膝關(guān)節(jié)組成與膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配詳解
了解膝關(guān)節(jié)手術(shù)的神經(jīng)阻滯，最根本還是掌握膝關(guān)節(jié)的解剖以及神經(jīng)支配，這樣阻滯方案的設(shè)計問題也就迎刃而解。此次課程許老師先為大家夯實基礎(chǔ)，詳細講解膝關(guān)節(jié)組成及神經(jīng)支配詳解，之后在此基礎(chǔ)上再進行具體麻醉方案、神經(jīng)阻滯的授課。
想要回顧完整課程的小伙伴們記得點擊下圖跳轉(zhuǎn)回放視頻復(fù)習！
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膝關(guān)節(jié)組成
1.1 脛股關(guān)節(jié)
重點要掌握的是脛股關(guān)節(jié)，就是以往我們常規(guī)認知的膝關(guān)節(jié)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是指這個關(guān)節(jié)。
通過前后面觀概覽一下幾個重要結(jié)構(gòu)：前后交叉韌帶，位于膝關(guān)節(jié)囊囊內(nèi)；內(nèi)側(cè)（脛側(cè)）副韌帶、外側(cè)（腓側(cè)副韌帶），位于膝關(guān)節(jié)囊囊外。
1.2 半月板
了解一下半月板與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，可以看到內(nèi)側(cè)半月板與脛側(cè)副韌帶深部直接相連接；而外側(cè)半月板與腓側(cè)副韌帶之間存在的腘肌肌腱，也屬于膝關(guān)節(jié)囊的一部分。
1.3 纖維囊與滑膜
滑膜會覆蓋整個膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在胎兒期會存在一些分隔，這些分隔會隨發(fā)育逐漸退化，如果為退化完全，便會引起滑膜皺襞綜合征，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液滑動存在問題、卡壓造成疼痛。
1.4 膝關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)構(gòu)
膝關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)構(gòu)與麻醉、疼痛治療密切相關(guān)。
膝關(guān)節(jié)囊前方是股四頭肌腱，肌腱包繞髕骨向下形成髕韌帶，連接髕骨與脛骨粗隆，后方為髕下脂肪墊，脂肪墊周圍結(jié)構(gòu)往往是膝關(guān)節(jié)最疼痛的部位。
內(nèi)、外側(cè)髕骨韌帶，作用是將固定髕骨部位，又稱髕內(nèi)、外側(cè)支持帶。
膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)對于麻醉醫(yī)生較為熟悉，是做坐骨神經(jīng)阻滯的常用入路之一。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，與手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛最為相關(guān)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)共分三層，最淺層由縫匠肌及其表面的闊筋膜組成，此處有隱神經(jīng)髕下支穿出；中間層由內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及周圍韌帶組成；最深層由內(nèi)側(cè)副韌帶深層及關(guān)節(jié)囊組成。
鵝足結(jié)構(gòu)由半腱肌腱、股薄肌腱、縫匠肌腱構(gòu)成，需要記憶的點在于隱神經(jīng)是由股薄肌腱和縫匠肌腱之間穿出。
為了更好的理解，許老師還找了一段視頻來說明鵝足的組成與形態(tài)，感興趣請戳鏈接回看。
通過橫斷面回顧膝關(guān)節(jié)組成，紅色圈出部位需重點記憶，此處腓總神經(jīng)已從坐骨神經(jīng)分出，走行于股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間；內(nèi)側(cè)為腘動靜脈與脛神經(jīng)；最內(nèi)側(cè)為鵝足。
藍色線條為IPACK阻滯位點，將局麻藥注射于關(guān)節(jié)囊與腘動靜脈之間，通過藥物擴散阻滯膝關(guān)節(jié)后方的腘神經(jīng)叢。
1.5 膝關(guān)節(jié)滑囊
紅框圈出的滑囊為膝關(guān)節(jié)前組滑囊，其中髕上囊與膝關(guān)節(jié)相通，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥、積液時，可于髕上囊觸及腫脹，同時伴髕骨浮動。而髕下淺囊通常與膝關(guān)節(jié)不相通，所以當選擇髕周注射治療膝關(guān)節(jié)病變時，往往選擇髕上囊。
鵝足滑囊與半膜肌滑囊是臨床最易出現(xiàn)滑囊炎的部位。
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膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配
膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配較為復(fù)雜且與臨床相關(guān)，許老師查閱大量文獻與書籍發(fā)現(xiàn)，這部分仍存在很多爭議之處，在此與大家一起討論一下。
2.1 膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：皮膚
重點：解剖書上都提到股外側(cè)皮神經(jīng)與膝關(guān)節(jié)皮膚支配相關(guān)，但從臨床麻醉角度來看，膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口與股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域相差較遠。因此許老師結(jié)合經(jīng)驗得出結(jié)論：股外側(cè)皮神經(jīng)不參與膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口神經(jīng)支配。
2.2 膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：肌肉和骨骼
股四頭?。?/span>股神經(jīng)支配；
腘繩肌：坐骨神經(jīng)支配；
小腿肌肉：腓腸肌、跖肌、腘肌都屬于后群，由脛神經(jīng)支配；
鵝足肌肉：縫匠肌由股神經(jīng)支配，股薄肌、半腱肌屬于內(nèi)側(cè)肌群，由閉孔神經(jīng)支配。
2.3 膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：關(guān)節(jié)囊
由于手術(shù)麻醉基本會將所有支配神經(jīng)都阻滯掉，所以并不會太關(guān)注關(guān)節(jié)囊鎮(zhèn)痛；而對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)囊慢性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎患者，探討關(guān)節(jié)囊鎮(zhèn)痛更有意義。
以上是第39版《格氏解剖學》的原文，膝關(guān)節(jié)是肯定由這四條神經(jīng)支配的，具體是如何分布，以及神經(jīng)走行過程如何分支，是哪些分支支配的哪些部位，以及其中常見什么變異，許老師將詳細為大家一一講述。
膝關(guān)節(jié)囊支配：股神經(jīng)
股神經(jīng)作為每位麻醉醫(yī)生接觸神經(jīng)阻滯之初就了解的神經(jīng)，都非常熟悉。臨床麻醉中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯后，阻滯不完善的情況，原因就是股神經(jīng)穿過腹股溝韌帶之后很快便分為前后兩股，重要標志就是旋股外側(cè)動脈。
如上圖，股神經(jīng)發(fā)出分支的順序是縫匠肌支、恥骨肌支、股四頭肌肌支，最后發(fā)出的是股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)。
如圖是最常見的股神經(jīng)分支排列方法，許老師將方向轉(zhuǎn)到與平時超聲下看到的圖像一致，最外側(cè)為股直肌肌支，也是行神經(jīng)阻滯從外側(cè)進針最易損傷的分支，損傷后會出現(xiàn)股四頭肌肌力明顯下降。因此許老師建議進行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯時尋找筋膜三角的頂點，刺破筋膜后進行注射。
靠內(nèi)側(cè)的分別是股四頭肌肌支，股內(nèi)側(cè)肌肌支和隱神經(jīng)（最內(nèi)側(cè)）。內(nèi)側(cè)淺面是恥骨肌支。
股神經(jīng)另一個重點，就是分支位置遠高于腹股溝皺褶。圖中標本圖中畫線的位置即為腹股溝皺褶，可以清楚看到此處股神經(jīng)已發(fā)出分支，甚至有分支已遠離股神經(jīng)走行。
接下來許老師將關(guān)節(jié)囊每一根支配神經(jīng)的分支和走行詳細解說了一遍，篇幅限制，此文無法將許老師每一處精彩講解都描述詳盡，如果想了解整個膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配請戳鏈接回看。
2.4 膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配 總結(jié)
上圖是麻醉醫(yī)生對于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的文獻總結(jié)，更方便記憶。
這篇文獻將膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配分為前后組，前組主要由股神經(jīng)分支支配，后組主要由坐骨神經(jīng)分支支配。其他神經(jīng)提到了閉孔神經(jīng)前支，許老師對此觀點表示存疑。
前組和后組還形成了相關(guān)神經(jīng)叢。
