6月22日，記者從市醫(yī)保部門獲悉，《三門峽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已出臺，職工門診保障由個人積累式模式轉向社會共濟模式，7月1日將正式實施。改革主要體現在三個方面：
一是新建職工門診統籌制度門診看病可報銷。
二是調整個人賬戶計入辦法。
三是實現個人賬戶家人共享。
通過改革，補齊職工門診就醫(yī)保障短板，緩解個人賬戶資金閑置和門診保障不足的矛盾。
什么是“門診共濟”？市醫(yī)保局相關負責人表示，共濟就是互助共享，“門診共濟”包含兩層含義，分別為全體參保人之間的“大共濟”和特定家庭成員之間的“小共濟”。“大共濟”是在職工醫(yī)保制度框架下利用改革個人賬戶建立門診統籌，在全體參保人群內實行共濟，職工普通門診報銷從無到有，在不新增單位和個人繳費的前提下實現制度轉軌，更好解決參保人員特別是老年人門診保障問題，減輕個人醫(yī)療費用負擔。同時，由于門診看病可以報銷，可減少“小病大治”造成醫(yī)?；鹋c醫(yī)療資源浪費的現象?！靶」矟笔侵競€人賬戶資金允許家庭共享，綁定授權后個人賬戶資金可以為特定家庭成員代付醫(yī)藥費、代繳居民醫(yī)保費，充分挖掘和發(fā)揮個人賬戶功能。實行門診共濟后，將在現有條件下盤活沉積的個人賬戶資金，提高參保人員門診待遇。 建立個人賬戶的參保職工和退休人員均可享受門診統籌待遇。年度報銷限額，在職職工和退休人員分別為1500元和2000元，該限額不影響門診慢特病的待遇享受，限本人當年度使用。因為改革是在下半年啟動，今年支付限額按以上標準的50%執(zhí)行。據了解，我市支付限額標準與省內多家地市持平。門診統籌政策支持分級診療。起付標準為，一級以下基層醫(yī)療機構不設起付標準，二級醫(yī)療機構30元/次，三級醫(yī)療機構50元/次，一個自然日內在同一定點醫(yī)療機構多次就醫(yī)結算的，只計一次起付標準。門診統籌報銷比例在職職工為50%至65%，退休人員比在職職工提高10%。門診統籌服務由納入聯網直接結算的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構承擔，門診統籌定點穩(wěn)步放開、動態(tài)調整,實行醫(yī)保協議管理。 本次改革個人賬戶計入辦法發(fā)生較大變化，在職職工個人繳納的基本醫(yī)保費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)保費不再計入，享受個人賬戶待遇的退休人員改為按月以上年度全市全口徑基本養(yǎng)老金月均水平的2%定額劃入，本年度標準為60元/月/人，今后將適時調整。改革增加的統籌基金主要用于門診統籌待遇保障。 個人賬戶資金的使用范圍也得到進一步規(guī)范和拓展。不僅可用于支付本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，還可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)?；虮救藚⒓勇毠ご箢~醫(yī)療費補充保險等的個人繳費。需要注意的是，被授權共濟使用個人賬戶資金的配偶、父母、子女均需在我市統籌區(qū)參加基本醫(yī)保。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。參保職工在統籌區(qū)外異地就醫(yī)購藥，無須再辦理異地就醫(yī)備案，即可使用個人賬戶基金直接結算。 參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構實名就醫(yī)購藥，享受門診統籌待遇或使用個人賬戶資金均可即時結算。需要注意的是，在住院期間、在非基本醫(yī)?；蜷T診統籌定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥、異地就醫(yī)未按規(guī)定辦理備案手續(xù)、未通過醫(yī)保信息系統聯網直接結算、健康體檢等不符合醫(yī)療保障待遇清單等情形下發(fā)生的門診醫(yī)療費用，不納入門診保障范圍。（記者葛洋）
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