整整一個月沒有學(xué)習(xí)了，人一旦松下來就提不起斗志了，所以今天開始繼續(xù)學(xué)習(xí)，加油！
腦微出血（Cerebral microbleeds，CMBs)是腦小血管病的一種，是由于腦小血管的損害所致的紅細(xì)胞滲漏，被巨噬細(xì)胞吞噬后在血管周圍局部所形成的含鐵血黃素沉積。
微出血的診斷主要依賴MR的磁敏感加權(quán)成像（SWI），常表現(xiàn)為比較小的、圓形或橢圓形的低信號（大約2-5mm，一般不超過10mm）。在常規(guī)T1、T2、FLAIR等序列中常常無法顯示。
SWI成像后處理
我們都知道，多數(shù)機(jī)器做出來的相位圖中，靜脈為低信號（右手旋），而西門子為高信號（左手旋）。
我們都知道，微出血最主要的鑒別診斷是腦內(nèi)鈣化灶。那么如何在相位圖中判斷是出血還是鈣化？不管是左手旋還是右手旋，由于出血多數(shù)以順磁性為主，而靜脈中流的是脫氧血，也是順磁性，因此二者信號相似。因此判斷是否為出血主要通過病灶是否與靜脈信號相似。圖中病灶為高信號，而靜脈為低信號，所以是鈣化而非出血。
而這個相位圖也是高信號，但是靜脈也是高信號，因此是出血。
我們再看看這個，相位圖中靜脈為高信號（紅箭），因此相位圖中病灶內(nèi)高信號為出血，而低信號為鈣化。（嗅溝腦膜瘤鈣化）。
以上的病例，無論是微出血還是鈣化，在相位圖中都是表現(xiàn)出很單純的高信號或低信號，但是實(shí)際工作中，我們常常遇到下面這樣的混雜信號，那么如何判斷是微出血還是鈣化呢？
相關(guān)文獻(xiàn)上指出，病變?nèi)绻麨榍蛐危▓A形）狀態(tài)，那么相位圖以病變中心層面中央?yún)^(qū)的主要信號為參考。
我們來看上面這個病灶的完整SWI相位圖。紅箭所在層面為病變中心層面，中央?yún)^(qū)以高信號為主，和靜脈信號相反，所以應(yīng)該是鈣化灶而非出血。
我們再來看看這個，相位圖信號依然是混雜的，但是中心層面還是低信號為主，盡管所占比例不是太高，但還是以低信號為準(zhǔn)，所以還是考慮微出血可能性更大。
對于類似基底節(jié)區(qū)這種非球形的鈣化灶，多表現(xiàn)為黑白相間的高低混雜信號。
而松果體這樣的球形鈣化，多表現(xiàn)為均勻的高信號（右手旋）或低信號（左手旋）。
以上是腦內(nèi)微出血和鈣化灶在SWI相位圖上的一些診斷與鑒別點(diǎn)。我們知道，微出血的診斷主要依靠SWI，那么除了SWI，其它序列可以顯示微出血嗎？
有相關(guān)文獻(xiàn)對常規(guī)MR序列（T1WI、T2WI、FLAIR）、T2*WI及SWI對于腦微出血的診斷效果及檢出率做了相關(guān)數(shù)據(jù)分析后表明，常規(guī)MR序列對腦微出血病灶的檢出率大約為2.38%，T2*WI的檢出率大約為68.8%，而SWI序列能檢出所有常規(guī)序列及T2*WI能檢出的微出血灶。
由此可見，微出血一般是T2*和SWI更加敏感，且SWI敏感度明顯高于T2*WI及其他常規(guī)序列，但是并非其它序列完全不可顯示，同樣也是可以顯示的。尤其是DWI，由于DWI的成像原理與T2*GRE序列類似，因此也可以較敏感的顯示微出血。
我們來看一個病例。我們可以看到右側(cè)基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀T2及FLAIR低信號，T1WI病灶未見顯示，DWI b=0時可見病灶呈低信號且范圍較常規(guī)序列擴(kuò)大。
SWI顯示病灶為低信號，考慮為微出血。
同一個病灶的右側(cè)額葉亦可見一微出血灶，但常規(guī)序列及DWI均未見顯示。
另一個病例，右側(cè)丘腦常規(guī)序列及DWI低信號，沒有SWI，無法證實(shí)是微出血還是鈣化灶。
腦微出血除了與鈣化鑒別外，有時候也需要與彌漫性軸索損傷、黑色素瘤、血管流空效應(yīng)、血管畸形（海綿狀血管畸形、發(fā)育性靜脈畸形）等鑒別。
SWI對于發(fā)育性靜脈畸形也比較敏感，MIP圖及相位圖中顯示為與正常靜脈信號一致的條狀信號。
圖片引自“影像家園”公眾號
發(fā)育性靜脈畸形。T2WI顯示為條狀低信號，增強(qiáng)掃描呈典型的“海蛇頭”改變。
圖片引自“影像三人行”公眾號
發(fā)育性靜脈畸形MR特點(diǎn):病灶一般在T1上無顯示，病灶較大時可以呈低信號或出血信號，T2WI及FLAIR序列多為低信號，也可出現(xiàn)不同時期出血信號，周圍腦組織缺血區(qū)則為高信號。T2*WI、SWI、T1WI+C對本病敏感，可顯示其特征性的海蛇頭狀擴(kuò)張髓靜脈及其引流靜脈，出血表現(xiàn)為低信號。發(fā)育性靜脈畸形與微出血鑒別并不困難，尤其是在SWI上，因?yàn)槲⒊鲅]有血管的形態(tài)，而發(fā)育性靜脈畸形是條狀的血管形態(tài)，另外發(fā)育性靜脈畸形還常有典型的“海蛇頭”表現(xiàn)，周圍腦組織亦可出現(xiàn)缺血改變。
除了發(fā)育性靜脈畸形，微出血有時還需要與海綿狀血管畸形、血栓等鑒別。
小結(jié)：腦微出血的診斷主要依賴SWI及T2*WI，在常規(guī)序列（T1WI、T2WI、FLAIR）中亦可以顯示但是檢出率低，在DWI中的檢出率較常規(guī)序列高但仍然明顯低于SWI。微出血的主要鑒別診斷為腦內(nèi)微鈣化灶，相位圖中與靜脈信號一致的為微出血，相反的為微鈣化。由于順磁性物質(zhì)微出血和抗磁性物質(zhì)如鈣化都會和周圍正常腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生磁化率差異，T2*WI或者SWI會導(dǎo)致這一差異的放大，就是所謂的開花效應(yīng)。有時候鑒別微出血和鈣化灶還是比較困難的，因?yàn)槲⒊鲅ú煌瑫r期出血的混雜，而鈣化又取決于鈣化的致密程度、結(jié)晶狀態(tài)等等。另外不能忽視CT的作用，包括臨床的體征都是一些參考信息。
感謝：北京華信醫(yī)院 羅震老師指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)：
磁敏感加權(quán)成像相位圖對腦內(nèi)順磁性物質(zhì)與逆磁性物質(zhì)的鑒別診斷 楊昂、張雪林
磁共振常規(guī)序列、T2*WI、SWI對腦微出血的診斷效果及檢出率影響分析 陳錦堂、庾漢華、陳洪祁、趙國印、李少懷
