編者按：9月20日下午，第27屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議上重磅發(fā)布了2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂版（征求意見稿），并邀請(qǐng)參與2018年中國(guó)高血壓防治指南編寫和討論的部分專家對(duì)新版指南的主要內(nèi)容進(jìn)行全面解讀，下面讓我們一起跟隨大咖們揭開2018中國(guó)高血壓防治指南的神秘面紗。
流行病學(xué)與心血管風(fēng)險(xiǎn)
張維忠教授指出，指南概述我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素（高鈉、低鉀膳食，超重及肥胖，過量飲酒、長(zhǎng)期精神緊張等），肯定了高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的密切相關(guān)性（血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接正相關(guān)關(guān)系）。指南指出，近年來，中國(guó)高血壓患病率不斷增長(zhǎng)，高血壓人群診療率、治療率及控制率與以往相比雖有明顯增加，但仍有較大提高空間。此外，指南充分考慮中國(guó)高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥和最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防卒中是我國(guó)治療高血壓的重要目標(biāo)。
診斷評(píng)估、分類與分層
高平進(jìn)教授介紹，新指南提出高血壓診斷性評(píng)估首先要確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；其次，要判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；最后要尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)程度以指導(dǎo)診斷和治療。
診斷評(píng)估時(shí)指南推薦使用經(jīng)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，逐步淘汰水銀柱血壓計(jì)；測(cè)量時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)至少測(cè)量?jī)纱危ㄩg隔1~2分鐘；兩次測(cè)量值差別≤5 mm Hg取兩次測(cè)量平均值；差別>5 mm Hg則應(yīng)再次測(cè)量取三次平均值），測(cè)量血壓同時(shí)測(cè)定脈率。就血壓測(cè)量方法而言，指南認(rèn)為診室血壓仍是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)及觀察降壓療效的常用方法，并建議有條件者進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，肯定動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓監(jiān)測(cè)的作用和意義。
此外，指南強(qiáng)調(diào)評(píng)估靶器官損害尤其是亞臨床靶器官損害的重要性。就高血壓分類與分層，指南對(duì)高血壓的定義保持不變，將其分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)，根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況、臨床并發(fā)癥及糖尿病將其心血管風(fēng)險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。
治療目標(biāo)
陳魯原教授指出，指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎并發(fā)癥及死亡的總風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。若高血壓患者在改善生活方式基礎(chǔ)上血壓仍超過140/90 mm Hg和（或）目標(biāo)水平，則應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。就降壓達(dá)標(biāo)方式而言，除高血壓急癥和亞急癥外，大多數(shù)高血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。
此外，在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓治療策略以期獲得最大心血管獲益。就降壓目標(biāo)，指南推薦一般高血壓患者應(yīng)降至<140 0="" mm=""><130 0="" mm="">
生活方式干預(yù)
王增武教授介紹，新指南中生活方式干預(yù)對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值者和需藥物治療的高血壓患者）都是合理有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。
生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6><><90><85 cm（i，b），建議所有超重和肥胖患者減重。對(duì)綜合生活方式干預(yù)減重效果不理想者，推薦使用藥物治療或手術(shù)治療；不吸煙，徹底戒煙，避免吸煙（i，c）；不飲或限制飲酒（i，b），過量飲酒顯著增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且其風(fēng)險(xiǎn)隨著飲酒量的增加而增加；限制飲酒可使血壓降低；增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度，每周4~7次，每次持續(xù)30~60="">
器械干預(yù)進(jìn)展
蔣雄京教授介紹，新指南中指出，鑒于目前有關(guān)去神經(jīng)術(shù)（RDN）治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據(jù)仍不充足，因此，該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。
盡管SYMPLICITY HTN-3研究是一個(gè)陰性結(jié)果，但并不能因此否定RDN療法，該研究提出很多對(duì)臨床研究中需重視的問題，如患者篩選標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平、RDN儀器改進(jìn)和提高等。近年來，RDN的新器械在不斷發(fā)展，有望能更可靠地阻斷腎神經(jīng)。
藥物治療策略
王文教授強(qiáng)調(diào)，新指南提出降壓藥物應(yīng)用的基本原則，強(qiáng)調(diào)常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群類型、合并癥進(jìn)行有針對(duì)性的選擇和個(gè)體化治療；建議根據(jù)患者血壓水平及心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始治療或聯(lián)合治療；推薦一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療采用較小的有效治療劑量，再根據(jù)需要逐漸增加至足劑量。
此外，指南推薦選擇降壓藥物時(shí)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥物以有效控制24小時(shí)血壓、更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。另外，指南肯定了聯(lián)合治療在高血壓治療中的地位，提供聯(lián)合治療的適應(yīng)證及聯(lián)合用藥的推薦方法；肯定了單片復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)其是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。
相關(guān)危險(xiǎn)因素處理
李勇教授強(qiáng)調(diào)，新指南對(duì)高血壓伴血脂異常、高血壓伴缺血性心腦血管病、高血壓合并高血糖、高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)等相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理作了全面推薦，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是合并多重危險(xiǎn)因素高血壓患者管理的基礎(chǔ)。對(duì)伴血脂異常者，指南推薦在治療性生活方式改變基礎(chǔ)上予以積極降壓治療和適度降脂治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物降脂治療和確定適宜的降膽固醇治療目標(biāo)值。
對(duì)于伴缺血性心腦血管病者，指南推薦行抗血小板治療；就高血壓患者抗血小板治療一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)作了詳細(xì)介紹。對(duì)于合并高血糖者，指南給出了具體的血糖控制目標(biāo)（HbA1c<7%；空腹血糖4.4~7.0><10.0>
老年高血壓
對(duì)于老年高血壓，張新軍教授介紹道，新指南總結(jié)其臨床特點(diǎn)（收縮壓增高、脈壓大；血壓波動(dòng)大、血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高、白大衣高血壓及假性高血壓增多和常并存多種疾病），推薦65~79歲普通老年人血壓≥150/90 mm Hg應(yīng)立即開始藥物；≥140/90 mm Hg可考慮藥物治療；推薦年齡≥80歲老年人收縮壓≥160 mm Hg開始藥物治療。就降壓治療目標(biāo)而言，指南強(qiáng)調(diào)其主要目標(biāo)是收縮壓達(dá)標(biāo)；推薦65~79歲老年人首先應(yīng)將血壓降至<150 0="" mm="" hg，若能耐受可進(jìn)一步降140/90="" mm=""><150 0="" mm=""><130 0="" mm="">
此外，指南強(qiáng)調(diào)若老年高血壓患者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度>75%時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)值。就降壓藥物選擇而言，指南推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB均可作為初始或聯(lián)合藥物治療，強(qiáng)調(diào)利尿劑應(yīng)小劑量使用、α受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意體位性低血壓、無并存疾病的老年高血壓患者不宜首選β受體阻滯劑。
妊娠高血壓
姜一農(nóng)教授介紹，新指南對(duì)妊娠高血患者，推薦高血壓≥150/100 mm Hg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為150/100 mm Hg以下（II b，C）；如無蛋白尿及其他器官損傷存在，也可考慮≥160/110 mm Hg時(shí)啟動(dòng)藥物治療（I，C）；妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。
慢性高血壓妊娠前治療措施以改善生活方式和非藥物干預(yù)為主，部分患者在松弛情緒，并將攝鹽量控制到6 g左右，血壓可降低到150/100 mmHg以下。不建議患者在血壓≥160/110 mm Hg的情況下受孕。妊娠合并輕度高血壓患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查，對(duì)存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平進(jìn)行藥物治療，原則上采用盡可能少用藥種類和劑量。
孫寧玲教授指出，對(duì)于高血壓伴卒中患者，新指南根據(jù)卒中類型（穩(wěn)定性卒中、急性出血性卒中、缺血性卒中）就啟動(dòng)降壓治療的血壓水平及目標(biāo)血壓作出詳細(xì)推薦，強(qiáng)調(diào)病情穩(wěn)定的卒中患者降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到<140 0="" mm=""><140 0="" mm=""><130 0="" mm="" hg，但也強(qiáng)調(diào)舒張壓不要低于60="" mm="">
郭藝芳教授介紹，新指南對(duì)CKD患者的降壓藥物應(yīng)用原則中指出，初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議兩藥聯(lián)合應(yīng)用。終末期腎病透析患者（CKD 5期）的降壓治療，血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。透析后SBP理想靶目標(biāo)為120~140 mm Hg。
高血壓伴糖尿病的患者，建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mm Hg，老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90 mm Hg。藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB，合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上藥物的聯(lián)合治療。
高血壓合并代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下3項(xiàng)或以上可作出診斷：腹型肥胖、血壓增高、血脂異常和高血糖。治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。降壓藥物推薦應(yīng)用ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用。
難治性高血壓
吳海英教授強(qiáng)調(diào)，指南認(rèn)為在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)則視為難治性高血壓。指南強(qiáng)調(diào)，確定患者是否屬難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測(cè)量。此外，要積極尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。對(duì)難治性高血壓患者，推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑+CCB+噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物劑量。
繼發(fā)性高血壓
初少莉教授指出，新指南就繼發(fā)性高血壓作了專門解析，強(qiáng)調(diào)新診斷高血壓患者、中重度高血壓或難治性高血壓患者，在確診高血壓后應(yīng)首先根據(jù)病史、體格檢查、家族史、實(shí)驗(yàn)室及超聲影像學(xué)檢查來排除繼發(fā)性高血壓。指南指出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管病疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是常見的繼發(fā)性高血壓，并就上述繼發(fā)性高血壓及其他少見繼發(fā)性高血壓（如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等）的特點(diǎn)、典型表現(xiàn)及治療方法等作了詳細(xì)介紹。
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