昨天收到一個(gè)帖子還是關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的過(guò)度...
昨天收到一個(gè)帖子還是關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的過(guò)度治療，看來(lái)還有為要再講一下。
“主任，我今年45歲，有輕度高血壓，血脂、血糖都正常，一天一包煙。去年體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有二個(gè)小斑塊，醫(yī)生讓我吃力普妥和阿斯匹林，今年再檢查時(shí)斑塊消失了，請(qǐng)問(wèn)我能停藥嗎？
發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有斑塊于是他汀和阿斯匹林一起上了這就是現(xiàn)在不少醫(yī)生的態(tài)度。這是典型的過(guò)度治療，無(wú)論你是不懂還是故意為之。因?yàn)榘邏K（尤其是軟斑塊）會(huì)破，一破就會(huì)發(fā)生腦梗、心梗。此話不錯(cuò)，但破斑是馬上那么容易破的嗎？
冠脈動(dòng)脈緊貼著心臟外膜，冠脈里有形形式式斑塊：軟斑、硬塊、混合斑、鈣化斑等。隨心臟每天十萬(wàn)次強(qiáng)有力的搏動(dòng)和冠脈里血壓不斷地變化，破了沒(méi)有，什么炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)、血壓過(guò)高、斑塊長(zhǎng)得不快、纖維帽太薄等各種推論都在所謂的研究下出來(lái)了。現(xiàn)已證明冠狀動(dòng)脈的痙攣所產(chǎn)生巨大的剪切力是不穩(wěn)定斑塊破裂的主要原因，已寫到教課書里了，只是我們現(xiàn)在的學(xué)科帶頭人念書時(shí)還沒(méi)這概念?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外所有教課書新出版的心血管疾病著作看把功能性能改變即冠狀動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、堵塞并列于冠心病的定義。
中國(guó)40-60歲的人頸動(dòng)脈有斑塊的人在40%-80%，70歲以上沒(méi)長(zhǎng)斑塊的人罕見(jiàn)。屍解中頸動(dòng)脈斑塊的檢出率高達(dá)80%。斑塊究竟是什么東西？有什么危險(xiǎn)？怎么預(yù)防？要從斑塊的形成講起：
主動(dòng)脈達(dá)20mm粗，而血流突然沖向變細(xì)4-10mm的頚動(dòng)脈，壓力突然會(huì)變得很大，尤其在分叉處。這就是光滑的頸動(dòng)脈內(nèi)膜特別容易損傷的主要原因，當(dāng)然占血中膽固醇60%的低密度脂蛋白膽固醇即使水平不高也會(huì)從損傷處侵入動(dòng)脈內(nèi)膜下氧化并被吞噬，形成斑塊是很常見(jiàn)的。如果你再嗜好煙酒，又有不知道或控制不好的高血壓病、高膽固醇血癥、糖尿病那么頸動(dòng)脈的內(nèi)膜受損害更厲害，于是招來(lái)各種炎癥因子，使大量單核細(xì)胞和低密度脂蛋白膽固醇從內(nèi)膜損傷處侵入內(nèi)膜下疏松結(jié)締組織，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞會(huì)同白細(xì)胞和從肌層中增生并內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞大勢(shì)吞噬氧化的LDL形成大量泡沫細(xì)胞，構(gòu)成斑塊的核心脂質(zhì)，外褢上纖維帽并突向血管腔。
目前超聲無(wú)法將內(nèi)膜、內(nèi)膜下和中層即幾十層環(huán)形平滑肌組成的肌層區(qū)分，因此只能用內(nèi)中膜厚度表達(dá)。正常的內(nèi)中膜厚度在0.5-0.9mm;與年齡和高血壓病程、嚴(yán)重程度有關(guān)。如果查出厚度為1.0~1.2毫米，屬于內(nèi)膜增厚，此時(shí)可以先在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行生活調(diào)整，并定期復(fù)查；如果厚度為1.3-1.5毫米，可確定頸動(dòng)脈斑塊。有些超聲檢查設(shè)備可以直接報(bào)出斑塊的形態(tài)、性質(zhì)。一般厚度超過(guò)1.5mm會(huì)報(bào)頸動(dòng)脈狹窄。
斑塊的風(fēng)險(xiǎn)在于一旦被裂后它的破裂口糙面會(huì)激活血小板并暴露出纖維蛋白受體，同時(shí)產(chǎn)生瀑布現(xiàn)象（凡接觸到激活后的血小板全都會(huì)被激活）暴露出纖維蛋白受體，無(wú)數(shù)纖維蛋白和血小板上的受體（連接口）相互連接聚集成為血栓，血栓如迅速增大并完全阻塞血管就會(huì)發(fā)生心、腦組織梗塞。因此只有那些核心脂質(zhì)長(zhǎng)得極快，外層纖維帽極薄屬于不穩(wěn)定、易碎的軼斑塊更容易破裂。往往斑塊破裂其中80%以上發(fā)生在血管嚴(yán)重狹窄超過(guò)85%-95%的部位，而且要有巨大的剪切力。所以血管超聲僅發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)小斑塊（連厚度都沒(méi)描述）根本不必又是他汀又是阿斯匹林聯(lián)治療。
當(dāng)然用了他汀把LDL降到2.6mmoI/L以下非但斑塊可以穩(wěn)定下來(lái)，LDL更低一點(diǎn)斑塊核心脂質(zhì)不長(zhǎng)或機(jī)化反而會(huì)變小、逆轉(zhuǎn)、小的斑塊可能會(huì)消失這在臨床上絕不是少見(jiàn)，有人說(shuō)斑塊不可能逆轉(zhuǎn)，打個(gè)比喻一減肥后的脂肪細(xì)胞那兒去了？其實(shí)斑塊逆轉(zhuǎn)也就是核心脂質(zhì)變小了，機(jī)化了，這早在2003年美國(guó)心血管年會(huì)ACC上首次提出LDL降到2.6mmoI/L以下發(fā)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)縮小了縮小了。（看附照片）
至于該患者我勸你首先戒煙，爭(zhēng)取把血壓控制在130/80mmHg以下；糖化血紅蛋白要小于5.5%。如果你不吃他汀時(shí)的LDL在3.3mmoI/L以下，就不必吃他汀了，超過(guò)的話可以用1/2-1/4的他汀長(zhǎng)期服用。因?yàn)橥茰y(cè)你吃了一年力普妥20mg吧，兩個(gè)斑塊已經(jīng)消失說(shuō)明原來(lái)LDL也不會(huì)太高。阿斯匹林本來(lái)就不需要用。但今后更要建立健康風(fēng)險(xiǎn)的生活模式戒煙，少吃多動(dòng)，不發(fā)胖。1-2年做次體檢是必要的。
2019.11.29
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