余臨診四十年來,平時(shí)喜用溫劑,而尤常用附子,對疑難重癥輒能應(yīng)手取效。雖《神農(nóng)本草經(jīng)》列附子為下品,有大毒,但只要用之對證,真能藥到病除,證藥相符者,副作用亦不多見。
在《傷寒論》中,用附子有生附子、熟附子之分,仲景用生附子時(shí)必與干姜相配,如四逆湯、白通湯之類;在其他方劑中,單用附子而不用干姜者,則為熟附子,由此可知生熟附子作用之鑒別。生附子之作用主要為回陽救逆,故必與干姜配;熟附子只能壯陽,故用時(shí)有緩急之別。目前我們在臨床上常用者主要為熟附子,很少用生附子。在熟附子中,又有明附片、黃附塊、黑附塊之分,力量以黑附塊為勝,明附片次之,黃者更次之,多用于小兒。另有白附子者,與附子并非一科,主要用治風(fēng)痰,應(yīng)加以區(qū)別。
一、附子的配伍用法
在臨床上應(yīng)用附子之主要見癥應(yīng)為:畏寒倦怠,面色白而無華,唇淡白和或多涎,四肢不溫或逆冷,嗜眠自汗,大便不實(shí)或溏泄,脈象微細(xì)或沉遲或虛大,舌白膩淡胖等種種陽虛陰盛現(xiàn)象。然附子用法,不止一端,用于配伍藥物之不同,使用方法之各異,可靈活應(yīng)用于多種疾病,茲擇要述之于下。
1.附子配白術(shù):名術(shù)附湯,主治脾陽不運(yùn),腎陽亦衰,濕濁凝聚之水腫。如面目四肢浮腫或大腹膨脹、小溲清長、大便自利等癥,可以本方加五苓散、五皮飲等隨癥加減,使脾陽得運(yùn)則濕濁化而腫自消。余平時(shí)對慢性腎炎而有上述癥狀者,用之多有效驗(yàn)。若加茵陳,名茵陳術(shù)附湯,為治陰黃之主方。余于1953年曾患黃疸病,小溲黃而不紅不熱,大便軟而不燥,口中甘膩,舌苔白膩,四肢困重,一派濕重之象,且有濕從寒化之兆,乃以本方為主加減治療,并以附子泡湯代茶,前后臥床達(dá)二月之久,共服附子達(dá)三斤以上,迨病痊愈后,并無后遺癥。
2.附子配人參:名參附湯,余專用于西醫(yī)診斷為休克、虛脫而證見虛寒、元陽不足之患者。此外,如虛喘動則氣逆,氣短欲脫者亦宜用之。此方能溫運(yùn)陽分,大補(bǔ)元?dú)?為急救之要方。若汗出如珠或冷汗淋漓，有亡陽之兆者,宜再加龍骨、牡蠣。余用于溫病后期或喘急氣虛、汗多亡陽等證,多能見效。
3.附子配黃芪:名芪附湯,治氣虛陽衰,表分不固,虛汗倦怠等證。用黃芪固表,附子壯陽，則衛(wèi)陽得以外護(hù),虛汗自斂。
4.附子配干姜:為祛沉寒、回陽救逆之主方,余用于四肢逆冷之霍亂證及虛寒腹痛證有效。附子與干姜均為純陽之品,古有干姜無附子不熱之論。凡屬寒盛陽衰,或陽氣將亡而見吐利、脈微肢厥之癥,非用此回陽救逆,不克挽回。
5.附子配桂枝:可治風(fēng)濕相搏,不能自轉(zhuǎn)側(cè),骨節(jié)煩疼掣痛,不得屈伸,如《傷寒論》之桂枝附子湯、甘草附子湯證。余臨床用之于風(fēng)寒濕痹,效果良好。
6.附子配肉桂:余多用于腎藏虛寒見腰髀痛楚,二足痿軟,形寒乏力等癥。古方如桂附八味丸、右歸飲之類,亦以此為主藥,能于水中補(bǔ)火,所謂益火之源,以消陰翳是也。
7.附子配當(dāng)歸:名歸附湯,余常用于陽虛失紅便血等癥,蓋脾土虛弱,不能統(tǒng)血,血去陰傷,陽氣亦虛,此等癥久治不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā),其內(nèi)有瘀阻,瘀血得熱而行,余悟之于仲景側(cè)柏葉湯，吐血而用干姜,故余遇瘀血證輒用附子、當(dāng)歸加祛瘀之品,多能見效。
8.附子配熟地:凡腎陽不足,舌苔膩而舌質(zhì)紅者,示陰陽俱不足,余每以附子配熟地,仿八味丸陰陽并補(bǔ)之意,且借附子之走而不守,以行地黃之滯，可使補(bǔ)而不膩。
9.附子配麻黃:附子與麻黃并用,可溫經(jīng)發(fā)表,治少陰病陽虛而兼外感,如麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯證。又如治痰飲,《金匱》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。余仿仲景意,每于苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯、麻黃加術(shù)湯中加用附子以化寒飲，蓋宣肺定喘賴麻黃,而溫化痰飲則歸功于附子也。
10.附子配白薇、銀柴胡:可治低熱、虛熱?；颊咝魏永涮摵咕氲?用一般退熱藥無效者,余每以附子加白薇、銀柴胡、生牡蠣、浮小麥及生姜、大棗投之輒能應(yīng)手奏效。
11.附子配石決明、牡蠣:以治陽虛頭痛頗佳。一般頭痛癥,人多不敢用附子,惟恐厥陽獨(dú)亢,用附子以陽助陽。但不知肝臟體陰而用陽,故有陰虛頭痛,亦有陽虛清陽不升之頭痛,余用附子使清陽上升,用石決、牡蠣以使浮陽潛降治之多有愈者。
12.附子配大黃:如附子瀉心湯、附子大黃湯，寒熱并用,溫攻兼施，能溫中通便,是溫藥下之之義。余每用于陽虛而有里實(shí),需用攻下者,使里實(shí)去而陽不傷。
13.附子配橘核、川楝子:余多用于治寒疝。厥陰之脈絡(luò)陰器,厥氣失于疏泄,加以中陽不足,氣虛下陷,故疝氣作痛。余治以祛寒疏泄,疏泄以橘核、川棟子等,而祛寒則當(dāng)重用附子,以附子加入疏泄厥氣之中,則陽氣盛而寒氣自去,再佐以補(bǔ)益升提之品,則疝痛自釋矣。
臨床應(yīng)用附子之配伍方法尚多,不再一一列舉。
二、附子與其他溫陽藥應(yīng)用之區(qū)別
附子與其他相類似之溫陽藥之作用,應(yīng)加鑒別清楚,俾在臨診處方時(shí)能更恰當(dāng)?shù)剡x用藥物,一般附子應(yīng)與以下各藥加以鑒別：
1.附子與肉桂:二者均為辛熱藥,溫補(bǔ)命門之火,治沉寒痼冷,然其作用實(shí)有所不同。附子祛寒,可通行十二經(jīng)絡(luò),無所不至,而肉桂祛寒,偏于局部,尤其下腹冷痛,非用肉桂不止,但回陽救逆,則非用附子不效。另肉桂尚能振動膀胱氣化,有行血調(diào)氣之功,用時(shí)有所區(qū)別。
2.附子與干姜:干姜治中焦脾寒而壯脾陽,附子治下焦里寒而壯腎陽,觀理中湯與附子理中湯作用之不同,則可知兩者的區(qū)別了。
3.附子與烏頭:附子本附烏頭而生,二者性味相同,然臨床應(yīng)用仍有所不同。附子多用于治陰寒之疾,補(bǔ)火回陽,烏頭多用治風(fēng)疾疼痛,其祛風(fēng)定痛之力似較附子為勝。
4.附子與鹿茸:鹿茸味甘咸而溫,屬血肉有情之品,能添精補(bǔ)髓,暖腎助陽,故多用于一切慢性病有虛衰勞傷見癥者。附子辛甘大熱,善于回陽救逆、溫寒燥濕,二者用法自有不同。
其他如仙茅、淫羊藿等亦能補(bǔ)命門,治腰膝冷痹,唯其多用于壯陽激性,與附子鑒別不難。
附子在處方時(shí)之用量,一般自五分至三錢不等,視病人體質(zhì)之強(qiáng)弱，疾病之輕重緩急,再結(jié)合地方風(fēng)土習(xí)慣而定。凡有服用附子之習(xí)慣者,用量宜酌加,余最多曾為一患者用附子遞加至三兩,方始見效,然此究非正法,古有“大毒治病,十去其六”之訓(xùn),以免傷正。凡內(nèi)真熱而外假寒或熱厥似寒之證,均不可用附子;反之,凡假熱真寒面紅躁動之戴陽證,則又當(dāng)重用附子,臨證時(shí)宜細(xì)加辨別。
三、醫(yī)案舉例
為了能更好地說明附子之療效,茲舉醫(yī)案數(shù)則如下,以見一斑：
1.風(fēng)溫變證:曹君,男性,54歲。初為風(fēng)溫,延久失治,余診時(shí)已身熱旬余,發(fā)熱有汗不解,咳嗽脅痛,痰如鐵銹色,渴喜熱飲,今起漸覺神識昏糊，譫語鄭聲,汗多肢冷,脈象沉細(xì)，苔干膩。余診此為風(fēng)溫失治，邪氣不得從陽分以解而反陷入厥少二經(jīng),真陽外越,神不守舍,急擬回陽斂陽,肅肺化痰,佐以安神定志。方用:熟附塊三錢,別直參一錢,龍骨四錢,牡蠣一兩,朱茯神三錢,竹瀝半夏二錢,橘白、絡(luò)各一錢,廣郁金二錢,九節(jié)石菖蒲三錢。煎服兩劑后,即斂汗神清,四肢較溫，脈虛數(shù),乃去參、附、龍、牡,改用肅肺化痰,調(diào)理脾胃之劑,半月而愈。
2.陽虛陰寒證:張某,男性,36歲。來診時(shí)恰值炎夏,而患者身穿棉衣，猶覺形寒怯冷,晚間需蓋棉被仍冷不可耐,眠食尚可，脈來沉遲，苔白膩而厚，詢其工作,乃冷藏庫工人,每日在庫內(nèi)工作數(shù)小時(shí)之久。此證乃受陰寒太甚,陽氣不得運(yùn)行,故擬補(bǔ)火壯陽,以祛陰寒。方用:黑附塊五錢,肉桂心、炮姜炭、補(bǔ)骨脂各三錢淡吳萸錢半,大砂仁一錢。煎服三劑后,自覺寒冷稍減,而舌苔仍未化,脈仍沉細(xì)而遲,再以原方加重附子至八錢。繼服五劑后復(fù)診,病人訴寒冷已止,夏天已可不穿棉衣,再照原方服至二十余劑而痊。
3.喘腫證:董某,男性,60歲。宿有痰飲咳嗽,心悸氣喘，近增遍體浮腫,大腹脹滿,氣喘不能平臥,小便短少,大便溏薄,納谷衰少,脈象沉細(xì),舌苔淡白,此乃脾腎之陽式微,開闔失職,健運(yùn)無權(quán),水飲泛濫無制,泛于肌膚為腫,浸漬于肺則喘,凝聚于腹則脹,擬予溫運(yùn)脾腎之陽,分利水濕。方用:熟附塊三錢,上肉桂二錢,連皮苓四錢,生於術(shù)、豬苓、澤瀉各三錢,陳皮錢半,大腹皮、補(bǔ)骨脂各三錢,生姜皮一錢,濟(jì)生腎氣丸四錢(包煎)。服五劑后,氣喘漸平,小便增多,腫亦減輕,脈象如前,仍照原方服至三十劑后,腫已全退能平臥,唯運(yùn)動尚感喘息,乃以香砂六君子丸及金匱腎氣丸交替作用,作善后調(diào)理。
4.戴陽證:韓君,男性,57歲。初起感受風(fēng)寒,身熱不解,胸脘悶脹不舒,食少,睡不安,經(jīng)某醫(yī)診治多次,先用疏表,繼以清解,延已二旬,而身熱有汗不解,胸悶更甚,口渴欲飲熱水,飲而不多,面部則見紅色,某醫(yī)仍以為溫?zé)嶂?再用大劑涼藥,而面紅更甚。余診見其人表情呆鈍,語聲低微,脈大而重按無力,舌苔厚膩,脈診合參,顯屬陰盛格陽、真寒假熱之戴陽證也,安可再用涼劑,乃為疏方:熟附塊六錢,炮姜炭錢半,姜半夏三錢，橘紅、絡(luò)各錢半,砂、蔻仁各一錢,炒苡仁四錢。服二劑后,面紅稍退,胸脘稍舒,能少食稀粥,舌白膩稍化,音聲較高,因稍有泛惡,乃于原方中加入淡吳萸一錢,小川連三分,炒補(bǔ)骨脂三錢。繼服二劑,三診時(shí)面紅已退,且現(xiàn)黃色,胸脘漸舒,泛惡亦止,食欲較振。以后改用調(diào)理之劑，二月余始能起床。
錄自《中醫(yī)雜志》1962年第6期
