“不冤枉一個(gè)好人，也絕不放過一個(gè)壞人”，這可能是司法界最常說的一句話了，醫(yī)生看病，又何嘗不是這樣的道理呢？腰痛病是一組復(fù)雜的癥狀群，“腰椎間盤突出癥”又是重中之重，筆者在近期博文《腰痛纏綿難愈愛反復(fù)，必是腰中有妖在作妖之捉妖記》系列篇中，先是按肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)、筋膜等分類把常見的腰痛類型逐一分解，然后又把“腰椎間盤突出癥”重點(diǎn)剖析，為什么這樣安排，為的就是在治療之前，盡可能的將診斷明晰，診斷永遠(yuǎn)是治療的基礎(chǔ)。
前文說過，“腰椎間盤突出癥”的鑒別診斷尤為重要，在臨床上，存在腰部影像提示腰椎間盤突出+腰痛+坐骨神經(jīng)痛+相關(guān)陽性體征，以“腰椎間盤突出癥”收治的病人當(dāng)中，病因并不全在椎管內(nèi)，不做好鑒別診斷，治療上則極易謬之千里。突出的椎間盤是“妖王”還是“背鍋俠”，只能靠我們的“火眼金睛“來鑒別。
臨床中，我們需要治療的是“腰椎間盤突出癥”，而不是“腰椎間盤突出”，能夠引起“腰椎間盤突出癥”的有其五類病因：一是單純腰椎椎管內(nèi)軟組織病因引起；二是單純椎管外軟組織病因引起；三是腰椎椎管內(nèi)外軟組織病因并存，但以椎管內(nèi)軟組織病因?yàn)橹鳎凰氖茄底倒軆?nèi)外軟組織病因并存，但以椎管外軟組織病因?yàn)橹?；五是其他病因引起，如：骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位、坐骨神經(jīng)自身病變等。記錄并分析現(xiàn)住院治療的一位典型“腰椎間盤突出癥”病例，整理如下。
多節(jié)段的腰椎間盤突出，責(zé)任間盤是哪一節(jié)呢？
患者于某，男，68歲，因“腰痛伴右下肢麻痛1年，加重1月”于2021年5月8日來診?；颊哂?年前過度勞作后出現(xiàn)腰部疼痛，未在意，后逐漸出現(xiàn)右下肢麻痛，可串及小腿前外側(cè)及足背部，經(jīng)內(nèi)服中藥治療及休養(yǎng)后，癥狀逐漸減輕。約1月前，上述癥狀再次加重，且疼痛程度較之前更加嚴(yán)重，咳嗽即可誘發(fā)右下肢串麻痛，可放射至小腿前外側(cè)及足背部，患者翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，不能平臥，只能左側(cè)臥，不敢直腰，不能久站久行，勉強(qiáng)連續(xù)行走不超過數(shù)十米，經(jīng)服藥治療效果不顯，來診。查體發(fā)現(xiàn)：患者生理曲度存在，無腰椎側(cè)彎及后凸，腰4、5棘突間壓痛（++），椎體右側(cè)壓痛（+），右側(cè)腰2、3、4橫突尖壓痛（++），右髂外三肌肌腹部廣泛壓痛（++），直腿彎腰、伸腰活動(dòng)受限，可誘發(fā)右下肢“放射痛”，直腿抬高實(shí)驗(yàn)右40°即可引出右下肢“放射痛”，左90°無征象，右脛神經(jīng)彈撥實(shí)驗(yàn)（+），舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。腰椎核磁共振提示:符合腰椎退行性病變，L3/4、4/5、L5/S1椎間盤突出致椎管狹窄MR平掃表現(xiàn)（見上截圖）。
病例記錄暫且打住，我們思考幾個(gè)問題：一、該患者的“腰椎間盤突出癥”診斷的依據(jù)是什么；二、患者的病因是以椎管內(nèi)病變?yōu)橹鳎€是以椎管外病變?yōu)橹?；三、核磁共振提示患者存在多?jié)段的椎間盤突出，那哪一節(jié)段是責(zé)任間盤呢？四、確定病因后，我們?nèi)绾沃委熌兀?/span>
相對而言，這個(gè)病人在所有“腰椎間盤突出癥”患者中，還是比較典型的，診斷依據(jù)清晰，鑒別并不難。該患者有典型的腰痛+坐骨神經(jīng)痛癥狀，并存在間歇性跛行，查體可見：腰4、5棘突間壓痛（++），椎體右側(cè)壓痛（+），右側(cè)腰2、3、4橫突尖壓痛（++），右髂外三肌肌腹部廣泛壓痛（++），直腿彎腰、伸腰活動(dòng)受限，可誘發(fā)右下肢“放射痛”，直腿抬高實(shí)驗(yàn)右40°即可引出右下肢“放射痛”，右脛神經(jīng)彈撥實(shí)驗(yàn)（+）。腰椎核磁共振提示多節(jié)段椎間盤突出致椎管狹窄影像。這些足以支持其“腰椎間盤突出癥”的診斷，并基本可以判斷其病因主要為椎管內(nèi)病變。但這個(gè)病人也是存在椎管外軟組織病變因素的，其腰2、3、4橫突尖存在的壓痛，多為右側(cè)腰方肌的病變，而不是椎管內(nèi)因素造成的，原因很簡單，三節(jié)段的椎間盤突出都不能對支配腰方肌的神經(jīng)產(chǎn)生直接刺激。右髂外三肌肌腹部的廣泛壓痛，是椎管內(nèi)原因造成的還是獨(dú)立的椎管外軟組織損害呢？兩種情況都是可能存在的，但這個(gè)病人前者可能性更大，鑒別也不難，行椎管內(nèi)治療后，如果上述部位的疼痛消失，就證明是椎管內(nèi)病變引起的，如果疼痛不消失，那就是合并椎管外軟組織病變，我們再行局部小針刀松解治療即可。
患者存在多節(jié)段的椎間盤突出，哪一節(jié)段是責(zé)任間盤呢？我們接著來分析。腰椎間盤突出多壓迫的是同序列節(jié)段的下位神經(jīng)根，即L3/4椎間盤突出壓迫的多是腰4神經(jīng)根，其引起的是股神經(jīng)痛，疼痛范圍一般為大腿前內(nèi)側(cè)，膝前部，小腿前內(nèi)側(cè)；L4/5椎間盤突出壓迫的多是腰5神經(jīng)，疼痛沿臀部、大腿后側(cè)放散到小腿前外側(cè)及足背部和趾；L5/S1椎間盤突出則壓迫的是骶1神經(jīng)根，其下肢放射痛可達(dá)小腿后側(cè)、足跟、足底部或足外側(cè)。對號入座，該患者的責(zé)任間盤就是突出的L4/5椎間盤。
診斷清楚了，下一步就是治療?；颊呷朐汉?，先行腰4/5節(jié)段硬膜外神經(jīng)阻滯，消除責(zé)任節(jié)段椎管內(nèi)無菌性炎證，并行椎旁和右腰方肌的小針刀松解，以減輕椎管內(nèi)壓力，并配合針灸中藥治療，針灸選穴：瞳子髎、足竅陰、腰4/5夾脊、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、后溪、環(huán)跳、委中、陽陵泉。中藥內(nèi)服以身痛逐瘀湯加減。經(jīng)過上述治療，患者的疼痛癥狀很快就得到了緩解。
“腰椎間盤突出癥”的其他病因類型，尤其是椎管內(nèi)外病因同時(shí)存在的病例非常多，在之前博文中多有論述，不再重復(fù)，感興趣的親可翻閱前文。
腰痛纏綿難愈愛反復(fù)，必是腰中有妖在作妖之捉妖記（二十二）------真假“腰椎椎管狹窄”，我們應(yīng)該怎么辦？結(jié)合臨床病例，我們下回繼續(xù)來分析。
