各論/第十一章，理氣劑/行氣/越鞠丸(行氣解郁)
越鞠丸
（越鞠丸（芎術(shù)丸）《丹溪心法》
【組成】香附 川芎 蒼術(shù) 梔子 神曲各等分（6-10克）
【用法】上為末，水丸如綠豆大（原書(shū)未注明用法用量?，F(xiàn)代用法：水丸，每服6-9克，溫開(kāi)水送服。亦可按參考用量比例作湯劑服。）
【功用】行氣解郁。
【主治】六郁證。胸膈痞悶，脘腹脹痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消。
筆記者摘自《方劑學(xué)》新世紀(jì)一版）
行氣的第一個(gè)代表方，越鞠丸是一類方，是朱丹溪的方。
學(xué)習(xí)這個(gè)方的意義，它主要是一個(gè)理解朱丹溪“六郁學(xué)說(shuō)”的精神，而治療這種郁證的一種代表性治法，它結(jié)合了朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，朱丹溪的學(xué)術(shù)思想有兩個(gè)：
* 第一個(gè)是以前面大補(bǔ)陰丸這個(gè)代表方為代表的，陽(yáng)常有余、陰常不足的思想，要長(zhǎng)補(bǔ)氣陰啊，以滋陰降火的大補(bǔ)陰丸為代表。
* 第二個(gè)他學(xué)術(shù)思想的重點(diǎn)是六郁的思想，認(rèn)為以氣、血、痰、火、濕、食這六郁為代表的郁證，有關(guān)郁證的病機(jī)和治法的一些理論，這是他的有一個(gè)重要的學(xué)術(shù)思想。
越鞠丸
* 第一個(gè)是反映朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)了或者說(shuō)代表了這一學(xué)術(shù)思想在臨床上的運(yùn)用。
* 第二個(gè)呢這個(gè)方應(yīng)該說(shuō)，是治療郁證的一個(gè)常用方，是個(gè)基礎(chǔ)方，臨床靈活運(yùn)用呢，可以針對(duì)氣、血、痰、火、濕、食各類的郁滯。
首先“郁”這個(gè)字，郁證的郁，它反映出來(lái)是一種氣血痰火濕食郁滯以后，有一種氣機(jī)不暢，本身是個(gè)不暢，往往還不是一種不通，氣機(jī)運(yùn)行可以說(shuō)不通，或者是不暢，這些程度的區(qū)別，所以
* 有很多郁證現(xiàn)在在臨床上，反映出來(lái)是功用方面的為主，有很多在器質(zhì)結(jié)構(gòu)上查不出問(wèn)題，它是氣血津液郁滯不暢這種階段。
所以戴原禮說(shuō)，什么叫郁呀？
郁，積聚而不得發(fā)越，就這些氣血痰火濕食積聚了，不能發(fā)越，郁是不能通暢的意思，并不是說(shuō)到達(dá)象癥、積有形的這類產(chǎn)物，或者包括了郁滯不通，郁僅是一種這類基礎(chǔ)物質(zhì)郁滯不暢的階段。
所以實(shí)際上在很多病證當(dāng)中，都有個(gè)從功能變化到實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的過(guò)程，又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關(guān)，這也是現(xiàn)代多見(jiàn)這種郁證的一種病因特點(diǎn)，所以這個(gè)方應(yīng)該說(shuō)，它在現(xiàn)代運(yùn)用方面意義還是很大的。
越鞠丸的名稱，為什么叫越鞠丸？
歷來(lái)有兩者看法，
* 有一類，有不少醫(yī)家認(rèn)為越、鞠是從兩個(gè)藥物來(lái)的，
@ 越是指方里的梔子，梔子又稱越桃，所以它別名又叫越桃。
@ 這里的川芎又叫鞠芎。
越桃、鞠芎各取一個(gè)字，叫越鞠丸，當(dāng)然這也是一個(gè)說(shuō)法，歷來(lái)有些醫(yī)家方論里提到，因此叫越鞠丸這名稱。
* 但是還有一類，更多人認(rèn)為它是從功效來(lái)的，功效來(lái)命名的。
@ 越是個(gè)發(fā)越的意思，
因?yàn)榇髟Y本身就是朱丹溪的學(xué)生，他說(shuō)郁證盜汗一種積聚而不得發(fā)越，那這個(gè)方能夠發(fā)越，發(fā)越，疏通啊，這是功效了。
@ 鞠呢，本身鞠是一種不通、不暢的意思，那從文字上講，它是個(gè)不、不暢的意思。
所以越鞠呢就是發(fā)越不通不暢，針對(duì)這個(gè)郁證，氣血痰火濕食六郁來(lái)講，越鞠就反映出這種功效。
鞠這個(gè)字它本身就有郁，六郁的郁，郁結(jié)、不暢、不通的意思。你看還有人還把這個(gè)鞠字當(dāng)作名字了，吳鞠通不就是這個(gè)鞠嗎，吳是他的姓，鞠通，鞠是個(gè)不通不暢，鞠通把不通給通了，那就吳鞠通了。
所以這個(gè)越鞠呢就是發(fā)越，把不暢、不通的能夠把它疏通了，從功效出發(fā)。所以從這個(gè)方名也看得出，這個(gè)方體現(xiàn)了一種功效。
這個(gè)方主治的證候呢，
這類六郁證的形成，應(yīng)該說(shuō)七情，情志所傷往往排在第一位的，其它飲食失節(jié)、寒溫失宜，這類影響到氣機(jī)，飲食可以阻滯氣機(jī)，寒溫，寒邪收引影響氣機(jī)，溫?zé)峥梢詡麣?，就?dǎo)致了六郁證，而六郁呢，氣、血、痰、火、濕、食，這六個(gè)郁，各自有所指，各自專有所指，但彼此又相互影響，氣郁指氣機(jī)阻滯。
對(duì)這個(gè)方證它的病位在哪里？
首先這是一個(gè)要了解主治證候分析的一個(gè)重要問(wèn)題，病位在哪里，歷來(lái)還不統(tǒng)一。
* 象二版教材、那個(gè)前后出的參考書(shū)、教材，認(rèn)為它病位這樣在脾胃，這個(gè)是由于朱丹溪自己說(shuō)過(guò)，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且這當(dāng)中反映的癥狀，臨床表現(xiàn)呢，多數(shù)也是在中焦。
* 到后來(lái)比如六版教材定為肝脾這兩個(gè)系統(tǒng)，
* 五版教材是回避了這個(gè)問(wèn)題，沒(méi)有具體說(shuō)那個(gè)系統(tǒng)，就解釋一下癥狀。
因?yàn)閷?duì)越鞠丸的認(rèn)識(shí)從朱丹溪開(kāi)始，歷代醫(yī)家一看他們那個(gè)分析，有個(gè)變化過(guò)程，越到后來(lái)越強(qiáng)調(diào)肝，開(kāi)始朱丹溪強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)主要表現(xiàn)在脾胃，郁的重點(diǎn)在中焦。
但是越到后來(lái)呢，我們?cè)綇?qiáng)調(diào)肝和脾胃這兩個(gè)系統(tǒng)，以肝脾的氣機(jī)郁滯為主的，然后繼發(fā)引起其它各類郁證，當(dāng)然其它各類郁證也可以引起氣郁。
* 總之定位后來(lái)都定位在肝和脾胃。
這六郁的相互關(guān)系呢？
* 朱丹溪說(shuō)六郁之中氣郁為先。
因?yàn)樵谌梭w氣的運(yùn)行非常重要，
@ 氣行則血行，（氣郁可導(dǎo)致血郁）
@ 氣血如果不正常運(yùn)行，郁可化火，
@ 如果氣滯了以后，可以生濕，
@ 氣滯不能很好運(yùn)化，可以產(chǎn)生濕，濕聚可以成痰，
@ 氣機(jī)阻滯運(yùn)化無(wú)力，飲食減少，引起食郁。
所以氣郁是引起其它各個(gè)郁，其它各類郁證的一個(gè)原因，反過(guò)來(lái)其它各類郁證，也可以阻滯氣機(jī)，造成氣郁，所以它相互影響。
從代表性表現(xiàn)，
我們應(yīng)該這樣看，這里他原書(shū)里選了一些癥狀，代表性的，臨床上不一定要局限、拘泥于這些癥狀，比如：
* 氣郁，胸膈痞悶，那脘腹呢，肝脾關(guān)系了，也會(huì)引起脹悶。
* 血郁，當(dāng)然原書(shū)沒(méi)有直接提到刺痛，實(shí)際上氣滯到一定程度可以脘腹胸脅刺痛，原書(shū)提到脹痛，那特點(diǎn)有血瘀的特點(diǎn)了，以血瘀為主的話，有血瘀特點(diǎn)，疼痛往往刺痛。
* 火郁，這種肝郁化火，肝脾肝胃不和，就產(chǎn)生口苦、吞酸，反映出熱的特點(diǎn)，所以用來(lái)做為火郁的一個(gè)代表。
* 濕郁，濕邪阻滯氣機(jī)，水濕不得運(yùn)化、輸布、胸悶。
* 痰郁，濕聚以后可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個(gè)表現(xiàn)。
* 食郁，飲食減少，噯腐，不消化的東西。
所以這是把它一下比較典型的、代表性的癥狀，那來(lái)反映這個(gè)六郁。
越鞠丸五個(gè)藥治六郁，具體來(lái)說(shuō)，
* 香附，看作為針對(duì)氣郁。
至于君臣佐使安排和靈活運(yùn)用，我們下面再說(shuō)了，五個(gè)藥針對(duì)六郁，香附針對(duì)的是氣郁，它有行氣解郁作用。
* 川芎，活血止痛，針對(duì)血郁。
* 梔子，清熱清熱瀉火，針對(duì)火郁。
* 蒼術(shù)，能夠健脾燥濕，因?yàn)闈窬鄢商?，通過(guò)健脾燥濕，濕去有助于痰消。
所以它是個(gè)代表性方劑，主要體現(xiàn)一種法，所以它沒(méi)有專門用治療痰瘀的藥，認(rèn)為痰濕本是同類，用蒼術(shù)一個(gè)要針對(duì)代替了。
* 食郁用神曲來(lái)消食。
所以五個(gè)藥治療六個(gè)郁，那作為臨床用的時(shí)候，是不是這五個(gè)藥，原書(shū)當(dāng)然沒(méi)有寫那個(gè)用多少，各等分，是不是就各等分去用??？
實(shí)際上他是很多方寫各等分的，是提示你要靈活運(yùn)用。
歷來(lái)對(duì)這個(gè)方君臣佐使的討論，沒(méi)有得到一個(gè)很好的統(tǒng)一，有三種提法，都有他的道理。
* 比如有一種說(shuō)這個(gè)方里，川芎、蒼術(shù)應(yīng)該作君藥。
為什么呢？
這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸他說(shuō)亦名芎術(shù)丸，又把它叫做芎術(shù)丸，根據(jù)這個(gè)，就是說(shuō)朱丹溪可能認(rèn)為，這兩個(gè)是主要藥物，因?yàn)闅v來(lái)以藥物命名的往往是說(shuō)明作者、制定者，比較重視這兩個(gè)藥在方中的地位，是這樣考慮的，但是根據(jù)朱丹溪強(qiáng)調(diào)六郁之中氣郁為先，這個(gè)又不符合。
* 所以又一種提法，是香附為君。
因?yàn)樗袣饨庥魹橹?，以它為君，其它的靈活運(yùn)用來(lái)作為臣藥、佐藥。也就是說(shuō)以氣郁為主，同時(shí)又反映出其它兼夾證候當(dāng)中，那個(gè)突出，那我再用哪一個(gè)作為次要一等，臣藥，再其次作為一個(gè)佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來(lái)確定用量，這是第二這說(shuō)法。
* 第三種看法，香附作君。
@ 如果是氣郁那就是香附作君藥了。
你這個(gè)方本身是個(gè)最基本結(jié)構(gòu)，還可以增加一下行氣的藥物，行氣疏肝這類藥。
@ 如果說(shuō)血郁，那香附和川芎聯(lián)合作君。
其它藥你要根據(jù)這種血郁基礎(chǔ)上，又兼有什么表現(xiàn)，比如化熱沒(méi)有？脾胃狀況啊，根據(jù)這個(gè)來(lái)確定，總之香附和川芎在血郁聯(lián)合作君。
@ 比如火郁的話，香附和梔子聯(lián)合作君。
@ 濕郁、痰郁的話，香附和蒼術(shù)聯(lián)合作君。
@ 食郁，香附和神曲聯(lián)合作君。
我一看這個(gè)有點(diǎn)象我們國(guó)際上的聯(lián)合國(guó)，香附就是各常任理事國(guó)，其它非常任理事國(guó)，那是輪流來(lái)的，就是香附作君從不換，其它的是該它起主要針對(duì)性的作用時(shí)，是它和香附聯(lián)合當(dāng)君。
所以這一種君藥的選擇的模型，我覺(jué)得是比較合適的。就是說(shuō)六郁當(dāng)中氣郁為先，那就治郁證呢，行氣是非常重要的，由于在氣血痰火濕食當(dāng)中，六郁之中跟氣郁關(guān)系都非常密切，氣郁可以引起諸郁，其它的郁也可以引起氣郁，是這個(gè)原因。
這個(gè)方在使用當(dāng)中，
辯證要點(diǎn)呢
* 胸膈痞悶，這是氣郁的了，
* 由于氣郁日久還可以引起血郁的，這里我們用了胸腹刺痛和脹痛，
* 飲食不消這個(gè)作為氣郁為主，兼有其他的一個(gè)代表。
當(dāng)然臨床應(yīng)用的時(shí)候，絕不是這五個(gè)藥抬上去就解決問(wèn)題了，由于前面討論了，它有個(gè)靈活運(yùn)用，根據(jù)是那個(gè)郁為主的，所以這里氣血痰火濕食六郁，可以根據(jù)六郁不同狀況可以來(lái)調(diào)整，
* 比如說(shuō)氣郁的話，香附量劑增加，你比例上香附量就增加，相應(yīng)增加行氣之品，木香、枳殼、厚樸。
香附主要是歸肝經(jīng)，你增加一些行氣藥，特別針對(duì)脾氣，體現(xiàn)肝脾同治，調(diào)理肝脾氣機(jī)了。
* 血郁的話，川芎量增大，還可以增加桃仁、紅花、赤芍這就是常用的，川芎、赤芍、桃仁、紅花是活血方里經(jīng)常配伍的基本結(jié)構(gòu)。
* 如果濕郁的話，增加蒼術(shù)用量，還可以用茯苓、澤瀉，這就是燥濕利濕藥相結(jié)合。
* 火郁呢，在梔子基礎(chǔ)上，我們經(jīng)常配黃芩、黃連，增加這種清熱瀉火作用。
* 痰郁在這個(gè)方基礎(chǔ)上，加瓜蔞、半夏作為代表了。
你還要結(jié)合它偏寒、偏熱，
@ 半夏以燥痰、寒痰為主的，如果配在治療熱痰、燥痰這里邊，還要相應(yīng)的配伍。
@ 瓜蔞呢擅長(zhǎng)清化痰熱，化痰而不燥。
* 食郁用神曲，加山楂、麥芽這些。
這就是六郁當(dāng)中靈活運(yùn)用這個(gè)方，大致的變化方法。
