次/日）等。另外，也可配合服用抑制胃酸分泌的藥物（如奧美拉唑）或胃粘膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），以減少藥物對消化道的刺激。
5、秋水仙堿是終止痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，缺點是腹瀉、嘔吐等消化道反應(yīng)較大。與傳統(tǒng)的大劑量給藥法相比，目前采用的小劑量給藥法療效相當(dāng)?shù)改c道反應(yīng)明顯減輕。具體用法：痛風(fēng)發(fā)作時立即口服2片（1mg），1小時后再服用1片（0.5mg）；12小時后，可酌情再服1片（0.5mg）。之后每次1片，2～3次/日，直至癥狀緩解。療程一般不超過兩周，腎功能不全者需酌情減量。
6、當(dāng)非甾體消炎藥、秋水仙堿等一線止痛藥療效欠佳或者存在用藥禁忌時（如患者同時合并腎功能不全），可以短期使用糖皮質(zhì)激素，如強的松20～30mg/天（0.5mg/kg·d），癥狀緩解后可逐漸減量停藥，總療程7～10天。
7、對于單藥治療效果不好、疼痛嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，可以采取聯(lián)合用藥，如“秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素激素”或“秋水仙堿+非甾類消炎藥”。但一般不采取“非甾類消炎藥+糖皮質(zhì)激素激素”，因為這兩類藥物聯(lián)用對胃腸粘膜損害明顯，容易導(dǎo)致消化道出血。
8、對于不適合用口服消炎鎮(zhèn)痛藥的痛風(fēng)患者，也可選擇外用藥，如扶他林乳膠劑、吡羅昔康貼片或酮洛芬貼劑。
9、如果患者在痛風(fēng)急性發(fā)作前一直在服用降尿酸藥物，則繼續(xù)服用，不要停；如果之前未服用降尿酸藥物，不要在急性期加用降尿酸藥物，以避免因血尿酸顯著波動導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。
10、“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起的無菌性炎癥，而不是細(xì)菌引起的感染性炎癥，抗生素治療無效，切勿濫用。
二、痛風(fēng)緩解期治療注意事項
緩解期治療目標(biāo)：使血尿酸長期控制達(dá)標(biāo)，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，減少關(guān)節(jié)、腎臟等靶器官損害，降低高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。
基本治療要求是將血尿酸持續(xù)降至360umol/L以下，對于伴有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，則須將血尿酸控制在300umol/L以下。
1、保持健康生活方式。緩解期痛風(fēng)患者雖無明顯自覺癥狀，仍要繼續(xù)堅持飲食控制，低嘌呤飲食，多喝水，忌酒，避免受涼，防止關(guān)節(jié)受傷。
2、注意控制體重。目前認(rèn)為，肥胖所致的“胰島素抵抗”是痛風(fēng)發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，從某種意義上說，“控制體重”比“管住嘴”還重要。因此，痛風(fēng)病人平常要適當(dāng)增加運動（如慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動），以幫助控制體重。
3、適時啟動降尿酸藥物治療。單純依靠低嘌呤飲食，只能使血尿酸水平降低10%～15%（70～90umol/L），因此，大多數(shù)痛風(fēng)患者單純靠控制飲食并不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，而需要長期配合服用降尿酸藥物。一般說來，初發(fā)痛風(fēng)患者應(yīng)在痛風(fēng)急性期癥狀緩解2周以后啟動降尿酸藥物治療。
4、初次服用別嘌醇之前，有條件的應(yīng)先做HLA-B5801基因檢測，結(jié)果陽性者禁用。患者在服用別嘌醇期間，要特別注意皮膚改變，如果出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽痛及發(fā)熱等不適，應(yīng)立即停用上述藥物并復(fù)查血常規(guī)等。
5、非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，過敏反應(yīng)少見，對肝腎影響較小，適用于對別嘌醇過敏或有輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，但合并心血管疾病的痛風(fēng)患者須慎用。
6、苯溴馬隆屬于促尿酸排泄藥物，用藥期間一定要注意多喝水（每天兩升以上）及堿化尿液。注意：合并中、重度腎功能不全或有泌尿系結(jié)石以及對苯溴馬隆過敏的痛風(fēng)患者禁用苯溴馬隆。
7、合理使用堿性藥物（如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等）。通過堿化尿液，可以促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶的溶解及尿酸排泄，防止形成尿路結(jié)石。但并不是說PH值越高越好，以將尿液pH維持在6.2～6.9為宜，尿液過度堿化（尿pH＞7.0），不僅會導(dǎo)致堿中毒，而且容易形成鈣鹽結(jié)石。因此，在服用促尿酸排泄藥物（如苯溴馬?。┢陂g，應(yīng)定期監(jiān)測患者尿液PH值，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整堿性藥物用量。
8、降尿酸藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到治療量。因為血尿酸濃度下降的速度越快、幅度越大，發(fā)生“轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)”的風(fēng)險越大。舉例來說，非布司他應(yīng)從20～40mg/天起始，2周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，可逐漸加量，最大劑量80 mg/天；別嘌醇應(yīng)從50～100mg/天起始，逐漸增加至常規(guī)治療量300mg/天。
另外，為了預(yù)防因使用降尿酸藥物引起血尿酸波動而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，可以在降尿酸治療初期，配合口服小劑量秋水仙堿或依托考昔。
9、警惕降尿酸藥物的副作用。所有降尿酸藥物（如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等）都有一定的副作用，用藥期間，需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能以及泌尿系超聲，觀察有無肝腎功能異常及泌尿系結(jié)石，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。
10、不得擅自停用降尿酸藥物。與糖尿病、高血壓等慢性病一樣，痛風(fēng)患者往往也需要長期維持用藥。擅自停藥很可能會導(dǎo)致尿酸上升及病情反復(fù)?；颊邞?yīng)在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下，配合生活方式干預(yù)，用最小的藥量將血尿酸控制在目標(biāo)范圍，以減少可能的藥物副作用和治療費用。
文/山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
責(zé)編/陳年老劉
