Q
1.為啥要進(jìn)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革？
A
職工醫(yī)保自90年代建立，一直實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靠著個(gè)人積累運(yùn)行的門診保障模式顯然已經(jīng)不能適應(yīng)參保人員日益增長(zhǎng)的門診醫(yī)療保障需求，醫(yī)保個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要是個(gè)人積累模式保障功能不足，家庭成員間不能共濟(jì)使用，有病的不夠用，沒病的用不著。
為此，按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署，全省統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，我市于2023年1月1日啟動(dòng)實(shí)施，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì)互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。
Q
2.哪些人員可享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇呢？
A
全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。
Q
3.改革后，普通門診統(tǒng)籌待遇的報(bào)銷比例是多少？
A
報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別確定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，支付比例越高。
一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例最高，達(dá)到70%。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%，三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為50%。
另外，對(duì)家庭醫(yī)生簽約和退休人員分別還有傾斜政策：與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)；享受退休待遇人員的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
比如說，退休人員如果與家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，報(bào)銷比例能達(dá)到85%（70%+10%+5%）。
Q
4.改革后，所有的普通門診醫(yī)療費(fèi)都可以報(bào)銷嗎？
A
按照國(guó)家和省醫(yī)保制度設(shè)計(jì)要求，普通門診醫(yī)保待遇按年度設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)，需要參保人個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保按比例報(bào)銷。
一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員通過該項(xiàng)政策最多可報(bào)銷1.2萬元費(fèi)用。
具體的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定：級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越少。各級(jí)醫(yī)院的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1000元，其他三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元。
Q
5.普通門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計(jì)呢？
A
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，在各級(jí)醫(yī)院多次就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用均累計(jì)入普通門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
以甲一個(gè)自然年度內(nèi)4次就診報(bào)銷情況舉例來說：
甲在一級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自負(fù)；
甲第二次又在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用300元，第二次就診時(shí)已達(dá)到一級(jí)醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費(fèi)用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷140元；
甲第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，個(gè)人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次300元+第三次700元），超過該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷400元；
甲第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
年度起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)通過醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)記錄，達(dá)到各級(jí)醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保自動(dòng)報(bào)銷。
Q
6.傳染病和精神疾病在普通門診是什么待遇？
A
普通門診統(tǒng)籌待遇對(duì)傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不按級(jí)別設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，而是執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為70%。
在此基礎(chǔ)上，對(duì)耐藥性肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙（包括6種具體病種）、艾滋病、丙型肝炎等特殊疾病通過門診慢特病待遇進(jìn)行特殊保障。
Q
7.享受普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請(qǐng)嗎？怎樣才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？
A
參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇無須申請(qǐng)，但須持本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥。
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，將由醫(yī)保部門與納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保人員僅需要支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以通過個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付。
Q
8.哪些醫(yī)療費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌可以支付？
A
參保人員因病在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用均可享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
Q
9.參保人員在哪些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？
A
參保人員在我市門診統(tǒng)籌保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。定點(diǎn)范圍主要包括各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部等，具體以政策實(shí)施后醫(yī)保部門定期公布的名單為準(zhǔn)。
Q
10.改革后，在藥店購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷嗎？
A
參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診，憑復(fù)診處方在藥店購(gòu)藥，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員個(gè)人賬戶可以繼續(xù)在藥店使用。
Q
11.改革后，有哪些待遇并入普通門診統(tǒng)籌保障了呢？
A
為了提升制度公平性，部分原門診規(guī)定病種、門診定點(diǎn)供藥、門診手術(shù)、產(chǎn)前檢查、門診計(jì)劃生育手術(shù)、急診搶救離院等待遇并入改革后的普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。
Q
12.我市門診慢特病待遇有什么調(diào)整呢？
A
結(jié)合門診共濟(jì)改革和全省規(guī)范門診慢特病的有關(guān)規(guī)定，將普通門診統(tǒng)籌待遇能夠覆蓋的糖尿病、高血壓等門診規(guī)定病種歸并入普通門診統(tǒng)籌，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。實(shí)行費(fèi)用保障后，參保人員不用檢診即可享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，制度公平性和待遇水平均有較大提升。
對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用較高，現(xiàn)階段普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的透析、器官移植抗排異治療、血友?。ㄝp、中、重型）、惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、白血病放化療、耐藥性結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）繼續(xù)實(shí)行病種保障。
Q
13.參保人員異地就醫(yī)時(shí)能享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？
A
辦理異地安置備案的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長(zhǎng)期居住地區(qū)可按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
異地臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員,在就醫(yī)地暫不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
Q
14.參保人員可以同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇嗎？
A
享受門診慢特病待遇的人員，也可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。但一次門診就醫(yī)的費(fèi)用，只能享受一項(xiàng)報(bào)銷待遇，不能兩項(xiàng)待遇重疊報(bào)銷。
Q
15.改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響門診保障待遇嗎？
A
改革前
已經(jīng)劃撥到參保人員個(gè)人賬戶的資金是不會(huì)減少的。
改革后
按照國(guó)家和省的統(tǒng)一要求，用人單位在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入；
靈活就業(yè)人員不建立個(gè)人賬戶，因此此次改革不涉及個(gè)賬調(diào)整問題；
享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員（包括退休的靈活就業(yè)人員），個(gè)人賬戶按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，調(diào)整為改革當(dāng)期平均退休金的2%左右，即每月定額80元。
個(gè)人賬戶計(jì)入金額的減少，并不意味著參保人員醫(yī)療保障水平的下降，而是將更多的醫(yī)保基金放到了共濟(jì)保障的“大池子”里，形成了新的保障機(jī)制，在參保人員患病時(shí)，醫(yī)?？梢允褂玫谋Ｕ匣鸶啵簿涂梢詾閰⒈Ｈ藛T提供更高水平的保障了。
聯(lián)系客服
