㈡膝部肌肉： 1.伸膝肌組有股四頭肌、闊筋膜張肌等。
⑴股四頭?。簽榇笸茸畲执蟮募?，覆蓋大腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)。分為股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌。該肌由L2-4脊神經(jīng)股神經(jīng)支配。
⑵闊筋膜張?。何挥诖笸壬喜?，起于髂前上棘，向下移行為髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁，部分纖維移行為髕外側(cè)支持帶，還有部分止于腓骨小頭及膝關(guān)節(jié)囊。其作用為緊張髂脛束，伸膝屈髖。由L4、L5脊神經(jīng)的臀上皮神經(jīng)支配。
2.屈膝肌：主要有股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌和跖肌組成。
①股二頭?。何挥诖笸群竺?，短頭起于股骨嵴，止于腓骨小頭。具有屈膝伸髖作用，該肌由L4-S2脊神經(jīng)支配。
②半腱肌、半膜?。喊腚旒∥挥诠啥^肌內(nèi)側(cè)，起于坐骨結(jié)節(jié)，止干脛骨粗隆內(nèi)側(cè)。由L1-S1脊神經(jīng)的脛神經(jīng)的分支支配。半膜肌位于半腱膜的深面。起自坐骨結(jié)節(jié)上外壓跡，止于股骨內(nèi)側(cè)髁。該肌由股神經(jīng)L4-S1支配。
③縫匠肌：位于大腿前、內(nèi)側(cè)，起于髂前上棘，止于脛骨粗隆的內(nèi)側(cè)及脛骨前緣上端的內(nèi)側(cè)。由股神經(jīng)L2、L3支配。
㈢膝部韌帶：膝部的韌帶主要有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，十字交叉韌帶，髕韌帶，內(nèi)、外側(cè)支持帶，國(guó)斜韌帶，腘弓韌帶，膝橫韌帶，半月板股骨前韌帶，半月板腓側(cè)韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶為膝部損傷之好發(fā)部位。
㈣半月板：半月板位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間的半月形軟骨板。分內(nèi)、外兩俐半月板。
㈤膝關(guān)節(jié)囊及滑膜、滑膜囊。
1.膝關(guān)節(jié)囊：膝關(guān)節(jié)囊為寬大、松弛、薄而堅(jiān)韌，分為前、后、內(nèi)、外四壁。
學(xué)習(xí)膝部解剖的目的及掌握的重點(diǎn)。
1.目的：為臨床診斷和局部治療提供基礎(chǔ)。
2.掌握重點(diǎn)：⑴膝關(guān)節(jié)的骨骼構(gòu)成﹙股骨下端的內(nèi)外側(cè)髁、髕骨、脛骨內(nèi)外髁﹚
⑵膝部肌肉：伸膝肌組有股四頭肌﹙股直肌、股中間肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌﹚，該肌由L2-4脊神經(jīng)股神經(jīng)支配。闊筋膜張肌等；屈膝肌主要有股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌和跖肌組成，該肌由L2-4脊神經(jīng)股神經(jīng)支配。
⑶膝關(guān)節(jié)囊及滑膜、滑膜囊：膝關(guān)節(jié)囊為寬大、松弛、薄而堅(jiān)韌，履蓋整個(gè)膝關(guān)節(jié)。它的作用是保護(hù)膝關(guān)節(jié)。滑膜：膝關(guān)節(jié)的滑膜比較發(fā)達(dá)，滑膜面積為全身最大者?；さ淖饔茫簽橄ゲ康闹匾峤M織，其分泌的滑液對(duì)關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶等起潤(rùn)潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)的作用。滑膜內(nèi)有感覺(jué)神經(jīng)末梢，當(dāng)滑膜或滑膜皺襞因外傷、勞損、炎癥等發(fā)生水腫、增厚就會(huì)失去彈性，導(dǎo)致纖維化，即為關(guān)節(jié)襞綜合征等，表現(xiàn)為膝部疼痛、腫脹。
⑷膝關(guān)節(jié)的血管、神經(jīng)
1.血管：膝關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)十分豐富。膝關(guān)節(jié)的穿刺應(yīng)在髕骨兩側(cè)1.5-2㎝和半月板2-3㎝處進(jìn)行。碰到的血管最少，出血較少。
神經(jīng)：膝關(guān)節(jié)前面主要由股神經(jīng)分布，還有閉孔神經(jīng)前支、隱神經(jīng)支配；后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的后支支配；膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)有很多分支。
二、病因病機(jī)
㈠中醫(yī)病因病機(jī)
增生性膝關(guān)節(jié)炎是膝部骨骼、筋脈、肌腠為外邪侵襲、氣血郁滯、痹阻不通所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肝腎不足、氣血虧虛、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、形氣肥胖等因素有關(guān)。
1.肝腎不足、精血虧虛。
2.氣血虛弱、筋失所養(yǎng)。
3.七情內(nèi)傷、氣滯血瘀。
4.形體肥胖、負(fù)擔(dān)過(guò)重。
5.飲食失節(jié)、痰濕內(nèi)生。
㈡外因
1.外感六淫：⑴行痹﹙風(fēng)痹﹚-膝痛游走不定、時(shí)或膝前，時(shí)而膝后等；⑵痛痹﹙寒痹﹚-感受寒邪，膝痛痛處固定，遇寒加重，得熱則減。俗稱老寒腿。⑶著痹﹙濕痹﹚-肢體沉重、疼痛麻木、留著不移，關(guān)節(jié)腫火，纏綿難愈。⑷濕熱痹-邪客膝部，郁久化熱，癥見(jiàn)膝部腫痛，痛不可近，得冷則舒，捫之熱感。
2.外傷：有外傷史，膝部腫脹、疼痛、瘀紫。
3.慢性勞損：久站久蹲。
三、檢查、診斷與鑒別診斷
㈠檢查
望診畸形：有無(wú)外翻、內(nèi)翻、反張、屈曲畸形。膝外翻--兩膝靠攏，兩踝分開(kāi)，呈X形，小腿向外側(cè)偏斜超過(guò)10°。
膝內(nèi)翻--兩踝靠，兩腿分開(kāi)，小腿向內(nèi)側(cè)偏斜形成角度。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)。
腫脹：?jiǎn)渭冃躁P(guān)節(jié)積液時(shí)，腫脹圍繞髕骨，呈馬蹄形隆起。
肌肉萎縮：多見(jiàn)于骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、腰椎間盤突出壓迫L4神經(jīng)根。
步態(tài)：膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直行走時(shí)，健側(cè)足跟抬高或患側(cè)骨盆升高，患肢向外繞半弧形。膝部疼痛行走時(shí)，為減少疼痛，患側(cè)盡量少負(fù)重時(shí)間，健側(cè)跨步快、著地短，距離小。腓總神經(jīng)損傷行走，患肢抬高，呈跨步。
問(wèn)診。
主訴疾苦、部位、時(shí)間、有無(wú)外傷史、受傷時(shí)膝的位置，既往史，家族史，結(jié)核病史、手術(shù)史等。
表淺部位疼痛一般多局限，多見(jiàn)于內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、皮下滑囊炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎。
深部疼痛一般多彌漫、廣泛，多見(jiàn)廣關(guān)節(jié)內(nèi)病變，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為游走性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝痛為對(duì)稱性。
膝部滑囊炎多脹痛，感染性炎癥多跳痛，急性損傷多持續(xù)性疼痛，神經(jīng)性疼痛為燒灼痛，退行性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)痛，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨起僵硬且痛、活動(dòng)減輕，痛風(fēng)疼痛起病急、疼痛劇烈多伴紅腫、皮溫升高，惡性腫瘤夜間疼加重。寒性痛遇熱痛減、遇寒加重，熱性疼遇涼減輕，氣滯痛為脹痛，血瘀痛為刺痛，虛證為隱痛，痰濕疼痛重濁纏綿。
觸診。
患者仰臥，雙下肢自然伸直，先健側(cè)后患側(cè)、由遠(yuǎn)及近、由輕到重、兩側(cè)對(duì)比，注意關(guān)節(jié)周圍有無(wú)壓痛、無(wú)有腫物、有無(wú)積液、有無(wú)摩擦感等。
切摸壓痛點(diǎn)。
膝部壓痛是增生性膝關(guān)節(jié)炎的主要特征。壓痛點(diǎn)一般多在髕骨邊緣、髕韌帶兩側(cè)、關(guān)節(jié)間隙、側(cè)副韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、髁部、腓骨小頭。
壓痛點(diǎn)位于關(guān)節(jié)間隙側(cè)方--多見(jiàn)于半月板損傷；壓痛點(diǎn)位于關(guān)節(jié)間隙前方--多見(jiàn)于半月板前角或膝橫韌帶損傷；伸膝時(shí)損傷，屈膝時(shí)消失，為半月板前角損傷；壓痛點(diǎn)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中點(diǎn)附近或內(nèi)側(cè)副韌帶上、下附著點(diǎn)，則多為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；壓痛點(diǎn)位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)中點(diǎn)附近或外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，則多為外側(cè)副韌帶損傷；壓痛點(diǎn)位脛骨結(jié)節(jié)處，多見(jiàn)于脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎；壓痛點(diǎn)位于髕骨軟骨面，多見(jiàn)于增生性膝關(guān)節(jié)炎。
腫塊：檢查有無(wú)腫塊、性質(zhì)、硬度、活動(dòng)度。
關(guān)節(jié)積液及滑膜：正常膝關(guān)節(jié)約有5㏕滑液。若關(guān)節(jié)積液時(shí)，關(guān)節(jié)捫之有波動(dòng)感。正常時(shí)，關(guān)節(jié)滑膜不能摸到，若按摸膝關(guān)節(jié)時(shí)感覺(jué)到軟組織增，多為滑膜增生，可能為滑膜炎所致，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核等。
摩擦感：有摩擦感，多為關(guān)節(jié)面不平滑，如果上下左右推動(dòng)髕骨有摩擦感，說(shuō)明髕骨關(guān)節(jié)面不平滑。骨性關(guān)節(jié)炎，可感到髕骨與股骨髁有摩擦，髕骨軟化，髕骨也有摩擦感；膝部髕腱腱鞘炎在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)，也可有軋礫感。
㈡診斷
多發(fā)于中老年人，女性多于男性，肥胖者、體力勞動(dòng)者多發(fā)。
癥狀與體征。
1.疼痛：膝痛為最常見(jiàn)就診癥狀，輕者僅為酸楚或酸痛；重者影響睡眠，可呈酸痛、冷痛、脹痛、跳痛等；少數(shù)出現(xiàn)熱痛，初活動(dòng)時(shí)疼痛，上下樓加重，下蹲更為明顯；疼痛多在陰雨天或受涼加重；疼痛部位多在髕下、髕骨內(nèi)側(cè)等。
2.壓痛：增生性膝關(guān)節(jié)皆有壓痛，壓痛甚至在疼痛未出現(xiàn)或疼痛不明顯時(shí)也可以出現(xiàn)，壓痛多在髕骨內(nèi)下、髕下、髕內(nèi)，也可位于髕骨外下、髕上、髕外上等。
3.腫脹。
4.變形。
5.功能障礙：下蹲困難或不能下蹲；不敢行走，上下樓困難。
6.摩擦音。
7.活動(dòng)彈響。
8.晨僵。
9.特殊檢查：血沉、抗“O” 、類風(fēng)濕因子、X線片、MR等。
四、藥物治療。
中醫(yī)辨證治療。
1.風(fēng)寒濕型：疼痛呈鈍痛、冷痛，有拘緊感，天冷或受涼加重，得熱痛緩。
治則：祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、勝濕止痛。
代表方：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、川芎、靈仙、桂枝、蒼術(shù)、川牛膝、當(dāng)歸、茯苓、細(xì)辛、制川烏等。
中成藥：痹克顆粒十腎骨膠囊十小活絡(luò)片
2.濕熱型：膝部腫脹疼痛，或積液、纏綿難愈、疼痛較重、局部有熱感，壓痛明顯，小便短赤，周身困重。
治則：清熱化濕、利水消腫、疏通經(jīng)絡(luò)。
代表方：二妙散加味：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、防已、薏苡仁、萆解、車前子、蠶砂、雞血藤、川芎、澤瀉等。
中成藥：痹克顆粒十腎骨膠囊十抗骨增生片
外敷如意金黃散，用醋或蛋清或茶水或蜂蜜調(diào)敷。
3.氣血虛弱型：膝部隱痛、勞累加重，休息減輕，乏力頭暈，心慌氣短，手足發(fā)冷或四肢麻木。
治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血、解痙止痛。
代表方：八珍湯加減：黨參、白術(shù)、云苓、甘草、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、牛膝、雞血藤、黃芪、靈仙等。
中成藥：蟻黃口服液十痹克顆粒十腎骨膠囊。
?4.氣滯血瘀型：有外傷或勞損史，疼痛呈腫脹或刺痛，痛勢(shì)較劇，入夜更甚，痛處不移，壓痛明顯，動(dòng)則痛甚。
治則：理氣活血、祛瘀止痛。
代表方：身痛逐瘀湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、香附、柴胡、獨(dú)活、牛膝、土鱉等。
中成藥：痹克顆粒十舒筋活血片十三七片
外敷如意金黃散。
5.痰濕型：膝痛時(shí)間長(zhǎng)，纏綿難愈，疼痛重著，遇冷加重，得熱則舒、拒按，活動(dòng)受限。
治則：祛濕化痰、通絡(luò)止痛。
代表方：二陳湯合羌活勝濕湯加減。獨(dú)活、半夏、藁本、陳皮、白術(shù)、茯苓、靈仙、地龍、牛膝、全蝎、川芎等。
中成藥：痹克顆粒十藤黃健骨丸十腎骨膠囊
6.腎陽(yáng)虛型：膝部隱痛、經(jīng)久不愈，屈伸無(wú)力，筋肉萎縮，伴腰背酸軟，形寒肢冷，頭暈耳鳴。
治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、舒筋活絡(luò)。
代表方：金匱腎氣丸加減：附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、川牛膝、巴戟天等。
中成藥：補(bǔ)腎強(qiáng)身膠囊十腎骨膠囊十痹克顆粒﹙或痹克顆粒十參茸追風(fēng)酒十腎骨膠囊﹚。
7.腎陰虛型：膝部隱痛，活動(dòng)不利，可輕壓痛，腰膝酸軟，或五心煩熱、失眠健忘、頭暈耳嗚、咽干舌燥。
治則：滋補(bǔ)腎陰、通絡(luò)止痛。
代表方：六味地黃丸加減：熟地、山藥、山茱萸、枸杞、龜板、澤瀉、丹皮、知母、牛膝、秦艽、黃柏等。
中成藥：六味地黃丸十痹克顆粒十蟻黃口服液
?五、外治法 外治時(shí)要注意膝部治療與腰、臀、骶髕部治療相結(jié)合。
外治法治療首先要明確診斷，找到膝部痛點(diǎn)，并在腰骶部、臀部、髂棘尋找壓痛點(diǎn)，按照治腿必治腰的原理進(jìn)行治療。
㈠針刺療法：
1.膝內(nèi)側(cè)偏前，髕骨內(nèi)下、內(nèi)上、內(nèi)側(cè)等疼痛、腫脹、壓痛明顯屬足太陰經(jīng)病。
選穴：血海、內(nèi)膝眼、陰陵泉、阿是穴等。
2.膝內(nèi)側(cè)偏后疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，腹股溝處疼痛，痛重者不敢活動(dòng)，屬足厥陰經(jīng)病。
選穴：陰包、曲泉、行間、阿是穴。
3.膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)疼痛、壓痛、可有腫脹，活動(dòng)不利，可牽引小腿內(nèi)側(cè)后緣疼痛，屬足少陰經(jīng)病。
選穴：陰谷、筑賓、太溪、阿是穴。
4.膝外側(cè)前緣疼痛，髕骨外下緣、外緣、外上緣壓痛，局部可有腫脹，活動(dòng)不靈，可上下?tīng)坷?，屬足?yáng)明經(jīng)病。
選穴：梁丘、外膝眼、足三里、阿是穴
5.膝后側(cè)疼痛，也可向患肢上、下?tīng)恳ズ髠?cè)壓痛或不利、下蹲困難或不能下蹲，嚴(yán)重者不敢活動(dòng)，屬足太陽(yáng)經(jīng)病。
選穴：委中、委陽(yáng)、大杼、承山、昆侖、申脈、阿是穴等。
6.膝外側(cè)中線疼痛，局部也可有壓痛，屬足少陽(yáng)經(jīng)病。
臨床上一般表現(xiàn)都比較復(fù)雜，單一循經(jīng)疼痛的比較少見(jiàn)，建議在取阿是穴的同時(shí)，綜合考慮取穴。
介紹幾種針刺方法：
⑴用0.35*50㎜毫針常規(guī)消毒，針刺：電子針治療20分鐘或每十分鐘行針一次，留針30分鐘。每日一次。
⑵刃針十拔罐：用0.35*25㎜刃針，常規(guī)消毒，淺刺腰骶部、臀部、股直肌觸發(fā)點(diǎn)，然后在腰骶部拔罐，留罐10-15分鐘。同時(shí)在髕骨內(nèi)下、內(nèi)上、內(nèi)側(cè)等阿是穴刺撥淺筋膜，然后拔罐，一次未愈，3天后再行笫二次。我們可以將髕骨四周看做一塊鐘表。（1）：上樓疼痛松解：10點(diǎn)、11點(diǎn)、1點(diǎn)、2點(diǎn)位的筋膜及結(jié)筋病灶點(diǎn)。（2）：下樓疼痛松解：4點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、8點(diǎn)位的筋膜結(jié)筋病灶點(diǎn)。（3）：內(nèi)側(cè)疼痛松解：2點(diǎn)、3點(diǎn)、4點(diǎn)位的筋膜結(jié)筋病灶點(diǎn)。（4）：外側(cè)疼痛松解：8點(diǎn)、9點(diǎn)、10點(diǎn)位的筋膜結(jié)筋病灶點(diǎn)。3天一次。
⑶一針療法：常規(guī)消毒選定穴，用0.35*75㎜針刺對(duì)側(cè)膝痛穴﹙曲池穴外一寸左右﹚、臀痛穴﹙位于肩關(guān)節(jié)腋外線的中點(diǎn)，即肩峰至腋后皺壁連線的1/2處﹚。得氣后3秒左右出針，不留針。同時(shí)在腰臀部壓痛點(diǎn)處刺血拔罐。
⑷銀質(zhì)針：體位：平臥稍屈膝。治療點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)周圍，特別是髕下緣，以內(nèi)外膝眼為界，常規(guī)排成三行。治療：用地卡因濕紗布敷3-5分鐘或常規(guī)消毒，0.1﹪?yán)嗫ㄒ?㏕局麻，沿髕骨下緣、內(nèi)外膝眼下側(cè)，每1-1.5㎝布針一根，深達(dá)骨面，能達(dá)關(guān)節(jié)腔者盡量達(dá)到，神燈照射30分鐘，溫度控制在55℃。
㈡穴位注射：分層呈扇形注射，可直達(dá)骨面
1.0.1﹪?yán)嗫ㄒ?ml、骨肽注30mg、曲安奈德注10mg
2. 0.1﹪?yán)嗫ㄒ?ml、當(dāng)歸注30mg、曲安奈德注10mg
3. 0.1﹪?yán)嗫ㄒ?ml、鹿瓜多肽注30mg、曲安奈德注10mg
4.0.1﹪?yán)嗫ㄒ?ml、透明質(zhì)酸鈉注30mg、曲安奈德注10mg
?㈢按摩治療。
推拿點(diǎn)穴法。 1、點(diǎn)揉痛點(diǎn)。用手指按壓，找到膝關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)，膝后腘窩處。先由輕至重點(diǎn)揉20次，再由重至輕點(diǎn)揉20次。 2 、點(diǎn)揉穴位。點(diǎn)揉膝關(guān)節(jié)周圍的一些特定穴，每個(gè)穴點(diǎn)揉1分鐘，以酸脹為佳。關(guān)節(jié)水腫時(shí)，點(diǎn)揉穴位療效較好。（1）. 血海穴、梁丘穴 （2） 犢鼻穴、膝眼穴、委中穴（3）. 陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴。（4）. 三陰交穴、足三里穴
3 、掌揉髕骨。以掌心扣按髕骨，在保持足夠壓力的情況下，使髕骨產(chǎn)生向內(nèi)向上的輕微運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，帶動(dòng)髕骨做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2~3分鐘。 4、 拿捏股四頭肌。以拇指和其余四指相對(duì)拿捏股四頭?。聪ドw上豐厚的肌肉]約1~2分鐘，以微微酸脹為度。5 、彈撥膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌腱，用雙手除拇指外其余四指觸摸膝關(guān)節(jié)后窩內(nèi)的兩側(cè)，可以摸到兩側(cè)有兩根“大筋”，此即是大小腿主要肌腱穿行處。6、拿揉小腿肚，用手掌輕揉地拿揉小腿肚。每側(cè)各1分鐘，以小腿肚微微發(fā)熱為佳。 7 、擦膝蓋 。可在膝蓋周圍涂擦少量紅花油或扶他林，然后用一只手快速在膝蓋周圍的皮膚上來(lái)回擦動(dòng)，以關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生熱感為佳。能夠有效增加血供，改善因血供不良而出現(xiàn)的麻木、僵硬感。8、 轉(zhuǎn)膝提腿。站立，雙下肢并攏，膝關(guān)節(jié)微屈，身向前傾，兩手掌分別按在兩膝上，膝部左右旋轉(zhuǎn)40次；然后坐下，讓兩下肢懸空，提起左腿，如踢球狀30次，左右輪換。
結(jié)束手法。以雙手手掌按壓并吸附住患者的腿部雙側(cè)皮膚及皮下組織。做快速的搓動(dòng)，由大腿向小腿方向操作，以深層組織有熱感為宜。
聯(lián)系客服
