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“腔梗患者長期服用阿司匹林。在偶有消化道異常的情況下，如果血壓在正常范圍下可以停一段時間嗎？吃兩年多阿司匹林和瑞舒伐了！”
這是署名忘情水1642?2月19日向我提出的問題。這確實是一種只要發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗塞，簡稱腔梗后十分普遍的治療現(xiàn)象。凡遇到患者主訴凡有頭暈，頭痛癥狀都會讓你做頭顱CT，一旦發(fā)現(xiàn)報有腔梗，無論單發(fā)、多發(fā)、無論新鮮還是陳舊性病灶，大都大多會處方他汀類藥物和阿斯匹林治療。中年以上的人有腔隙性腦梗塞發(fā)生率隨年齡增高而增高，尤其是50歲以上的人腔梗的發(fā)生率逐漸增高，75歲上，幾乎80%-90%的人往往會發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性的腔梗病灶。
所謂的腔梗就是供應(yīng)腦細(xì)胞血供的腦動脈末梢微小分支阻塞而產(chǎn)生產(chǎn)生它所供應(yīng)幾毫米大小的腦細(xì)胞壞死了。由于梗塞的面積很小，部位不同，臨床可以毫無表現(xiàn)或出現(xiàn)輕微短暫的癥狀。如果發(fā)生在有功能的腦細(xì)胞，可能會有短暫的頭暈，惡心，口齒不清或站立不穩(wěn)等癥狀，但幾分鐘到幾個小時就會自行消失，也不留任何后遺癥。如果發(fā)生在非功能區(qū)域的腦組織，可能根本就沒有任何癥狀，只是在做CT是偶然發(fā)現(xiàn)的，可能還不止一個。
關(guān)于腔梗的發(fā)病機(jī)制很多：
小動脈中層平滑肌增生、彈力纖維及膠原纖維硬化、微小動脈痙攣（情緒激動等）、內(nèi)膜增厚、長期高血壓倒是可能產(chǎn)生上述微動脈的退行性變，血粘度增高、鈣化、壞死斑塊的脫落等等。在沒有CT以前好多一過性腦缺血TIA和他很難區(qū)分，當(dāng)然這些梗塞部位大都發(fā)生在有功能的區(qū)域，因此會有輕微的一過性的癥狀。
但有一點肯定腔隙性腦梗塞不等于腦動脈粥樣硬化后的斑塊破裂，激活血小板而形成血栓堵塞血管而導(dǎo)致面積較大的缺血性腦梗塞。因此可以說腔梗是一種特殊形式很微小的腦梗塞。他和心血管的危險因素，如家族史、抽煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病沒有直接的因果關(guān)系而與年齡增高腦動脈的末梢老化關(guān)系更為密切，也可能和情緒激動導(dǎo)致末梢微小動脈痙攣也有關(guān)系。
因為國際上從來不把腦卒中分為出血性和缺血性兩種。即使是缺血性腦卒中也不分粥樣斑塊破裂引起的腦血栓堵塞粗細(xì)不一的腦動脈引起缺血性腦卒中；房顫患者左心耳血栓脫落順頸內(nèi)動脈堵塞在通不過的腦動脈處而引起的腦栓塞性腦梗塞；更不堤及什么腔隙性腦梗塞了；都叫缺血性腦卒中，在指南里凡曾經(jīng)發(fā)生過腦血管事件無論什么性質(zhì)引起出血性或缺血性腦卒中都稱為極高危的病人。
因此，門診醫(yī)生常規(guī)會給發(fā)現(xiàn)腔梗的病人都看成極高危的患者，并開具原本是作用于粥樣斑塊破裂時阻止抗血小板激活的阿斯匹林和降低低密度脂蛋白膽固醇來穩(wěn)定斑塊或不同程度逆轉(zhuǎn)斑塊的他汀類藥物；也不考慮你是否有高血壓病、膽固醇和LDL的水平是否過高、有無糖尿病史、早發(fā)心血管疾病的家族史、是否抽煙這些心血管疾病的危險因素多少。
如果你沒有高血壓病史，也沒有糖尿病，總膽固醇在4.5mmoI/L以下或低密度脂蛋白膽固醇在2.6到3.0mmoI/L，你根本就不需要服用他汀類藥物，更沒必要用阿司匹林，作為心腦血管事件的一級預(yù)防，因為腔梗根本不同于腦血栓形成，這純粹是過度治療。
因為詳細(xì)的病史你沒有完全提供，我只能給你一個建議或作為補充吧：如果你有長期的高血壓病史，或有糖尿病，或低密度脂蛋白膽固醇明顯增高（大于4.0mmoI/L),而且還抽煙，甚至經(jīng)過各種檢查發(fā)現(xiàn)某些部位的動脈血管內(nèi)有較多的軟板塊或伴有不同程度的動脈狹窄（至少大于50%，不足50%應(yīng)該控制好血壓、血糖、LDL降低至2.6mmoI/L以下，并戒煙、減肥、堅持每天半至少半至一小時運動）那你必須吃他汀類藥物把LDL降到2.6mmoI/L以下。阿斯匹林可以吃半年也可以不吃，因為在堅持服用他汀，其實半年后如果LDL已降低到2.6mmoI/L以下，斑塊基本上穩(wěn)定、不會再增大了，軟塊塊也可能變?yōu)橛舶邏K或機(jī)化甚至縮小了，況且你吃瑞蘇伐他汀己二年了，雖然不知道你服用的劑量和現(xiàn)在你LDL的水平，若已達(dá)標(biāo)則斑塊不易破裂阿司匹林吃了也是白吃，因為只有在斑塊破裂的瞬間，阿斯匹林才能發(fā)揮阻止血小板激活暴露出纖維蛋白受體，這樣不被激活的血小板就無法形成血栓堵塞血管，當(dāng)然不會發(fā)生梗塞。
可能像他那樣的讀者很多，可能都在吃這兩種藥，我相信有一定學(xué)術(shù)水平的醫(yī)生不會反對我的觀點，因為用阿斯匹林作為心血管疾病的一級預(yù)防已引起全球醫(yī)生越來越多的責(zé)疑，更不要説腔梗了。至于阿斯匹林的副作用也不必過分誇大，是藥都有副作用，關(guān)鍵是你是否必須要服用這些藥物，非用不可的一定要用！可用可不用的盡量不用！療效不確切或吹得太好包治百病的藥物、保健品、調(diào)理品，營養(yǎng)藥一概不用，這是原則！
2020.2.23.
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