點擊收聽 動人音樂
?1?
精神分裂癥是導致精神殘疾的首要疾病，給社會及患者和家屬帶來了嚴重負擔。據流行病學調查顯示，全球約有2400萬精神分裂癥患者[1]，中國約有800萬精神分裂癥患者，中國的12個月患病率約0.6%[2]。
精神分裂癥主要是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結果。目前以藥物治療為主，雖然第二代抗精神病藥物的應用使患者的功能預后得到了一定程度的改善，但其可能引起代謝綜合征、高泌乳素血癥等問題不僅給患者帶來額外的負擔，也將帶來極高的社會經濟壓力。
據資料顯示，2017年精神分裂癥在中國被列為第九大疾病負擔源[3]。精神分裂癥應如何管理？還有哪些未滿足的需求？下面讓我們跟隨上海市精神衛(wèi)生中心劉登堂教授的解讀，共同學習精神分裂癥的相關要點。
?2?
2、病因
精神分裂癥病因復雜，是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結果，而童年創(chuàng)傷、性虐待、藥物濫用等因素也可能促發(fā)精神分裂癥的首次發(fā)作[6]。精神分裂癥病程的影響因素較多，包括應激、性別、癥狀類型等[7]。
《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）精神分裂癥診斷標準[4]相比第4版發(fā)生了較大變化，取消了精神分裂癥的臨床分型，取而代之是8大維度：幻覺、妄想、言語紊亂、精神運動性行為異常、陰性癥狀、認知癥狀，抑郁及躁狂。
4、治療
精神分裂癥治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療在國內外均是首選治療方案，但需注意的是藥物治療的選擇需在個體基礎上綜合考慮多種因素做出治療決定。非藥物治療包括心理社會干預及物理治療，如認知行為治療、協(xié)調專業(yè)醫(yī)療計劃、心理教育及電抽搐治療等[8]。
當前國內外均認為提高功能預后及生活質量是精神分裂癥治療的主要目標，而認知缺陷癥狀及陰性癥狀是影響精神分裂癥功能預后的重要因素。
?3?
該測驗是經美國食品藥品管理局（FDA）批準作為針對精神分裂癥患者認知功能的臨床試驗的結局指標，是衡量精神分裂癥認知變化的金標準，由10項單獨進行的測評，用于評價7個領域的認知功能。研究顯示，相比健康對照組（n=300），精神分裂癥患者（n=176）在所有MCCB認知領域均表現(xiàn)出明顯的損害，其中加工速度和工作記憶是精神分裂癥患者損害最明顯的領域[9] （圖1）。
圖1. 精神分裂癥患者的MCCB認知特征
?4?
盡管臨床中針對精神分裂癥的治療方法和手段眾多，但仍存在以下未滿足的需求：
1、生活質量改善
在一項對標準化指標進行的薈萃分析中表明，在世界衛(wèi)生組織生活質量（WHOQOL）評估的多個領域中，精神分裂癥患者的生活質量（QOL）顯著低于對照患者[10]。精神分裂癥患者中抗精神病藥物使用與QOL之間的關系尚不明確[11]，單純的認知行為療法并不能顯著改善QOL[12]（圖2）。
2、認知障礙應成為治療目標
CIAS與精神分裂癥的功能結局和預后密切相關，是治療和康復的主要目標之一[13]。研究顯示，與認知能力水平較低的患者相比，認知能力水平較高的精神分裂癥患者更有可能達到緩解標準（所有P<0.01），且早期干預對阻礙缺陷的發(fā)展和改善真實世界功能具有重要意義[14] （圖3）。
圖3. 按緩解狀態(tài)呈現(xiàn)的精神分裂癥患者的認知表現(xiàn)
3、功能結局改善
CIAS與就業(yè)、獨立生活、社會功能領域缺陷密切相關[13,15-17]。精神分裂癥患者中約20%-60%的功能結局差異可由認知功能指標解釋[15]。
4、更早發(fā)現(xiàn)需求
即使認知障礙是最早出現(xiàn)的癥狀之一[18]，但因其難以發(fā)現(xiàn)以致在精神病癥狀穩(wěn)定之前常常被忽視[13]。
5、更多治療選擇
目前尚無經批準的專門針對CIAS的藥物治療。認知矯正治療（CRT）是一種心理社會干預，作為一種CIAS治療方法已逐漸顯示出前景[19]，但仍需更多的循證證據支持其長期有效性和與藥物治療的聯(lián)合使用[8,20-22]。目前已觸發(fā)了開發(fā)針對認知功能的藥物的實質性努力[23]。
?5?
多巴胺假說是最被廣泛接受的精神分裂癥病因假說。多巴胺神經元從中腦腹側被蓋區(qū)發(fā)出投射至參與精神分裂癥的其他腦區(qū)，中腦邊緣通路投射至伏隔核，多巴胺過度活躍與陽性（精神?。┌Y狀相關；中皮層通路投射至前額皮層，多巴胺活性缺陷與認知和陰性癥狀相關[25]。
除多巴胺假說，谷氨酸和N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）機能減退在精神分裂癥中亦發(fā)揮關鍵作用。
正常情況下，突觸前神經元釋放的谷氨酸會與突觸后神經元上的NMDAR和α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體（AMPAR）相結合產生效應，形成完整的谷氨酸通路。甘氨酸是NMDAR的一種共激活劑，為NMDA激活及信號轉導所必須[26]。當谷氨酸受到抑制，導致NMDAR功能減退可阻止下游通路的激活，導致學習和記憶形成障礙。
但直接靶向NMDAR機能減退可能導致興奮性中毒，故采用間接增強策略，通過抑制甘氨酸轉運蛋白-1（Gly-T1）提高突觸甘氨酸水平，作為一種替代方法。概念驗證研究亦表明，當給予弱效但具有選擇性的GlyT-1抑制劑時，患者可出現(xiàn)陰性及認知癥狀改善[27]。
?6?
精神分裂癥作為致殘率最高的精神疾病，社會和經濟負擔重，臨床表現(xiàn)具有異質性。陽性癥狀、陰性癥狀和認知缺陷癥狀是其核心癥狀，個體化治療至關重要。
目前治療對陽性癥狀療效較好，但陰性癥狀及認知缺陷癥狀均屬于難治性癥狀，如何改善精神分裂癥的陰性癥狀和認知癥狀是當前臨床面臨的重點與難點，期待未來更多的心理治療（非藥物療法）方向的探索與發(fā)現(xiàn)。
The End -
參考文獻：
[1] Schizophrenia, World Health Organization.2022 Jan.
[2] Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211-224.
[3] Global, regional, and national age-sex-specific mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 2018 Nov 10;392(10159):1684-1735.
[4] Srivastava S, Dr. Sachin, Dighe R. The American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Guidelines. 2013等。
