膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配非常復(fù)雜，
而且膝關(guān)節(jié)的疼痛也比我們想象中的要敏感。
通常認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下摘除半月板的手術(shù)是一個(gè)損傷較小的手術(shù)，
趙老師的身邊的同事在親身經(jīng)歷后自述疼痛還是比較劇烈的。
另外骨科醫(yī)生也常反應(yīng)在應(yīng)用了股神經(jīng)阻滯后常出現(xiàn)患者跌倒的情況。
那收肌管阻滯是否能代替股神經(jīng)阻滯呢？
趙老師在術(shù)中觀察到應(yīng)用收肌管阻滯后手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)還是比較強(qiáng)烈的。
還有一個(gè)病例在行股神經(jīng)+閉孔神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯后，
術(shù)中仍然出現(xiàn)劇烈的疼痛。
這又是為什么呢？
那怎樣才能做好膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)阻滯呢？
讓我們帶著這些問(wèn)題來(lái)看“神超達(dá)人”第七講。
膝關(guān)節(jié)皮膚神經(jīng)支配
膝關(guān)節(jié)的前方分為兩個(gè)部分，
以髕骨為界分為上方和下方。
髕骨以下是由隱神經(jīng)的髕下支來(lái)支配的。
髕骨前方的皮膚是由三支神經(jīng)組成的髕神經(jīng)叢來(lái)支配的，
其中包括股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前支，股前皮神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。
趙老師自己在髕骨上緣，
股直肌形成髕腱處橫向采集了超聲圖像，
可以隱約看到三支神經(jīng)。
所以股外側(cè)皮神經(jīng)的確有支配髕骨表面外側(cè)的皮膚。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的皮膚主要由隱神經(jīng)的髕下支、閉孔神經(jīng)前支和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的后支支配，
在遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)則由脛神經(jīng)的感覺(jué)至支配。
膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)是由股后皮神經(jīng)支配的，
外側(cè)由腓神經(jīng)的返支支配，
這也是以往比較容易忽視的部位。
膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊神經(jīng)支配
前方關(guān)節(jié)囊髕骨以上部分是由股內(nèi)側(cè)肌的肌支支配，
遠(yuǎn)端由脛神經(jīng)的感覺(jué)支、
以及腓神經(jīng)的返支共同支配。
后方關(guān)節(jié)囊主要是由腘窩神經(jīng)叢支配，
其由脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)后支組成。
腘窩神經(jīng)叢除了膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊以外，
還支配包括半月板、半月板周圍的關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶和髕下脂肪墊。
以往人們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的這些結(jié)構(gòu)是由股神經(jīng)支配的。
對(duì)于行股神經(jīng)阻滯的患者，
由于手術(shù)切口的部位由髕下支支配，
所以在進(jìn)入到手術(shù)切口下方時(shí)患者會(huì)開始出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，
這是由于內(nèi)部的結(jié)構(gòu)更多是由前面提到的這些后方的神經(jīng)支配。
膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊主要由股外側(cè)肌的肌支、股中間肌的肌支和腓神經(jīng)返支支配。
內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊是由隱神經(jīng)的返支、股內(nèi)側(cè)肌的肌支和內(nèi)側(cè)副韌帶神經(jīng)支配。
膝關(guān)節(jié)骨的神經(jīng)支配
膝關(guān)節(jié)骨骼的神經(jīng)支配如下：
前方：股神經(jīng)
內(nèi)側(cè)：閉孔神經(jīng)和脛神經(jīng)
外側(cè)：腓神經(jīng)
后外側(cè)的上半部分：脛神經(jīng)
股內(nèi)側(cè)肌的肌支和隱神經(jīng)的關(guān)系
膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的疼痛位列術(shù)后疼痛十強(qiáng)，
其中大部分由股神經(jīng)支配。
所以經(jīng)常會(huì)做連續(xù)的股神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。
其中股前皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌的肌支是最重要的股神經(jīng)的兩條分支。
股內(nèi)側(cè)肌的肌支會(huì)和隱神經(jīng)行成深部神經(jīng)叢發(fā)出前和內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)支來(lái)支配膝關(guān)節(jié)。
而研究者在其解剖的尸體中發(fā)現(xiàn)這兩支神經(jīng)通常會(huì)在收肌管內(nèi)伴行。
有一篇研究提出股內(nèi)側(cè)肌的肌支不在收肌管內(nèi)。
作者認(rèn)為股內(nèi)側(cè)肌和長(zhǎng)收肌之間會(huì)形成收肌管膜可把縫匠肌下的部分分割成兩層，
收肌管膜以下的才是真正意義上的收肌管。
股內(nèi)側(cè)肌的肌支是走行于收肌管膜的前面，
故不在收肌管內(nèi)。
由此引入了一個(gè)新的概念——縫匠肌下間隙和縫匠肌下叢。
即收肌管膜和縫匠肌之間的間隙，
此間隙內(nèi)的神經(jīng)叢即為縫匠肌下叢，
主要支配大腿內(nèi)側(cè)皮膚的感覺(jué)。
縫匠肌下叢包括了股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的后支、閉孔神經(jīng)的前支和隱神經(jīng)。
隱神經(jīng)會(huì)繼續(xù)走行到深面的收肌管內(nèi)。
該研究發(fā)現(xiàn)在收肌管內(nèi)注射可能僅僅阻滯了隱神經(jīng)，
而隨著隱神經(jīng)的走行會(huì)由外側(cè)越來(lái)越靠動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，
可以將膝降動(dòng)脈作為遠(yuǎn)端的一個(gè)標(biāo)志。
收肌管到底在哪里？
通常我們會(huì)按照大腿的中段來(lái)定義收肌管，
那么什么是大腿呢？
格雷解剖學(xué)將大腿定義為髂前上棘和髕骨的基底部。
如果直接以這樣的定義來(lái)計(jì)算大腿中段的話會(huì)發(fā)現(xiàn)并不是收肌管的部位。
那么收肌管到底在哪里？
縫匠肌和長(zhǎng)收肌會(huì)由兩個(gè)交點(diǎn)。
靠外側(cè)的交點(diǎn)為股三角的頂點(diǎn)，
交點(diǎn)以上是髂恥窩，
交點(diǎn)以下是股三角。
靠?jī)?nèi)側(cè)的交點(diǎn)是收肌管的頂點(diǎn)，
其至收肌裂孔之間才是我們常說(shuō)的收肌管。
這里還有趙老師也一直搞錯(cuò)的一個(gè)小誤區(qū)，
收肌管的內(nèi)側(cè)壁其實(shí)更多時(shí)候是長(zhǎng)收肌，
只有到收肌裂孔附近才是大收肌哦。
另外超聲結(jié)合尸體的研究中發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)會(huì)在不同的部位出現(xiàn)分支。
在髂恥窩的部位股神經(jīng)還沒(méi)有出現(xiàn)分支，
往遠(yuǎn)端掃查發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌的肌支，股外側(cè)肌的肌支和隱神經(jīng)等相繼從股神經(jīng)分出。
到收肌管部位時(shí)可以看到依附在動(dòng)脈邊上的隱神經(jīng)，
隱神經(jīng)漸漸出現(xiàn)髕下支和脛分支的兩支分支。
股內(nèi)側(cè)的肌支逐漸向股內(nèi)側(cè)肌表面走行。
繼續(xù)移動(dòng)至收肌裂孔處，
股動(dòng)脈已行至了后面行成腘動(dòng)脈。
隱神經(jīng)已經(jīng)完全分成了兩支分支，
股內(nèi)側(cè)肌的肌支也發(fā)出了內(nèi)側(cè)副韌帶神經(jīng)的分支。
如果我們能找到內(nèi)側(cè)副韌帶神經(jīng)的話，
對(duì)于有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者會(huì)有很好的鎮(zhèn)痛效果且影響比收肌管阻滯更小。
尋找閉孔神經(jīng)的前支和后支
有些患者會(huì)有閉孔神經(jīng)前支缺失的情況，
一般會(huì)由股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)來(lái)代償。
趙老師掃查發(fā)現(xiàn)股薄肌和縫匠肌之間的大隱靜脈，
大隱靜脈內(nèi)側(cè)為閉孔神經(jīng)的前支。
閉孔神經(jīng)的后支原先是走行在短收肌和大收肌之間，
然后從大收肌的前面移行到大收肌的深面。
所以在收肌裂孔附近閉孔神經(jīng)后支已經(jīng)移行到了大收肌的深面，
在這個(gè)位置注射足夠劑量的局麻藥可能會(huì)沿著大收肌的筋膜擴(kuò)散到閉孔神經(jīng)的后支。
神經(jīng)返支和外側(cè)副韌帶神經(jīng)
這兩支神經(jīng)可以通過(guò)追蹤的方法尋找，
在腘窩的位置腓神經(jīng)已經(jīng)和脛神經(jīng)分開了，
從腓神經(jīng)里分出了外側(cè)副韌帶神經(jīng)，
繼續(xù)追蹤至腓骨頭附近，
又會(huì)分出腓神經(jīng)的返支。
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛
44%的患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3-4年還會(huì)有持續(xù)的疼痛，
其中15%的疼痛會(huì)非常劇烈。
膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是達(dá)到控制疼痛、減少阿片類藥物使用并且對(duì)股四頭肌肌力影響最小。
髕骨內(nèi)側(cè)切口是常用的手術(shù)切口。
髕骨上段切口由股中間皮神經(jīng)支配，
髕骨下段切口由隱神經(jīng)的髕下支支配，
關(guān)節(jié)囊由股內(nèi)側(cè)肌的肌支和脛神經(jīng)的感覺(jué)支支配，
內(nèi)部的結(jié)構(gòu)主要來(lái)自于腘窩神經(jīng)叢（即閉孔神經(jīng)后支和脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支）支配。
所以要做到完善的鎮(zhèn)痛需要阻滯上述神經(jīng)。
而收肌管阻滯無(wú)法阻滯到股中間皮神經(jīng)，
同時(shí)收肌管的阻滯可以選擇接近收肌裂孔的位置，
這樣可以同時(shí)可以擴(kuò)散到大收肌后方的閉孔神經(jīng)后支和股內(nèi)側(cè)肌表面的股內(nèi)側(cè)肌肌支。
所以趙老師的方案是接近收肌裂孔處的收肌管阻滯+股中間皮神經(jīng)阻滯，
這樣既能保證阻滯完全又不影響股四頭肌的肌力。
膝關(guān)節(jié)炎的疼痛治療
在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素或是透明酸鈉對(duì)于遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)后效果并不明顯。
很多膝關(guān)節(jié)炎患者訴求主要是減輕疼痛，
對(duì)于疼痛劇烈的患者可以通過(guò)關(guān)節(jié)支的射頻治療達(dá)到減輕疼痛的目的。
上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)來(lái)自于脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，
股骨內(nèi)髁收肌結(jié)節(jié)為大收肌的止點(diǎn)，
其內(nèi)側(cè)可以掃查到伴行的小動(dòng)脈，
在周圍尋找上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)。
下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)也來(lái)自于脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，
脛骨最高點(diǎn)和內(nèi)側(cè)副韌帶的止點(diǎn)之間的中點(diǎn)附近，
在內(nèi)側(cè)副韌帶深面尋找伴行小動(dòng)脈，
在周圍尋找下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)。
上外關(guān)節(jié)神經(jīng)在股外側(cè)肌和股骨之間找到伴行動(dòng)脈，
在其周圍尋找神經(jīng)。
總結(jié)
下周將回顧第七講Workshop部分，
敬請(qǐng)期待！
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