摘 要
附子具有回陽救逆、補火助陽、散寒除濕之功。火神醫(yī)家視其為保命要品，但因其毒性，導(dǎo)致代有醫(yī)家畏其如蛇蝎，未敢動用分毫。本文系筆者臨床習(xí)研之所得，就歷代諸家對附子的論述、附子的劑量、附子之毒、附子之用、附子的臨證配伍、及筆者臨床驗案等6個方面進行探討，企望對附子有一個正確的認(rèn)識，使祖國醫(yī)學(xué)這株醫(yī)林奇葩大放異彩！
附子是一味極為常用的中藥,具有回陽救逆、補火助陽、散寒除濕之功。用之得當(dāng)，確能救生命于垂危。然附子有毒，因而限制了它在臨床上的應(yīng)用。筆者通過臨床實踐，超大劑量應(yīng)用附子多例少則30g,多則300g),從未發(fā)生一例中毒現(xiàn)象。而其要在于嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證：確為寒證、陽虛證，所謂“大寒必用大熱”。若為熱證、陰虛證，用之毫厘，亦可導(dǎo)致中毒，甚則斃命。
1. 諸家對附子的論述
《神農(nóng)本草經(jīng)》：味辛，溫。主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅積聚，血瘕，寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行。
《名醫(yī)別錄》：味甘，大熱，有大毒。主治腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅肌骨，強陰。又墮胎，為百藥長。
《本草經(jīng)疏》：乃是退陰寒，益陽火，兼除寒濕之要藥；引補氣血藥入命門，益相火之上劑。若非陰寒寒濕，陽虛氣弱之病，而誤用之于陰虛內(nèi)熱，血液衰少，傷寒，溫病，熱病，陽厥等證，靡不立斃。
《藥性賦》：其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，補三陽之厥逆。
《本草綱目》：烏附毒藥，非危病不用，而補藥中少加引導(dǎo)，其功甚捷。
《景岳全書》論之甚詳：氣味辛甘，腌者大咸，性大熱，陽中之陽也。有毒。畏人參、黃芪、甘草、黑豆、綠豆、犀角、童便、烏韭、防風(fēng)。其性浮中有沉，走而不守。因其善走諸經(jīng)，故曰與酒同功。能除表里沉寒，厥逆寒噤，溫中強陰，暖五臟，回陽氣，除嘔噦霍亂，反胃噎膈，心腹疼痛，脹滿瀉痢，肢體拘攣，寒邪濕氣，胃寒蛔蟲，寒痰寒疝，風(fēng)濕麻痹，陰疽癰毒，久漏冷瘡，格陽喉痹，陽虛二便不通，及婦人經(jīng)寒不調(diào)，小兒慢驚等證。大能引火歸源，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術(shù)地建效。無論表證里證，但脈細(xì)無神，氣虛無冗，所當(dāng)急用。故虞摶曰：附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，引補氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕。吳綬曰：附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)?，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者必用之；或厥冷脈沉細(xì)者，尤急須用之，有退陰回陽之力、起死回生之功。近世陰證傷寒往往疑似而不敢用，直待陰極陽竭而用，已遲矣。且夾陰傷寒，內(nèi)外皆陰，舍此不用，將何以救之？此二公之言，皆至言也，不可不察。惟孕忌服，下胎甚速。合蔥涎塞耳，亦可治聾?！蛉藚?、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維，病而至于可畏，勢非庸所濟者，非此四物不可，設(shè)若逡巡，必誤乃事。今人直至必不得已而后用附子，事已無濟矣。事無濟則反罪之，將附子誠廢物乎？嗟夫！人之所以生者，陽氣耳，正氣耳。人之所以死者，陰氣耳，邪氣耳。人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。兵不可久用，故良將用于暫；亂不可忘治，故良相不可缺。矧夫附子雖烈，而其性扶陽，有非硝黃之比；硝、黃似緩，而其性陰泄，又非桂附可例。華元化曰：得其陽者生，得其陰者死。《內(nèi)經(jīng)》曰：門戶不要，人履芒硝、大黃若坦途，視參、附、熟地為蛇蝎，愚耶？知（同智）耶？
《本經(jīng)逢原》：附子氣味俱厚而辛烈，能通行十二經(jīng)，無所不至。暖脾胃而通膈噎，補命門而救陽虛，除心腹腰膝冷痛，開肢體痹濕痿弱，療傷寒呃逆不止，主督脈脊強而厥，救寒疝引痛欲死，斂癰疽久潰不收，及小兒脾弱慢驚，并須制熟用之。附子為陰證要藥，凡傷寒陰證厥逆，直中三陰，及中寒夾陰，雖身熱而脈沉細(xì)，或浮虛無力者，非此不治?；蜇世涓雇矗}沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須生附以峻溫散之?！帲醺剑┚阕叨皇兀蕢櫶榘偎庨L。然妊娠脈弦發(fā)熱，胎脹惡寒，小腹如扇，《金匱》用附子湯以安其胎，此神圣之妙用也?！阶幽送岁幓仃柋赜弥?，近世疑而不用，直待陰極陽竭，而用已遲矣。且夾陰頭痛，足冷，上熱下寒，陰邪內(nèi)盛，陽氣外衰，急需人參健脈以益其原，佐以附子溫經(jīng)散寒。舍此不用，將何救之？
《本草崇原》：凡人火氣內(nèi)衰，陽氣外馳，急用炮熟附子助火之原，使神機上行而不下殞，環(huán)行而不外脫，治之于微，奏功頗易。
《本草求真》：附子專入命門。味辛大熱，純陽有毒，其性走而不守，……通行十二經(jīng)，無所不至，為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效。
《神農(nóng)本草經(jīng)讀》：附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆，第一品藥?！隙姆危露文I，中而脾胃，以及血肉筋骨營衛(wèi)，因寒濕而病者，無有不宜，即陽氣不足，寒自內(nèi)生，大汗大瀉，大喘中風(fēng)卒倒等癥，亦必仗此大氣大力之品，方可挽回，此《本經(jīng)》言外意也。……物性之偏處則毒，偏而于無可加處則大毒，因“大毒”二字，知附子之溫為至極。辛為至極也，仲景用附子之溫有二法，雜于苓芍甘草中，雜于地黃、澤瀉中，如冬日可愛，補虛法也；佐以姜桂之熱，佐以麻辛之雄，如夏日可畏，救陽法也。用附子之辛，亦有三法，桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯，辛燥以祛除風(fēng)濕也；附子湯、芍藥甘草附子湯，辛潤以溫補水臟也；若白通湯、通脈四逆湯、加人尿豬膽汁，則取西方秋收之氣，保復(fù)元陽，則有大封大固之妙矣。
《本草新編》：去四肢厥逆，祛五臟陰寒，暖腳膝而健筋骨，溫脾胃而通腰腎，真奪命之靈丹，回春之仙藥也。用之當(dāng)，則立刻重生；用之不當(dāng)，則片時可死。
《本草分經(jīng)》：其性浮多沉少，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補氣藥以復(fù)失散之元陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦以祛在里之寒濕。治督脈為病及一切沉寒痼冷之癥。生用發(fā)散，熟用峻補。誤服禍不旋踵。中其毒者，黃連、犀角、甘草煎湯解之。或用澄清黃土水亦可。
《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚喊此哪鏈环剑嘶仃柧饶嬷鞣?。世多畏懼，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少陰，病見爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身體畏寒，脈微欲絕，四肢逆冷之候，全是一團陰氣為病，此際若不以四逆回陽救逆，一線之陽光，即有欲絕之勢。仲景于此，專主回陽以祛陰，是的確不易之法。細(xì)思此方，既能回陽救逆，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也，何必定要見以上病形，而始放膽用之，未免不知幾也。夫知幾者一見陽虛證，而即以此方在分兩輕重上斟酌預(yù)為防之，萬不可致釀成純陰無陽之候也。一旦養(yǎng)成純陰無陽之候，吾恐立方之意固善，而追之不及……不知用姜附之不早也。仲景雖未一一指陳，凡屬陽虛之人，亦當(dāng)以此投之，未為不可。所可奇者，姜附草三味，即能起死回生，實有令人難盡信者，余亦始怪之，而終信之；信者何，信仲景之用姜附而有深義也。故古人云：熱不過附子，可知附子是一團烈火也。凡人一身，全賴一團真火，真火欲絕，故病見純陰。仲景深通造化之微，知附子之力，能補先天欲絕之火種，故用之以為君，又慮群陰阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)，蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復(fù)興，而性命立復(fù)，故曰回陽。陽氣既回，若無土以復(fù)之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣。緩者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。
2. 附子的劑量
附子的劑量,本草書籍以1.5g為起點,9g為最高量;《中藥大辭典》上載煎湯內(nèi)服劑量為3～9g,中國藥典上規(guī)定附子劑量為3～15g,但有關(guān)附子的劑量頗有爭議,有畏附子如蛇蝎,不敢貿(mào)然使用,唯恐出差錯者,既使用了也是劑量過小,杯水車薪,無濟于事。古今放膽使用附子者也大有人在,張仲景用生附子1枚,炮附子1～3枚,約合15g到60g不等。近代老中醫(yī)吳佩衡、劉民叔、李繼昌用附子量亦大,一般均在30g以上。范中林老中醫(yī)使用附子更是得心應(yīng)手,1948年一位11歲的極期腸傷寒患兒,昏迷倦臥,面色灰白烏暗,形體枯瘦,脈狀微細(xì)欲絕,手冷過肘,足冷過膝,甚至通體厥冷,此為病邪已由陽入陰,發(fā)展為少陰陰寒極盛,陽氣傾刻欲脫之險惡階段,范老大膽使用附子,每劑達(dá)500g,連用13劑,硬是把該患兒從死亡邊緣引向康復(fù)。本例患兒在半月之內(nèi),每劑附子用量達(dá)500g,累計6500g,經(jīng)30a的檢驗,愈后良好,附子的有效量和中毒量問題是否值得進一步探討?(文章出處：德明中醫(yī))齊康網(wǎng)
1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”，以此推算古方劑量，解決了歷史上古方劑量的一大疑案，對仲景學(xué)說的教學(xué)、科研、攻關(guān)、臨床應(yīng)用意義重大。按古今度量衡折算法，漢代1兩為今之15．625克，1斤為250克。則經(jīng)方的實際劑量，當(dāng)以原方折半計量為是。明代迄今，醫(yī)家根據(jù)“古之一兩，約今之一錢”的臆斷，使用經(jīng)方的用量僅為原方的1／10。并且沿襲至今，懸殊太大，劑量過輕，不堪大任。仲景《傷寒論》不單是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典巨著之一，更是中醫(yī)學(xué)第一部急性熱病學(xué)專著。東漢末年，寒疫大流行，傷寒的特點，發(fā)病急，傳變速，故仲景立方劑量大，藥簡，力專、效宏，方能阻斷病勢傳變，挽救危亡。近代用法，大違仲景立方本義與用藥原貌，無疑嚴(yán)重影響了經(jīng)方臨床效用的發(fā)揮，阻礙了仲景學(xué)說的發(fā)展與創(chuàng)新。方劑能否治病，除了恰中病機，配伍精當(dāng)，便是特定的劑量。以四逆湯的應(yīng)用為例：四逆湯乃仲景急救亡陽危癥之峻劑，有斬關(guān)奪門、破陰回陽、起死回生之效。原方為炙甘草2兩、干姜兩半、生附子1枚(破八片)，按古今折算，取原方1／2量為準(zhǔn)，則四逆湯劑量是炙甘草30克，干姜23克，制附子60克(生附子1枚，大者20～30克，假定生附子之藥效為制附子之兩倍以上)，而部編中醫(yī)方劑學(xué)四逆湯之劑量為：附子5～10克，干姜6～9克，炙甘草6克。以這樣的輕量，要救生死于頃刻，誠然難矣!無怪乎中醫(yī)治心衰，十有八九要失敗。不是經(jīng)方不靈，而是我們未能繼承仲景先師的衣缽真?zhèn)?。?xí)用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學(xué)術(shù)的一大特色，使中醫(yī)丟掉了急癥陣地。（源自于網(wǎng)絡(luò)資源《李可老中醫(yī)的經(jīng)驗》）
3. 附子之毒
附子中含有雙酯型二萜類生物堿,而且具有強烈毒性,其中烏頭堿毒性最強,能麻痹呼吸中樞和血管運動中樞,致心律不齊,對人的致死量為3～5mg,約與0.5～1g生藥相等。烏頭堿的毒性與其分子結(jié)構(gòu)中C8位乙?；虲14位苯甲?；嘘P(guān):如果烏頭堿水解失去C8位乙?；上鄳?yīng)的單酯型生物堿——苯甲酰烏頭原堿,則其毒性明顯降低,僅為烏頭堿的千分之一左右,如進一步水解成烏頭原堿,則幾無毒性。附子生藥經(jīng)炮制及入煎劑久煎后烏頭堿幾乎都水解成苯甲酰烏頭原堿,甚至水解成烏頭原堿,所以已去其毒而發(fā)揮臨床療效。因此，如何正確掌握附子使用量,是臨床上一個重要問題。一般主張:使用附子時認(rèn)證要準(zhǔn),適量而止,既要改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法,也不提倡有缺乏臨床用藥經(jīng)驗的情況下盲目大劑量使用附子,增加用藥風(fēng)險,使用附子超過15g,煎劑應(yīng)久煎,丸、散劑使用附子劑量宜小。
《景岳全書》謂：又如藥之性毒者，何可不避？即如《本草》所云某有毒、某無毒，余則甚不然之，而不知無藥無毒也。故熱者有熱毒，寒者有寒毒，若用之可當(dāng)，凡能病人者，無非毒也。即如家常茶飯，本皆養(yǎng)人之正味，其或過用誤用，亦能毒人，而況以偏味偏性之藥乎？但毒有大小，用有權(quán)宜，此不可不察耳。矧附子之性，雖云有毒，而實無大毒，但制得其法，用得其宜，何毒之有？
《本草新編》：附子之妙，正取其有毒也。斬關(guān)而入，奪門而進，非藉其剛烈之毒氣，何能祛除陰寒之毒哉。夫天下至熱者，陽毒也，至寒者，陰毒也。人感陰寒之氣，往往至手足一身之青黑而死，正感陰毒之深也。陰毒非陽毒不能祛，而陽毒非附子不勝任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而陽回，是附子正有毒以祛毒，非無毒以治有毒也。
《神農(nóng)本草經(jīng)讀》：“物性之偏處則毒，偏而于無可加處則大毒，因“大毒”二字，知附子之溫為至極。”而附子之藥性之發(fā)揮，正賴此毒以弘其功，全憑此偏以糾人之寒極陽衰之偏，其偏之微者量亦微，其偏之甚者量亦巨，此可由善用附子諸子的醫(yī)案中看出。
4. 附子之用
附子的應(yīng)用在臨證時最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識別，鄭欽安在其醫(yī)書中論之甚詳，尤其是其《辨認(rèn)一切陽虛癥法》一文，對辨認(rèn)附子體質(zhì)具提綱挈領(lǐng)的作用，今錄之于下，以供參考。
凡陽虛之人，陰氣自然必盛（陰氣二字，指水旺，水即血也。血盛則氣衰，此陽虛之所由來也）。外雖現(xiàn)一切火癥（此火名虛火，與實火有別。實火本客氣入陽經(jīng)，抑郁所致。虛火即陰氣上僭，陰指水，氣即水中先天之陽，故曰虛火。水氣以下流為順，上行為逆，實由君火太弱，不能鎮(zhèn)納，以致上僭而為?。?近似實火，俱當(dāng)以此法辨之，萬無一失。陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當(dāng)扶陽抑陰（扶陽二字，包括上中下，如桂枝、參、芪，扶上之陽；姜、蔻、西砂，扶中之陽；天雄、附子、硫黃，扶下之陽）。然又有近似實火處，又當(dāng)指陳。陽虛癥，有面赤如朱而似實火者（元陽外越也，定有以上病情可憑），有脈極大勁如石者（元陽暴脫也，定有以上病情可憑），有身大熱者（此條有三：一者元陽外越，身必不痛不渴，無外感可憑；一者產(chǎn)婦血驟虛，陽無所附；一者吐血傷陰，元氣無依，吐則氣機發(fā)外，元氣亦因而發(fā)外也），有滿口齒縫流血者（陽氣虛不能統(tǒng)血，血盛故外越也），有氣喘促、咳嗽痰涌者（肺為清虛之臟，著不得一毫陰氣，今心肺之陽不足，故不能制僭上之陰氣也。陰氣指腎水腎火，此條言內(nèi)傷），有大、小便不利者（陽不足以化陰也，定有以上病情可憑）。此處略具一二，再玩陽虛門問答便知。
近代名醫(yī)吳佩衡擅長超大劑量應(yīng)用附子，其經(jīng)驗系統(tǒng)歸納十個方面：1.助陽解表，扶正祛邪，代表方是麻黃附子細(xì)辛湯，附子用量為30g；2.益火之源，回陽救逆，代表方是四逆湯，附子用量至每日120g；3.溫補脾陽，燥濕運土，代表方是附桂理中湯，附子一般用量為30-60g；4.溫陽托毒，活血通滯，代表方是陽和湯，附子用量為60g；5.溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)止痛，以烏頭煎化裁，附子劑量常用為60g；6.溫補陽氣，振奮心陽，代表方是附子湯，附子用量為30-120g；7.暖水燥土，溫陽止瀉，代表方是四神丸，附子用量為30-60g；8.祛痰止咳，溫化痰飲，代表方是附子加苓桂術(shù)甘湯，附子常用量為30-60g；9.溫暖胞宮，調(diào)經(jīng)止痛，常以桂枝茯苓丸化裁，附子用量為30-60g；10.滋養(yǎng)補虛，溫通寒結(jié)，多用于老年寒性便秘，以附子理中丸化裁，附子常用量為60g。吳老在超大劑量應(yīng)用附子時，特別強調(diào)須久煎，以煎液不麻口為度。而且服藥后3-4小時內(nèi)忌食生冷，避風(fēng)寒[張壽，等，云南中醫(yī)雜志，1982；（5）；1]。
溫?zé)岱鲫枺亲ＷＮ毒铡氨倔w療法”的具體應(yīng)用，也是祝派用藥的特點。他在《傷寒質(zhì)難》里用大量篇幅引證《內(nèi)經(jīng)》、仲景、景岳的重陽之說，強調(diào)人體的“氣”在生理、病理、治療上的重要意義。他說：“陽氣者，抗力之樞紐也”，“既病，則當(dāng)首重陽用，陽衰—分，則病進一分：正旺—分，則邪卻一分，此必然之理也”。“抗力不足者，壯之以溫，…，“抗力衰微，而虛怯過甚者．助之以熱”，“氣足則抗能旺盛，陽和則抗力滋生。”故祝氏臨證多用麻、桂、附、姜，用附子尤為擅長，有“祝附子”之稱。祝氏認(rèn)為：就病因言，并沒有什么溫邪，所謂溫?zé)岵。菣C體反應(yīng)亢進之表現(xiàn)，“非另有溫?zé)嶂耙病?，反對濫用涼藥而傷抗力，其理蓋本于此。
徐小甫用附子的指征是神疲，色晄，肢清，脈軟，舌潤，小便清長，大便溏泄不化，但見一、二癥，便放手應(yīng)用。他認(rèn)為既有所見，自當(dāng)大膽應(yīng)用，以求心之所安。常謂：“寧曲突徙薪，勿焦頭爛額?！薄瓣柼摪Y端倪既露，變幻最速，若疑懼附子辛熱而舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔?！币虼?他臨床應(yīng)用附子的范圍較廣,且果敢及時,毫無患得患失之心,而以辨證精細(xì),審證明確為前提。至于川烏頭，與附子同屬一物，以散寒止痛見長，多用治于寒證腹痛等疾患。
章次公在溫?zé)岱矫鎽?yīng)用附子，尤為一絕：溫?zé)岵∮酶阶臃侵委熤Ｒ?guī)，而是權(quán)變之法。因“體弱之人，而病極嚴(yán)重之溫邪，纏綿時日，正氣更傷”，“夫正氣旺盛則生，衰竭則死”，此時“當(dāng)權(quán)衡其輕重緩急，不可墨守成規(guī)”，“只有扶持正氣最為緊要”。而“苦寒香開之藥，勢難再進”，“純用清溫開泄，禍不旋踵”。在此緊要關(guān)口務(wù)必辨證明確，其要點在于神色和脈象。如見面寒黃晦，脈搏細(xì)數(shù)(暑溫、濕熱門李案)；面黃神萎，兩脈糊數(shù)(施案)；神氣蕭然，兩脈沉細(xì)不鼓指，兩脈不整調(diào)(潘案)；脈微欲絕(溫?zé)衢T陳案)；面容黯淡(溫疫門金案)，必須著力扶正強心，保護陽氣顧護陰液，用藥則常以附子配生地。因當(dāng)此局面，常常一面津液干涸，一面心臟衰弱，若專用附子強心，則其津液益干涸；若專滋津液，則對心臟衰弱無效，于此只有采用兩全之法，即以附子與生地同用，強心滋液，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至于涸矣?；驈接萌嬉粴鉁?，改熟地為鮮生地。還有將全真一氣湯與紫雪丹并用，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，頗具新意。而用藥后確能收熱漸退、心臟功能漸復(fù)之療效，不得不讓人佩服章氏認(rèn)證之準(zhǔn)確，投藥之膽識，配伍之巧妙，效果之優(yōu)良。
朱良春認(rèn)為：熱病用附子，要見微知著，如果出現(xiàn)四肢厥冷、冷汗大出、脈微欲絕、口鼻氣冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。并提出以下標(biāo)準(zhǔn)：舌淡潤嫩胖，口渴不欲飲，或但飲欲熱湯；面色蒼白；汗出，四肢欠溫；小便色清。雖同時兼見高熱、神昏、煩燥、脈數(shù)，亦當(dāng)用附子，以振奮衰頹之陽氣，避免亡陽厥脫之變。何紹奇氏在朱氏這一理論指導(dǎo)下，曾把附子用于重危病人，特別是小兒中毒性菌痢、麻疹合并肺炎，雖高熱脈數(shù)，亦在所不忌，有效地挽救了許多危重癥的生命。對于許多慢性炎癥，朱氏亦多用附子，如慢性闌尾炎、慢性腎炎、慢性盆腔炎、慢性支氣管炎等，認(rèn)為不能因為有一個“炎”字，就不敢用附子，附子其實也有較好的抗炎作用。同時，附子也可與清熱解毒、活血化瘀藥配伍，仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散即已開先例。主張用附子先由小劑量開始，逐漸加量，得效后不必再加大劑量。
5. 附子的臨證配伍
5.1 附子配半夏 附子反半夏的記載，最早見于清·張璐《張氏醫(yī)通》，但據(jù)谷萬里統(tǒng)計，中醫(yī)古籍中與附子配伍的中藥中，半夏位居第17位，達(dá)509次之多，甚至可稱其為藥對。藥對是對兩味配伍比較固定的中藥相互使用而能夠達(dá)到療效肯定、相輔相成、事半功倍的良好效果者的稱謂。附子半夏相伍，最早見于《金匱要略》，其在腹?jié)M寒疝宿食病篇所列附子粳米湯，乃仲景治療寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯出現(xiàn)以腹中雷鳴疼痛，胸脅逆滿嘔吐之證而設(shè)。方中附子一枚炮用，乃大辛大熱之品，大補不足之元陽，散陰寒之氣，使陽氣回升，陰寒濕濁之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而溫，辛開苦降，燥濕化濁，降逆和胃，助附子除陰寒濕濁之邪。兩者相合，有君臣相輔相成之意。如此溶溫陽散寒、化濁燥濕、降逆和胃為一體，成為治療元陽不足，寒濁內(nèi)盛，痰濕內(nèi)蘊，胃氣不和的絕佳搭配。原方佐以甘草、大棗、粳米緩中補虛，以扶助胃氣，且可緩解附子的毒性。此藥對歷代多有應(yīng)用，李時珍在《本草綱目》附子條附方中引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服。一方：并炮熱，加木香五分”。此處是該藥對的典型應(yīng)用。張仲景被稱為醫(yī)圣，其著作《傷寒雜病論》歷來為中醫(yī)學(xué)者所奉為圭臬。其所列方只要辨證無誤，療效都非?？隙??？梢妰烧呦嗷ヅ湮?，必然有其深意。李時珍亦是中醫(yī)史上少有的大家，將其列在附方中以示后人，亦說明兩者配伍療效肯定。前后兩者所用疾病病機一致，組方固定，對于療效自然也不容質(zhì)疑?？梢姺Q此為藥對理不為過。而附子配半夏，國家藥典將其列為禁忌，屬中醫(yī)十八反之烏頭反半夏，值得商權(quán)。（詳見谷萬里《附子與半夏配伍應(yīng)用考證》一文）
5.2 附子配石膏 附子大熱，石膏大寒（未必），藥性截然不同，按常理必?zé)o同用之可能。而《金匱要略》、《千金方》卻有附子、石膏同用之例?！督饏T要略》附子、石膏同用見于“水氣病脈證并治第十四”之越婢湯條下。越婢湯由麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草組成，主治“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，”方后又云“惡風(fēng)者加附子一枚。”《千金方》卷第七“風(fēng)毒腳氣”之越婢湯由麻黃、石膏、白術(shù)、附子、生姜、甘草、大棗組成，主治風(fēng)痹腳弱，卷第十五上“脾藏上”之解風(fēng)痹湯由麻黃、枳實、細(xì)辛、白術(shù)、防己(一作防風(fēng))、生姜、附子、甘草、桂心、石膏組成，均以石膏與附子配伍。旨在取石膏之寒以清瀉邪熱，取附子之熱以溫里虛之陽，寒熱并用，使邪去正復(fù)。近代祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱，認(rèn)為二藥同用，一以制炎而解熱，一以扶陽而固本。附子之溫，固可減低石膏之寒涼，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之溫，然附雖失其熱，而不減其強心之作用。體質(zhì)虛弱而炎熱不過盛，可重附而輕膏；體質(zhì)略虧而炎熱頗盛，又可重膏而輕附。徐小圃先生也為近代用附子之大家，其治小兒暑熱癥(又曰夏季熱)有以附子、石膏同用者。此病主癥為發(fā)熱、頭額干灼、煩躁、口渴多飲，但又兩足不溫、小便頻多且清。徐先生認(rèn)為是元陽虛于下，邪熱淫于上，故創(chuàng)制清上溫下方來治療。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小兒暑熱癥，主用清上溫下法，清上用石膏、黃連、蓮子心等，溫下主要用附子效果良好。又如走馬牙疳重癥，癥見唇腐齒脫，腮穿腭破，一般總以為胃火熾盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄熱為主，但遇兼見腎陽虛征象者敢用附子于清熱藥中。如吳幼，牙疳腐爛出血，口氣穢惡，胃火熾盛，小便清長，藥用烏附塊、小川連、生石膏、甘中黃、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹葉等。一劑后牙疳腐爛即減。徐氏門人江育仁教授回憶早年實習(xí)時見到麻疹合并肺炎者最多，患兒除持續(xù)發(fā)熱并兼氣喘痰鳴外，還見舌苔黃膩或灰黑，舌質(zhì)淡紅有刺，口唇干燥皸裂等毒熱熾盛化火癥狀，清熱解毒、保津護陰，固在所必須，但徐先生只要診得脈來細(xì)軟，捫得舌苔尚有潮潤，四肢末端欠溫者，則以清溫并用、祛邪扶正之法為治。用藥如黃連、石膏、鮮生地、大黃、天竺黃、烏附塊、龍骨、牡蠣、磁石等，頗能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黃色葡萄球菌感染者，也常用此法并收滿意療效。章次公先生醫(yī)案中有以附子與紫雪同用的例子。其案云：“濕溫17日，正在緊要關(guān)頭，出血雖止，依然面黃神萎，兩脈滑數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，此變法也?！彼幱门诟綁K、潞黨參、麥冬、熟地、白術(shù)、五味子、淮牛膝、淡竹葉、紫雪丹。藥后熱漸退，再以養(yǎng)陰溫陽并進。凡五診其病漸瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等組成，附子與之同用，可說是附子與清熱藥配伍的極致了，治這等危重病候，敢如此用藥，足見章次公先生的膽識！據(jù)此，附子與石膏配伍之效用可以歸納為一以溫陽，一以清熱，可治療寒熱夾雜證。諸如感染性休克，患者多為素體陽虛，感受外邪，或本不陽虛，但感受外邪，因?qū)嵵绿摚蜻^用寒涼而致“熱中未已，寒中又起”，為正氣欲脫，邪熱熾盛，大虛大實，寒熱夾雜之證，此際只有溫清并用方有生機；上熱下寒證，既可見于內(nèi)傷雜病，又可見于外感熱病，人體上部可見種種熱象如頭額干灼、煩躁不安、口渴多飲，同時見四肢不溫、小便清長等陽氣不足之征，雜病可見于消渴，若見于感染性疾病，則為熱熾陽脫之先兆，故用石膏清上，附子溫下；寒熱夾雜證，既非陽脫熱熾證，亦非上熱下寒證，其證既有諸熱象，又有諸寒象，如痹證(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，卻又畏寒喜暖即是，《千金方》解風(fēng)痹湯、仲景之白虎加桂枝湯也都是為痹證寒熱錯雜而設(shè)。一般來說，附子石膏同用并非常法，而屬權(quán)變之舉，但臨床也絕非罕見。故遇此復(fù)雜證候，需細(xì)心辨別，開拓思維，大膽用藥。（詳邢斌《附子與石膏可大膽同用》一文）
5.3 附子配磁石龍齒 系祝氏根據(jù)仲景方桂枝龍骨牡蠣湯而立，即用附子之溫與磁石龍齒之潛而成。凡見咯血。失眠、心悸怔忡，男子遺精、女子夢交等癥，用之甚驗。如祝氏治—男患徐某，20歲，患傷寒，高熱不退，漸至譫語，神志昏迷，各醫(yī)皆用清宮湯合紫雪丹治之，罔效。邀請祝氏診治，經(jīng)望、聞，問，切四診合參，謂：“神已衰矣，不能作熱入心包之治法”，遂以溫潛法擬方：附子，活磁石，生龍齒、川桂枝，生白芍、酸棗仁，茯神、石菖蒲、仙半夏，遠(yuǎn)志等藥，逐漸治愈。
5.4 附子配羚羊角 古方資壽解語湯(附子與羚羊同用)系治中風(fēng)之妙方，祝氏常用之。曾謂：“羚羊治腦，附子強心，陽氣虛而有腦癥狀者最宜”。他在蜀時，曾用此方治—老翁中風(fēng)抽陷，數(shù)帖而愈。
5.5 附子配大黃 腸胃積滯，醫(yī)用涼藥下之，此其常也。而祝氏常用溫下，用附子之溫?zé)?，配大黃之攻下。尤其對阿米巴痢疾，附子大黃加芍藥黃芩湯效若桴鼓，即附子、大黃，芍藥、黃連、黃芩、當(dāng)歸，檳榔、木香、甘草、肉桂，桔梗。對于濕疹，祝氏認(rèn)為與腸胃不清有關(guān)，治療時以附子，大黃溫下，白鮮皮，海桐皮、生姜皮、地膚子，苦參、生薏仁、陳皮祛濕，效果顯著。對于老年便秘，祝氏常用溫潤之法，附子、桑椹、黑芝麻、活磁石、火麻仁、制首烏。陳枳殼、酸棗仁、并另服半疏丸，屢服屢效。
5.6 附子配炙甘草、干姜 為《傷寒論》配伍，原用于傷寒太陽病誤汗傷陽，及陽明、太陰、少陰、厥陰病、霍亂病等癥見四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微欲絕者，以及瘟疫、瘧疾、厥證、脫證、痛證見有上述癥狀，屬陰證者?，F(xiàn)常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃腸炎吐瀉過多，各種高熱大汗所致之虛脫，各種因素所致的休克等屬于陽衰陰盛者。中醫(yī)火神鼻祖鄭欽安對此頗有發(fā)揮：按四逆湯一方，乃回陽之主方也。世多畏懼，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少陰，病見爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脈微欲絕，四肢逆冷之候，全是一團陰氣為病，此際若不以四逆回陽，一線之陽光，即有欲絕之勢。仲景于此，專主回陽以祛陰，是的確不易之法。細(xì)思此方，既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也，何必定要見以上病情，而始放膽用之，未免不知幾也。夫知幾者，一見是陽虛癥，而即以此方在分兩輕重上斟酌，預(yù)為防之，萬不致釀成純陰無陽之候也。釀成純陰無陽之候，吾恐立方之意固善，而追之不及，反為庸庸者所怪也。怪者何？怪醫(yī)生之誤用姜、附，而不知用姜、附之不早也。仲景雖未一一指陳，凡屬陽虛之人，亦當(dāng)以此法投之，未為不可。所可奇者，姜、附、草三味，即能起死回生，實有令人難盡信者。余亦始怪之而終信之，信者何？信仲景之用姜、附而有深義也?？脊湃嗽疲?quot;熱不過附子"，可知附子是一團烈火也。凡人一身，全賴一團真火，真火欲絕，故病見純陰。仲景深通造化之微，知附子之力能補先天欲絕之火種，用之以為君。又慮群陰阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)。蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復(fù)興，而性命立復(fù)，故曰回陽。陽氣既回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。此方胡可忽視哉？邇來世風(fēng)日下，醫(yī)者不求至理，病家專重人參。醫(yī)生入門，一見此等純陰無陽之候，開口以人參回陽，病家卻亦深信，全不思仲景為立法之祖，既能回陽，何為不重用之，既不用之，可知非回陽之品也。查人參，性甘微寒，主補五臟，五臟為陰，是補陰之品，非回陽之品也，明甚。千古混淆，實為可慨。唐步祺氏亦為之詳加闡釋：附子為熱藥之冠，能補欲絕之火種，又必佐干姜之辛散以蕩盡陰邪，始能迎陽歸舍，故曰回陽。陽回而無土覆，則光焰易熄，雖生不永，故以甘草之甘緩而伏之，使藥效長留，命根永固。故凡陽虛陰盛為病，皆可放膽使用，能早用善用，即不致釀成危候。按四逆湯據(jù)現(xiàn)代的研究應(yīng)用，能升血壓，改善微循環(huán)，具有強心與鎮(zhèn)靜作用，被視為治療休克的專方，治療小兒腹瀉亦具卓效。即改為注射液，功效亦與《傷寒論》原方所述相吻合。并經(jīng)實踐證明，附子與干姜、甘草同煎，能減附子之毒，而強心之作用更顯著?？梢娻嵤显诎儆嗄昵?，對此湯之應(yīng)用解說，實有其獨到之處。筆者數(shù)十年臨床經(jīng)驗，凡遇陽虛癥，無論一般所稱之腎炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等，只要臨床癥狀有陽虛之實據(jù)，即不考慮炎癥，輒以四逆湯加味治療，取得滿意效果。
5.7 附子配白芍 以附子溫腎壯陽，白芍?jǐn)筷幘徏?，一陰一陽，一剛一柔，溫陽扶陰，可治腎陽虛水濕停蓄之證，如《傷寒論》真武湯，二藥合用，使陽旺水有所主，利水無傷陰之弊。張璐曰：“此證不但真陰不足，真陽也必素虧，或陰中伏有陽邪所致，若不用芍藥固護真陰，豈能勝附子之雄烈？”現(xiàn)臨床取兩藥一氣一血、一剛一柔、一腎一肝、一走一守，燮理陰陽，調(diào)氣血與寒熱，理虛實，常治心痛、胃脘痛、腹痛。
5.8 附子配當(dāng)歸 附子辛熱燥烈溫補陽氣，當(dāng)歸甘潤補養(yǎng)肝血，因陰根于陽，氣能生血，二藥合用，附子得當(dāng)歸則引內(nèi)入血分，當(dāng)歸得附子則溫運力宏，有陰陽兼顧之妙義。如《傳信適用方》六一丸用兩藥配伍，即有補氣養(yǎng)血明目之效?！段菏霞也胤健窔w附湯，還以附子溫中逐寒，當(dāng)歸養(yǎng)血化氣，治脾胃虛寒大便下血。
5.9 附子配黃連 附子辛熱溫陽以治虛寒，黃連苦寒清心以治實熱，兩者共伍有扶陽泄熱之功，臨床常用于虛實并見、寒熱錯雜之熱結(jié)心下、脘腹痞悶作痛、泄瀉不暢、嘔惡心煩，兼見陽虛不固、汗多惡寒、肢冷脈弱等癥。如《醫(yī)學(xué)正傳》連附六一湯，治胃脘痛，《傷寒論》附子瀉心湯治心下痞而復(fù)惡寒汗出。尤在涇云：“按此癥，邪熱有余，而正陽不足。設(shè)治邪而遺正則惡寒益甚，或補陽而遺熱則痞滿益增，此方寒熱補瀉，并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣?！?/div>
5.10 附子配肉桂 二藥均有補火助陽、散寒止痛之功，但附子性烈，回陽救逆，肉桂性緩，可引火歸原，相須為用則溫腎助陽，引火歸原，能振奮陽氣，鼓舞血行。適用于下焦命門火衰，腎陽不足之腰膝痠軟、形寒肢冷、陽萎、尿頻等癥，如《金匱要略》腎氣丸、《景岳全書》右歸飲等。
5.11 附子配肉豆蔻 附子溫腎壯陽，散寒除濕，肉豆蔻溫中健脾，澀腸止瀉，二藥共伍脾腎兼顧，溫中澀腸，治脾腎虛寒，滑泄不止，能使水谷運、寒濕除、大腸固，而瀉自止，如《圣濟總錄》肉豆蔻丸。
5.12 其他附子配伍法
人參配附子(參附湯)，溫陽而益氣，提高了救逆的功效，可用于治療心力衰竭之癥；
黃芪加附子 (芪附湯)，可促進固本之能，溫陽而固表，治氣虛自汗之癥；
白術(shù)加附子(術(shù)附湯)，增加溫中健脾之功，溫脾燥濕，治脾虛泄瀉之癥；
桂枝加附子，增強通陽疏絡(luò)之功，溫經(jīng)通絡(luò)而止痛，治風(fēng)濕相博，肢體酸楚之癥。
亦有取附子之溫以抵消主治藥物的消伐作用。如麻黃加附子(麻附細(xì)辛湯)，溫經(jīng)發(fā)表而散寒。因慮麻黃發(fā)汗過度而懼其亡陽，加附子則汗出而陽不虛脫也，可治傷寒失表，心陽不振之癥；大黃加附子(大黃附子湯)，溫陽通便而逐邪，使其通下而不傷中，可治傷寒心下痞實之癥；黃連加附子(附子瀉心湯)，扶陽而瀉熱，取其黃連瀉心，附子護陽,虛人汗出心下痞者宜用之；龍膽瀉肝湯嫌其寒，可加附子以去其寒而強肝，方為柴牡附龍煎，對慢性肝炎有一定的療效。
此外，蝎附同用，可治小兒慢驚虛風(fēng)抽搐；梔附同用，治寒熱疝病；椒同用，治中寒泛酸；氣逆吐清水者；苓附同用，可溫腎利水，治陰水浮腫，少腹賬滿；敗附同用(苡仁附子敗醬草)治慢性腸癰；羚附同用，治頭風(fēng)偏頭痛久治不愈者。麻黃附子同用，強心發(fā)汗，可用于心力衰竭而兼表證惡寒無汗者；杏仁附子同用，可用于左心衰竭而兼見肺有郁血、口唇紫紺者；磁石附子同用，興奮加鎮(zhèn)靜，具強壯之功，可抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠者；棗仁加附子，辛通加酸收，有緩和作用，可治療心動過速，心悸早搏者：知母加附子，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治療熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者；附子與肉桂相配，可增加命門之火，以溫煦全身陽氣，以消陰翳，用于陽氣虛衰者。（詳董鴻涌《附子淺議》一文）再如附子配茴香，取附子辛熱氣雄，茴香辛溫香竄，以溫助腎陽、驅(qū)散寒邪，而助元氣之舒達(dá)，可治腎陽不足，寒凝腹中冷痛；附子配細(xì)辛，取附子辛熱以溫里扶陽，蒸津化氣，細(xì)辛辛溫外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰凝，共奏溫陽散寒蠲飲之功；附子配天南星，取附子辛熱溫陽逐寒祛濕，南星辛溫燥濕化痰，以溫陽祛痰，治寒濕結(jié)聚之心下痞滿、脘腹冷痛、嘔吐痰涎，如《傳信適用方》南附湯、《普濟方》追風(fēng)餅子，用兩藥溫經(jīng)逐風(fēng)祛痰，治風(fēng)中經(jīng)絡(luò)屬痰濕者，《普濟方》附子酒以附子辛熱散寒濕，祛風(fēng)止痛，皂角刺辛溫祛風(fēng)化痰，燥濕開結(jié)，治痛風(fēng)癥見關(guān)節(jié)痛重，游走不定者；附子配鹿角霜，取附子溫腎壯陽，鹿角霜溫補腎陽，且能益精填髓、壯筋骨，共成溫腎補精之專劑；附子配川芎，以附子補火溫陽，川芎活血行氣，共奏溫陽活血之功，以治產(chǎn)后陽虛血瘀，頭痛脈沉，使真陽內(nèi)充，上奉之陽自然敷布，而氣行血活，無頭痛之患；附子配當(dāng)歸，其理亦同，如《婦科玉尺》溫經(jīng)湯，用附子溫經(jīng)散寒，當(dāng)歸活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，共呈溫通經(jīng)脈之功，治沖任虛寒，瘀血內(nèi)停，月經(jīng)不調(diào)；附子配莪術(shù)，則具溫經(jīng)散寒、活血行氣止痛之妙，用于心中冷痛，現(xiàn)治冠心病心絞痛效佳；附子配柴胡，附子溫補心腎陽氣，柴胡疏肝解郁，宣暢氣血，共奏溫陽疏達(dá)氣機之功，如祝味菊治寒熱往來之瘧疾善用附子配入小柴胡湯、柴胡桂枝湯；附子配苡薏仁，附子溫陽化氣，助陽行血，薏苡仁除濕宣痹，共奏溫陽化濕、宣痹止痛之功，如《金匱要略》薏苡附子散；附子配石菖蒲，取附子辛熱氣雄，溫經(jīng)啟閉，石菖蒲開竅化濕，辟穢除邪，以達(dá)溫通散邪開竅之功，用治耳聾耳痛，如《外臺秘要》菖蒲散；附子配熟地，附子辛而大熱，性剛燥，溫補命門之火，鼓舞腎間動氣，熟地甘而微潤，主補五臟之陰血，兩者相伍，補陽之中得以陰配，益陰之中得以陽助，可收陰中求陽，陰陽相濟之效，如《金匱要略》腎氣丸及后世補腎陽之左歸丸、十補丸皆由此方化出；附子配酸棗仁，取附子溫通心陽，酸棗仁滋養(yǎng)陰血、安心神，且溫而不燥，養(yǎng)而能通，臨床能治陽虛無以溫養(yǎng)心神，心陰血不足無以柔養(yǎng)之虛煩不寐、心悸、脈細(xì)數(shù)，或心律不齊。
綜上所述，附子配伍繁多，難以盡述，且功用廣泛，可治諸多病證。若能把握其配伍規(guī)律，根據(jù)病情需要而選擇適宜的藥物與之配伍，則臨床療效將會大大提高。
6. 臨床驗案
6.1 陽虛呃逆
張某，男50歲，2007.9.6初診?；颊哂谌昵凹从写思?，但癥狀甚輕，經(jīng)醫(yī)調(diào)治即愈，近半年來其疾轉(zhuǎn)劇，雖服藥而不見其功，癥見呃聲連連，（其于診時竟連作數(shù)十聲）稍進冷食則腹脹腹瀉，脈沉細(xì)而弱，舌苔白膩而滑，邊現(xiàn)齒痕。診為中陽不足，脾腎兩虛，擬附子理中湯加味：
紅參15g（另煎1小時，兌服） 附子60g（先煎1小時，以口嘗不麻舌為度） 干姜60g 白術(shù)30g 肉桂25g（后下） 代赭石15g 丁香10g 沉香1.5g 炙甘草60g 生姜30g 大棗8枚擘 3劑，水煎服。并囑其服藥當(dāng)忌生冷、粘滑、油膩之品，更當(dāng)禁酒，適寒溫、避風(fēng)寒。數(shù)日后面告于余，服藥后其疾已不作矣。
6.2 丘疹性蕁麻疹
陳愛飛，女，39歲，2007.09.18就診?；记鹫钚允n麻疹，病已十余日，打針輸液無效，近日加重，某醫(yī)繼以消炎之類藥液輸之，其疾更劇，反致疹上起泡而潰，乃求治于余。診其脈浮緩小緊，按之無力，尺細(xì)而寸部略浮大，詢之知其冬季怕冷，斷之陽虛營衛(wèi)不和，治宜溫陽以調(diào)其營衛(wèi)：
桂枝30g 赤白芍各30g 附子30g（先煎1小時） 干姜30g 肉桂15g（后下） 地膚子10g 蟬蛻10g 防風(fēng)15g 炙甘草15g 生姜30g 大棗8枚擘 3劑 盡劑而愈.
按：凡疾之作也，萬病皆有其因，若能直指其因，其療必效！是案之所以效捷，乃據(jù)其脈浮緊為在表有寒，無力為陽虛之征，尺細(xì)緣邪已陷少陰，故以桂枝合四逆以治之。
6.3 臟寒頸痛
張某，女，42歲，于2006.3.10就診。素有頸疾，突于前日感寒，以致頸痛加劇，難以轉(zhuǎn)側(cè)，且需人以重物擊打或踩其背方能緩解。刻診：舌苔白滑而膩、質(zhì)淡白而邊現(xiàn)齒痕，脈左手浮緩小緊、右手沉細(xì)無力。此為陽虛已極、陰寒內(nèi)盛、復(fù)加外感所致，治宜溫散風(fēng)寒、回陽救逆，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味：
當(dāng)歸10g 黃芪30g 桂枝30g 芍藥15g 附子60g（先煎1小時） 細(xì)辛10g（后下） 干姜30 g 肉桂10g（后下） 羌活10g 炙甘草30g 生姜五片 大棗八枚 3劑。服后一劑痛減，兩劑若失，三劑而愈。
按：此例獲效奇佳，關(guān)鍵在于抓住陽虛寒盛這個要點，重用大劑附子散寒回陽藥，故能獲效。
6.4 坐骨神經(jīng)痛（超大劑量應(yīng)用附子案）
孟某，女，56歲，于2005.2.10就診。言其患坐骨神經(jīng)痛已有數(shù)月，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，未見明顯效果，故來求治?？淘\：舌苔薄白、舌體瘦小、舌質(zhì)嫩紅而邊現(xiàn)齒痕，脈細(xì)微、略帶小緊。此乃陰陽俱虛，復(fù)被寒邪，經(jīng)絡(luò)痹阻所致。治宜溫補陰陽氣血、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味以治之：
桂枝30g 白芍15g 麻黃10g 附子30g（先煎30分鐘） 細(xì)辛10g（后下） 干姜15g 當(dāng)歸10g 黃芪30g 白術(shù)15g 茯苓15g 熟地30g 山萸肉15g 淫羊藿15g 巴戟天15g 肉桂15g（后下） 黃連6g 木香10g 生山楂20g 威靈仙30g 絲瓜絡(luò)30g 炙甘草15g 生姜五片 大棗八枚 5劑。方畢，患者因素覺夜熱少寐而懼怕附子，未敢用藥。輾轉(zhuǎn)兩月余，于2005.5.6復(fù)求治于余。察其脈舌，復(fù)如其故，仍執(zhí)前方與之。服至藥盡，其痛大減，后依前方加減，附子漸增至250g，共計20余劑，其疾告痊。
按：本例雖然素覺體熱，舌體瘦小而紅，然其苔白質(zhì)嫩而現(xiàn)齒痕，脈帶小緊，皆系陽虛寒盛之明證，故當(dāng)以大劑熱藥以逐其寒，其疾乃克。
6.5 坐骨神經(jīng)痛
李某，男，61歲，1985年5月6日就診?；颊?天前微感風(fēng)寒，隨即引起腰腿掣痛，不能下床。脈弦細(xì)而緊、兩尺稍帶澀象?；颊哂谀贻p時患有膝關(guān)節(jié)炎，時輕時重。因念患者年事已高，精血多虧，且素有素疾，故宜益氣和血、補肝腎以強筋骨，輔以袪風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛以治之。處方：
當(dāng)歸10g 黃芪30g 黨參30g 茯苓15g 川芎6g 炒白術(shù)15g 熟地黃30g 山萸肉10g 生山藥30g 炒杜仲15g 桑寄生30g 生麻黃6g 細(xì)辛6g 桂枝20g 干姜6g 威靈仙30g 伸筋草30g 肉桂6g 附子30g 陳皮6g 炙甘草6g 生姜15g 大棗15g 3劑。服藥后疼痛減輕過半，繼服止方6劑遂愈，且多年之頑疾亦基本痊愈。
按：坐骨神經(jīng)痛在祖國醫(yī)學(xué)屬痹癥范疇，其發(fā)生與體質(zhì)的盛衰及氣候、生活環(huán)境有密切關(guān)系，且多以素體陽氣陰精不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪入侵為外因。諸多醫(yī)者主張以活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)為主。然筆者認(rèn)為活血化瘀類藥易傷氣血，蟲類搜風(fēng)通絡(luò)則更易耗氣傷正，年輕壯實者或可，年老體弱者用之，豈不犯《內(nèi)經(jīng)》“虛虛實實”之戒？方中當(dāng)歸、川芎、黃芪、黨參 、茯苓、白術(shù)以健脾益氣、養(yǎng)血和血；熟地、山萸肉、杜仲、桑寄生補益腎精以養(yǎng)筋，使風(fēng)邪無以得侵，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；麻黃、附子、細(xì)辛、干姜、威靈仙、伸筋草搜散經(jīng)絡(luò)之寒邪以袪風(fēng)定痛。正氣足，寒邪散，經(jīng)絡(luò)通，其痛自止。
6.6 慢性扁桃體炎
呂某，男，32歲，1996年元月15日初診?；颊哂?年前患急性扁桃體炎，經(jīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)，以后時輕時重，每遇感冒則必加重。自覺咽物困難，且粘痰較多，心煩易怒，四肢乏力，大便不暢而稍秘，腰脊痠痛。望之兩顴浮紅、舌體胖大而邊現(xiàn)齒痕、舌尖微紅、舌苔白膩、懸壅垂微紅稍腫大，脈兩寸浮大無力、兩尺部稍有緊象。證屬虛陽上浮，治宜補脾益氣以強其樞轉(zhuǎn)水火氣血之職，溫補腎陽以助其蒸騰真水上濟心火，使之坎離交泰、水火既濟，方用自擬歸源湯化裁以治之。處方：
當(dāng)歸10g 黃芪30g 黨參30g 白術(shù)10g 茯苓15g 升麻10g 柴胡10g 枳殼30g 熟地黃20g 玄參15g 山萸肉10g 制附子15g 肉桂6g 柏子仁20g 遠(yuǎn)志6g 黃連6g 桔梗10g 半夏6g 砂仁6g 青皮10g 陳皮10g 炙甘草6g 生姜10g 大棗15g 5劑。盡劑癥狀基本消失，后因過食辛熱而復(fù)發(fā)，但較前為輕，上方繼服3劑而愈。
按：扁桃體炎祖國醫(yī)學(xué)稱之為喉痹，多因外感風(fēng)熱等邪薰灼肺系，或肺胃二經(jīng)郁熱上壅而致，屬實。若遷延日久，腎陰虧耗，以致虛火上炎，則屬虛證。本例因遷延日久，腎陰虧損，加之過用寒涼，損傷陽氣，以致虛陽上浮，宜引火歸源宗仲景八味丸以治之。然脾居中焦，司樞轉(zhuǎn)水火氣血，中氣健則助腎水上濟于心而制其亢，胃氣降則心陽下薰以助腎陽之蒸騰，故用補中益氣湯為君；取八味丸意以引龍游之火下歸大海；枳殼、青皮、陳皮理肝氣使其條達(dá)而不郁，以助脾之溫升；砂仁、半夏、姜、棗和胃氣，黃連、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁寧心神、降心火。諸藥伍用，共奏健脾運、補肝腎、寧心神以引火歸源之功，故能奏效。
6.7 便秘
袁某，女，18歲，2008.1.24初診。主訴自幼年起即患此疾，3～4天大便一次，嚴(yán)重時可達(dá)一星期之久方解一次。診其脈沉細(xì)而遲，略帶澀象，知其月經(jīng)微滯，詢之知其每于經(jīng)來臨之初即感腹脹不適，偶見血塊，且貪生冷飲食。觀其舌苔白而滑，邊現(xiàn)齒痕。此下焦寒盛而陽微，無力推動糟粕下行而凝結(jié)所致，宜大劑姜附以溫元陽，陽復(fù)則寒凝釋，其便自通。
當(dāng)歸15g 黃芪30g 桃仁10g 紅花10g 桂枝30g 赤芍30g 附子30g（先煎） 炮姜60g 肉桂25g 元胡15g 玄參15g 肉蓯蓉15g 炙甘草30g 生姜30g 大棗8枚擘 3劑
2008.1.30復(fù)診，言其便已通，察其脈如故。此陰寒盛極，下焦元陽一時難復(fù)，前方姜附之量宜倍之。
當(dāng)歸15g 黃芪45g 桃紅各10g 桂枝30g 赤芍30g 附子60g（先煎） 炮姜100g 肉桂30g 元胡15g 玄參15g 肉蓯蓉15g 臺烏藥30g 炙甘草30g 生姜一兩 大棗8枚擘 3劑
按：今人一見便結(jié)，即以為是寒，硝黃漫施，以圖其通。豈知便結(jié)因陰寒陽虛者甚巨，妄用寒涼，愈戕其陽，以致寒者愈寒、虛者更虛，大犯《經(jīng)》之“虛虛實實”之戒。
6.8 多汗癥
李某，男，50歲，二炮招待所。2007.5.28初診，以汗多為訴求治于余。診時即見手上汗出如油，言其平素即是如此，全身亦有汗出，苦此疾已經(jīng)年，且患高血壓、糖尿病。察其舌苔滑而膩，邊現(xiàn)齒痕；診其脈細(xì)緊無力，尺部兼有澀象，詢知其亦患有前列腺增生之疾。此下焦陰寒內(nèi)盛兼營衛(wèi)不和，宜溫腎陽以消陰翳，和營衛(wèi)以固表攝汗，桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味主之。
桂枝30g 赤白芍各30g 麻黃6g 附子60g（先煎1小時） 細(xì)辛6g 肉桂20g（后下） 龍牡各30g 熟地60g 龜板15g（與附子一并先煎） 山萸肉30g 穿山甲6g 三七粉10g（沖服） 炙甘草30g 生姜30g 大棗8枚擘 3劑
2007.6.2二診。其汗已明顯減少，診時僅見手上微有汗出。藥已中的，仍以前方加味以治之。
當(dāng)歸15g 黃芪90g 桂枝30g 赤白芍各30g 附子100g（先煎1.5小時 ） 肉桂25g（后下） 熟地90g 龜板30g（先煎） 龍牡各30g（先煎） 代赭石30g 細(xì)辛10g 石菖蒲15g 三七10g 丹參30g 木香30g 生山楂60g 山萸肉30g 炙甘草60g 生姜60g 大棗8枚擘 3劑 后依此方略加變化二診，其汗出一癥告愈。
按：多汗一癥，幾近脫汗，多因營衛(wèi)不和、肺脾氣虛、熱淫于里而致，然似此之汗，其病機固屬營衛(wèi)不和，但其要則在陽之虛，虛而血行遲滯而瘀，故用桂枝加龍骨牡蠣湯并重加附子肉桂直補命門之真陽，陽復(fù)則衛(wèi)陽亦固，其疾自瘥。
6.9 舌生裂紋從陽虛治驗
劉某，女，48歲，2007.2.10初診。訴患腰椎增生已有數(shù)年，近因腰痛加劇，不能長時站立而求治于余?？淘\：腰痛并感冰涼，夜臥難以仰俯及側(cè)臥，易怒，手腳自覺冰涼，深秋即感如是。察其舌淡紅而舌生（滿布）龜裂紋（詢之知其有是舌久矣），舌邊現(xiàn)有齒痕，且于其左側(cè)中偏前段有一明顯缺刻，脈虛數(shù)，且兼有澀象（詢之知其經(jīng)絕已有四、五年矣），按之無力。此緣下焦陽虛無火而致陰火僭上，法當(dāng)補火以溫腎之寒水而使其不寒，則浮越之微陽龍雷之火自能下潛。方用桂枝、麻黃附子細(xì)辛湯合四逆主之。
桂枝30g 赤芍60g 麻黃15g 附子60g 細(xì)辛15g 干姜60g 肉桂30g 木瓜15g 威靈仙30g 骨碎補60g 金毛狗脊30g 千年健30g 杜仲15g 川斷15g 延胡索30g 炙甘草30g 生姜50g 大棗8 枚 3劑
上藥服后繼之勞累數(shù)日，未有所覺，待其農(nóng)忙得閑，約10日后忽覺腰痛大減，數(shù)年來未曾有如此之舒，夜亦能安臥。及至近日，復(fù)因陰雨，又覺腰痛，故求再診。近雖腰痛，然較之以前大有所減，且腰有不甚涼矣。察其舌苔白滑，舌面略現(xiàn)裂紋，舌邊齒痕明顯，脈細(xì)微而弱。服藥雖效，然其陽虛之證已顯，守其方而加附子至100g、炙草60g，5劑。
2008.12.10偶遇，言自服前方后，其腰雖遇勞而幾未再復(fù)，即痛亦不甚，與其前遇勞即作迥然不同，察其舌雖淡而幾無裂紋，其邊之身缺刻亦蕩然無存。
按：舌生裂紋，清劉恒《察舌辯癥新法》云：“中有直溝，如刀背印成，陰液元氣皆虛也。舌質(zhì)橫裂，素體陰虧也。舌生裂紋如冰片紋，老年陰虛常見之象也，少年罕見，有此不吉?！辈鼙隆侗嫔嘀改稀芬嘣疲骸捌饺酥酂o紋也，有紋者血衰也。紋少、紋淺者衰之微；紋多、紋深者衰之甚。舌生橫裂者，素體陰虧也；舌生裂紋如冰片紋者，老年陰虛常見之象也。全舌絳色無苔，兼有橫直罅紋而短小者，陰虛液涸也；無苔無點而裂紋者，陰虛火炎也。凡舌見裂紋如人字、川字、爻字及裂如直槽之類，雖多屬胃燥液涸，而實熱內(nèi)逼者也有之。淡白舌有發(fā)紋滿布者，乃脾虛濕浸也?！采嘟{光燥，裂紋為陰液大傷；但裂不光，為胃陰不足，痰熱濕結(jié)；若舌色絳紅，邊尖破碎，大渴引飲者，上消之證也?！笨傊?，凡舌現(xiàn)裂紋，皆咎之于陰虧血少。而責(zé)之無火者，未有所聞。然本案吾宗鄭氏之說，要在察其舌色不老紅、不燥裂、口不渴或雖渴而不欲多飲，兼之脈雖虛數(shù)而按之無力，未執(zhí)于眾人之說而大膽投用姜附桂，一投即效，足見臨證須“膽大行方智圓”。
6.10 口舌赤爛案
寇某，女，42歲。2005冬初診，言其感冒已有十余日，打針輸液非但未見其效，且又增口舌赤爛之癥，今滿口赤爛，飲食難進。診其脈沉細(xì)無力，詢之知其口不渴，偶渴亦不欲飲，且每欲思睡，但雙不得眠。是乃少陰傷寒，擬麻黃附子細(xì)辛湯：
麻黃10g 附子30g 細(xì)辛10g 肉桂15g 炙甘草15g 生姜15g 大棗5枚擘 3劑盡劑而安。
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