41.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)
腰椎間盤突出癥的患者可因髓核突出的部位、大小、范圍、病程的一長短以及個(gè)體差異的不同而表現(xiàn)出各種各樣的臨床癥狀。主要的臨床表現(xiàn)有：
( l ）腰部疼痛腰痛一般為腰椎間盤突出癥的首發(fā)癥狀，可以出現(xiàn)在勞動、激烈運(yùn)動、扭挫傷等明顯的外傷之后，也可以沒有明顯的誘因。腰痛的范圍較廣泛，但主要在下腰部及腰骼部，以時(shí)輕時(shí)重的鈍痛為主，急性期可有撕裂樣銳痛，平臥時(shí)疼痛可減輕，久站或彎腰活動時(shí)疼痛加重。腰部有局限性壓痛、叩擊痛和放散性痛，同l 付可見腰部肌肉痙攣，腰推功能受限，腰椎的生理前屈變小或消失呈平腰。腰椎側(cè)彎畸形、雙肩不等高，臀部向一側(cè)偏歪等特有姿勢。
( 2 ）一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛下肢放射痛可在腰痛發(fā)生前出現(xiàn)，也可在腰痛發(fā)生后或同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后側(cè)至足跟或足背，呈放射性刺痛，嚴(yán)重者可呈電擊樣疼痛。咳嗽、打噴嚏、用力排大便時(shí)均可使疼痛加劇。這種下肢放射性疼痛多表現(xiàn)為一側(cè)性的，也有一側(cè)輕一側(cè)重、左右交替的情況，少數(shù)中央型腰椎間盤突出癥則為雙下肢均疼痛。
( 3 ）下肢感覺異?；紓?cè)下肢后外側(cè)感覺麻木，發(fā)涼怕冷，尤為足趾末梢皮溫降低，有時(shí)出現(xiàn)蟻行感、燒灼感等異常感覺。下肢后外側(cè)感覺麻木可與下肢放射性疼痛伴隨出現(xiàn)，而足趾的感覺異常常在較晚時(shí)間出現(xiàn)。
( 4 ）肌力減弱或癱瘓突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時(shí)，可產(chǎn)
曬腮推向盤夾出應(yīng)生神經(jīng)麻痹而致肌肉力量減弱甚至癱瘓。這多為低一5 椎間盤突出，腰5 神經(jīng)根受壓麻痹所致。一般可出現(xiàn)脛前肌、排骨長短肌、伸拇長肌、伸趾長肌麻痹，表現(xiàn)為伸拇力或屈拇力下降，重者表現(xiàn)為足下垂。
( 5 ）脊柱畸形與間歇性跋行患腰椎間盤突出癥的病人，大部分程度不同地存在有腰椎側(cè)彎畸形、身軀向一側(cè)傾斜，腰不能伸直，臀部向一側(cè)偏歪，呈一種特有的姿勢．而且表現(xiàn)有明顯的玻行，跋行可隨著行走距離的延長而加重，經(jīng)短時(shí)間的停留或蹲坐休息而減輕，這樣循環(huán)往復(fù)，即為間歇性跋行。其產(chǎn)生的原因可能與椎間盤突出的同時(shí)繼發(fā)腰椎管狹窄所致。
( 6 ）馬尾神經(jīng)癥狀中央型的腰推間盤突出，若突出物較大，或椎管骨性狹窄，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木、刺痛，排尿、排便無．力；女性可出現(xiàn)尿失禁，男性可出現(xiàn)陽瘓。此型應(yīng)盡快手術(shù)治療。
42.腰椎間盤突出癥的分型
目前醫(yī)學(xué)上對腰椎間盤突出癥尚未統(tǒng)一分型的標(biāo)準(zhǔn)，各種說法不一。大致有以下幾種分法：按突出程度分成膨出型、突出型、脫出型和脫垂型；按突出物大小及突出方向分為輕型、中型和重型；根據(jù)手術(shù)觀察及突出又分為完整型、膜下破裂型及椎管內(nèi)破裂型。陶甫據(jù)128 例手術(shù)將突出分為成熟型、幼弱型和中央型。另外，還有根據(jù)癥狀分為輕型、重型、典型與不典型。根據(jù)病程分為急性期、慢性期。根據(jù)部位分為高位、低位、單側(cè)、雙側(cè)、雙側(cè)交替、單發(fā)、雙發(fā)等；根據(jù)方向可分為前突、椎管內(nèi)突和后突A 椎間盤突出示意B 椎間盤脫出示意C 椎間盤膨出示意三型。
國際腰椎研究會（I 551 另）和美國矯形外科學(xué)會（AAOS ）將椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出（后縱韌帶下）型、脫出（后縱韌帶后）型及游離型
43.高位椎間盤突出癥
高位腰椎間盤突出癥是指腰椎1 一3 椎間盤突出，占腰稚間盤突出癥的1 ％一10 % ，腰椎間盤突出癥手術(shù)中的33 . 8 ％。誤診和漏診達(dá)黝％一40 % ，需再手術(shù)者占加．7 ％。腰1 一2 、腰2 一3 椎間盤突出受壓的神經(jīng)為股神經(jīng)，癥狀與一般椎間盤突出癥不同，主要表現(xiàn)在大腿前方疼痛，股四頭肌萎縮，伸膝力量減弱，膝反射減弱，腹股溝、大腿前側(cè)至小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。直腿抬高試驗(yàn)陽性。高位腰椎間盤突出癥的治療原則與下腰椎間盤突出相同，因脊髓末端在第1 腰椎下緣，故手術(shù)危險(xiǎn)性大于下位腰椎。
44.青少年型腰椎間盤突出癥
青少年型腰椎間盤突出癥臨床較少見，占腰椎間盤發(fā)病率的1 ％。常因外傷、椎間盤退變過早而發(fā)病。臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛和單一性放射痛，但不劇烈，較成人癥狀輕、體征重。檢查可有明顯的腰椎側(cè)后凸畸形，腰椎功能活動受限，直腿抬高試驗(yàn)陽性，一般在30 ℃ 以下，有明顯的“筋短感”神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙。青少年腰椎間盤突出癥的治療原則與中年人相似。青少年椎間盤纖維環(huán)和髓核彈性較好，沒有骨質(zhì)增生，黃韌帶也不肥厚，一般不存在椎管狹窄，非手術(shù)治療能達(dá)到緩解、消除癥狀的目的，故盡量采用臥床體息、牽引、推拿、理療、小針刀等方法治療。
45.老年型椎間盤突出癥
老年腰椎間盤突出癥患者占總門診量的10 ％左右。明顯低于青壯年，其原因是老年人的椎間盤與腰椎都有明顯退變，腰椎結(jié)構(gòu)對椎間盤的退變已經(jīng)適應(yīng)：再者老年人運(yùn)動量較少，負(fù)重量有所下降，扭傷機(jī)會減少。因此，老年人患腰椎間盤突出癥的機(jī)會隨年齡增長而減少。
老年型腰椎間盤突出癥一般癥狀較輕，疼痛劇烈癥狀明顯者較少，常表現(xiàn)為腰部隱痛，以酸痛不適為主，活動輕度受限，伴有一側(cè)下肢放射疼、麻木，一般不涉及整個(gè)下肢。
因老年人病理特點(diǎn)較為復(fù)雜，常伴有糖尿病、高血壓、前列腺肥大等，故選用非手術(shù)療法較好。
46.中央型腰椎間盤突出癥
突出物在中央突人椎管，壓迫神經(jīng)，使神經(jīng)分布區(qū)感覺運(yùn)動障礙，稱為中央型腰椎間盤突出癥。中央型腰椎間盤突出癥以腰4 、腰，間隙發(fā)生率最多，占腰椎間盤突出癥的功％一15 ％?；颊咦甸g盤退變、突出、破裂，退變多較重，年齡偏高。發(fā)作反復(fù)后突然加重而致癱或扭傷，勞累時(shí)引發(fā)腰或腰腿痛，2 一3 天內(nèi)即出現(xiàn)馬尾神經(jīng)障礙。
腰生理前凸多消失感后凸，強(qiáng)迫體位，截癱者起不了床，直腿抬高可雙側(cè)陽性，疼痛、感覺、運(yùn)動涉及臀部雙下肢，廣泛不集中，跟腿反射消失，大小便障礙。
47.硬膜內(nèi)型腰稚間盤突出癥、
突出的腰椎間盤破人硬膜腔內(nèi)者稱為硬膜內(nèi)型或蛛網(wǎng)膜腔下型，都是后rl ，央型，很少見。
病人多有較長的腰腿痛病史，且多為雙側(cè)腿痛者多，可能為硬膜前層與后縱韌帶發(fā)生乳連，纖維環(huán)破裂時(shí)一起破裂，或逐漸破裂的纖維環(huán)引起后縱韌帶及硬膜薪連，突然破裂時(shí)“纖維環(huán)”破裂，造成的馬尾神經(jīng)傷比硬膜外為重。
48 ．極外側(cè)腰椎間盤突出
腰椎間盤突出癥術(shù)后療效欠佳的原因之一，是術(shù)中椎管內(nèi)探查未找到突出物，這包括縱行平面和橫斷面定位錯(cuò)誤及推間盤突出的識別錯(cuò)誤。在極外側(cè)腰椎間盤突出癥時(shí)，這兩種錯(cuò)誤均易發(fā)生。它壓迫位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外的神經(jīng)根或脊神經(jīng)，與椎管內(nèi)上位間盤突出有同樣的臨床特征。在定位診斷錯(cuò)誤的情況下手術(shù)，則難以發(fā)現(xiàn)真正的病變。
腰4 、腰5 椎間盤突出癥最多，跳、腰4 次之。多在50 歲以上的病人。臨床表現(xiàn)有下肢痛和下肢感覺障礙，推旁肌肉痙攣．脊柱活動受限，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性及膝健反射減弱或消失。突出椎體旁以放射痛為主，腰前屈、后仰時(shí)癥狀不加重而側(cè)彎時(shí)加重，股神經(jīng)牽拉可引起疼痛。
49女性腰椎間盤突出癥
女性腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制與男性相同，因女性有其特有的生理特點(diǎn)，故又有所差異。月經(jīng)期時(shí)盆腔充血刺激盆腔神經(jīng)叢，造成骸叢神經(jīng)痛與坐骨神經(jīng)分布區(qū)混合痛，使癥狀混淆。妊娠期前可無癥狀，妊娠期出現(xiàn)癥狀或原腰腿痛癥狀加重。因好娠期身體重心前移，使上半身后仰，多胎婦女韌帶松弛引起脊柱不穩(wěn)。絕經(jīng)期“鈣饑餓”引起骨質(zhì)疏松、骨萎縮，椎間盤退變，加上家務(wù)勞動多，發(fā)病率高。
預(yù)防女性腰椎間盤突出癥的發(fā)生，應(yīng)抓住妊娠期的身體鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，防止孕時(shí)的腰酸背痛，也有利于日后分娩。
50.足下垂型腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥診斷治療或手術(shù)不及時(shí)致足下垂。臨床上大多病史長，多次外傷，癥狀漸重，下肢麻痛無力．后有肌萎縮，弛緩或突發(fā)足下垂，否認(rèn)排總神經(jīng)損傷和內(nèi)壓迫因素，腰骸部多有畸形和相應(yīng)的椎旁壓痛，放射性下肢串痛，腿反射消失，足背伸功能喪失呈足下垂，X 線片有脊柱退變、鈣化和骨贅，脊髓造影有部分或完全梗阻，神經(jīng)鞘袖缺失或位置改變。
患本病者需盡早手術(shù)。年輕、病史短，足下垂輕者，行單側(cè)擴(kuò)大開窗或半椎板切除；病史長，足下垂重，對側(cè)肌力改變者行雙側(cè)椎板開窗；年齡大、病史久，足下垂重伴腰椎退變者行全椎板切除。骨性突出及有復(fù)合因素，神經(jīng)根有缺血性實(shí)質(zhì)病變、減壓不徹底的足下垂恢復(fù)差。
51.腰椎間盤突出是否會導(dǎo)致癱瘓
腰椎間盤突出癥是否會導(dǎo)致日后癱瘓，這是大多數(shù)患者所共同關(guān)注和擔(dān)心的問題，患此病的人導(dǎo)致癱瘓者畢竟是少數(shù)，只要及時(shí)、合理、正確地治療，絕大多數(shù)可以治愈。
中央型腰椎間盤突出，其突出物向后方正中擠壓硬膜囊，使馬尾神經(jīng)受損，臨床表現(xiàn)為雙下肢疼痛、肌肉無力，鞍子感覺障礙、麻痹，二便發(fā)生異常改變，這些癥狀及體征本身就是一種輕微癱瘓的表現(xiàn)，若治療不當(dāng)，長期不能恢復(fù)，病情會不斷惡化，最后出現(xiàn)典型的癱瘓。
高位腰椎間盤突出癥大多為中央型后突，發(fā)生癱瘓的比例明顯增高，應(yīng)引起高度重視，其特點(diǎn)是呈突發(fā)性癱瘓。
以上是易發(fā)生癱瘓的兩個(gè)典型的腰椎間盤突出癥，任何非手術(shù)治療都是無效的，必須立即手術(shù)，越早越好，拖延時(shí)間過久，神經(jīng)受壓變性，甚至壞死，恢復(fù)起來就困難了。
52．鈣化型腰椎聞盤突出癥
鈣化型即指突出的椎間盤發(fā)生鈣化，此型較為少見，突出的髓核組織，圍繞其纖維環(huán)常出現(xiàn)斷裂。長時(shí)間的突出，突出物出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，逐漸纖維化，突出物與纖維環(huán)發(fā)生鈣化，形成局部鈣化點(diǎn)，這種病理改變可以延長到椎間盤內(nèi)部，如果完全鈣化，突出物可以變成骨性關(guān)節(jié)。
由于病人多伴有骨質(zhì)及韌帶增生，久病后可有椎管狹窄、神經(jīng)根受壓迫、出現(xiàn)間歇性破行，徒步行幾百米即感下肢酸脹無力．難以堅(jiān)持，彎腰或蹲下休息片刻癥狀可暫時(shí)緩解或減輕。
值得提出的是，膠原酶注射髓核溶解術(shù)對于鈣化而變得堅(jiān)硬的椎間盤難以發(fā)揮作用。如膠原酶可以溶解椎間盤，在很大程度上可代替手術(shù)，但對沉積在其中的鈣質(zhì)卻無能為力，因而對于癥狀顯著的鈣化型腰椎間盤突出癥患者，以手術(shù)為好。
53 ．伴有稚管狹窄的腰稚間盤突出癥
有些腰椎問盤突出癥患者，坐骨神經(jīng)痛癥狀明顯，主要表現(xiàn)為間歇性跤行。其特點(diǎn)是病人行走一定距離后，即感一側(cè)或兩側(cè)下肢酸脹無力，不能堅(jiān)持下去，此時(shí)彎彎腰或蹲下片刻，癥狀便有所緩解。因而停停走走，十分困難。這是由于病人小關(guān)節(jié)和椎板骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚，已經(jīng)占據(jù)椎管內(nèi)部分空間．加之椎間盤突出，椎管嚴(yán)重狹窄，同時(shí)神經(jīng)根受牽拉后，相應(yīng)部位的微循環(huán)受阻，出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎，從而產(chǎn)生腰腿疼、下肢麻木無力等癥狀，當(dāng)彎腰、下蹲或騎自行車時(shí)，身體前傾，椎管向前彎曲，椎管容積稍微增加，癥狀暫時(shí)得到緩解。
伴有腰稚管狹窄的腰椎間盤突出癥，治療原則與一般腰椎問盤突出癥相同。但要注意的是，有些方法可能效果不好，比如膠原酶注射髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤髓核部分切除術(shù)等。原因是不能解決韌帶和骨質(zhì)增生引起的狹窄問題，所以不宜選用。癥狀嚴(yán)重的，以手術(shù)治療為佳；對于癥狀較輕、無特殊體征、脊髓造影根據(jù)不足或臨床表現(xiàn)雖很典型，但脊髓造影僅顯示中度狹窄的患者，則可采用非手術(shù)治療。
54．腰椎間盤突出癥引起大小便異常的原因
腰椎間盤突出癥除少數(shù)極高位型外，傷及的是馬尾神經(jīng)，馬尾神經(jīng)有陰部神經(jīng)、盆神經(jīng)等分支，支配會陰部肌肉及括約肌，影響生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的部分器官。有的患者長期患腰椎間盤突出癥加上治療不當(dāng)，出現(xiàn)排尿困難，每次排不凈，呈滿溢性尿失禁，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致尿漪留。若支配肛門的神經(jīng)受到壓迫，肛門括約肌收縮無力，大便干燥，而導(dǎo)致排便困難。以上情況是由于腰4 一5 或腰5 一能1 椎間盤突出、突出物較大且為中央型，嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)。初期會出現(xiàn)會陰部麻木現(xiàn)象，繼而出現(xiàn)排尿、排便失控現(xiàn)象，這種患者往往會有不同程度的下肢癱瘓。
現(xiàn)在臨床上對腰椎間盤突出癥的治療大多效果較好，很少有患者發(fā)展到大、小便異常的程度。即使是有，也是突然發(fā)病。這種情況下應(yīng)立即手術(shù)治療，避免壓迫時(shí)間過長造成不可逆的損傷。
55.沒有癥狀的腰椎間盤突出癥
在長期的臨床工作中，醫(yī)生偶然也碰到一些患者，做腰椎CT 、MRI 或脊髓造影檢查，發(fā)現(xiàn)腰推間盤明顯突出，但反復(fù)體檢、詢問，卻沒有任何腰腿疼痛的癥狀，如常人一般。
細(xì)心的醫(yī)生可以觀察到，有些坐骨神經(jīng)痛很嚴(yán)重的腰推間盤突出癥的病人，不能站立行走，不得不臥床體息，經(jīng)過推拿、牽引、小針刀、理療等非手術(shù)治療，腰腿疼等癥狀大大好轉(zhuǎn)，甚至消失，經(jīng)CT 、MRI 或脊髓造影檢查，腰推間盤突出卻依然如前，這是為什么呢？
腰椎間盤與人體其他結(jié)構(gòu)一樣，隨年齡的增長必然會老化退變，含水量大大下降，彈性不足，在身體重力作用下變扁、膨出，這屬生理變化，故無腰腿疼現(xiàn)象。
另一方面，神經(jīng)受到壓迫也不一定發(fā)生癥狀。只有發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放出炎癥因子，刺激神經(jīng)纖維才會產(chǎn)生疼痛。經(jīng)過非手術(shù)治療后，突出依然如故，而炎癥反應(yīng)消退，癥狀因而大大減輕。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床癥狀綜合分析，作出明確診斷。對患者來說，在體檢時(shí)查出腰推間盤突出，只要沒有癥狀，不必背上思想包袱。憂心忡忡。有些人為此勞心費(fèi)神，甚至要求手術(shù)，這大可不必。如果過去有坐骨神經(jīng)痛癥狀，做硯、N 限I 也證實(shí)腰椎間盤突出，但經(jīng)過治療后癥狀消失，就說明治療有效。
56.腰椎椎管狹窄與腰椎間盤突出癥的鑒別
本病是指腰推管、神經(jīng)根管或推間孔因骨性或纖維性管腔狹窄而引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的一種病癥。
脊柱附件骨質(zhì)增生使椎管內(nèi)徑變小
左圖椎板增生右圖推板、關(guān)節(jié)突椎體后緣增生
上述臨未表現(xiàn)頗似腰椎間盤突出癥，但又有些不同，即主訴的癥狀重而客觀體征輕。主要特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，病情多呈進(jìn)行性加重，一廠肢出現(xiàn)問歇性跋行，但騎自行車無影響。腰部后伸活動受限，下肢麻木，疼痛，行走無力。其不同于腰推間盤突出癥的特點(diǎn)
如下：
( 1 ）腰痛并不太明顯，但腰部后伸時(shí)，則立即增加疼痛程度和范圍。這是由于腰后伸時(shí)，推管容量減少的緣故。
( 2 ）間歇性玻行是本病常見表現(xiàn)，即行走之前，疼痛不明顯，但行走一定距離后，患者逐漸感到下肢疼痛發(fā)麻，以致不能繼續(xù)行走，經(jīng)蹲位休息后，癥狀減輕或消失，又可繼續(xù)行走。這種情況，可反復(fù)發(fā)生。
( 3 ）坐骨神經(jīng)痛此種神經(jīng)痛類似腰椎間盤突出癥的癥狀，但程度的輕重完全根據(jù)其狹窄程度不同而異。輕癥者并不明顯，但是如果合并有嚴(yán)重側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄者，則其坐骨神經(jīng)痛可以十分明顯，更勝于單純腰椎間盤突出癥。
( 4 ）下肢無力或麻木在休息時(shí)并不嚴(yán)重，但行路后立即出現(xiàn)。晚期患者由于神經(jīng)受壓時(shí)間過久，病程較長者，亦可為持久性癥狀。
57.腰椎結(jié)核與腰椎間盤突出癥的鑒別
腰椎結(jié)核壓痛、叩擊痛在棘突，腰椎間盤突出癥腰痛在棘突間隙，并向下肢放射。
腰椎結(jié)核疼痛集中在腰骸部，無坐骨神經(jīng)痛，而腰椎間盤突出癥疼痛由腰部逐漸向下肢轉(zhuǎn)移，下肢痛嚴(yán)重而后腰痛反而減輕或消失，為典型的坐骨神經(jīng)痛。
腰椎間盤突出癥有下肢麻木感，足趾背伸無力，膛反射改變，直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰椎結(jié)核為陰性。
腰椎結(jié)核可有不同程度的低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核性全身反應(yīng)，血沉較正?？?、白細(xì)胞可增高，輕度貧血。而腰椎間盤突出癥無全身癥狀，化驗(yàn)室檢查均在正常范圍。
發(fā)病年齡不同：腰推結(jié)核發(fā)病年齡為8 一30 歲，女性居多。腰椎問盤突出癥多見于35 一55 歲，中年居多，發(fā)病率男性高于女性。X 線檢查：腰椎結(jié)核早期可無明顯改變或可見到椎體松質(zhì)骨密度增高，骨小梁模糊呈磨砂玻璃樣改變，椎間隙可略變窄。而腰椎間盤突出癥除生理屈曲有改變外，其他無異常所見。
總之，二者區(qū)別明顯，即使結(jié)核早期，只要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查癥狀、體征，鑒別也無太大難度，若做Cr 、MRI 檢查，鑒別就更容易了。
58 ．腰椎骶化與腰稚間盤突出癥
當(dāng)?shù)? 腰椎與骶椎相連，兩個(gè)脊椎骨異常融合，變?yōu)轭愃破髯敌螒B(tài)時(shí)稱為腰椎骶化。腰椎骶化一般是一側(cè)或兩側(cè)橫突增大成翼狀，并且和能骨或骼骨形成假關(guān)節(jié)甚至相連，有時(shí)第5 腰椎與骶骨完全合并，兩個(gè)脊椎骨異常融合，這時(shí)腰椎數(shù)目即為“四個(gè)”。腰椎骶化與腰椎間盤突出癥的不同之處在于，前者脊柱無畸形，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，除急性期之外無放射痛，無玻行。腰骶部壓痛在腰，單側(cè)或雙側(cè)橫突末端處，以及骶骼關(guān)節(jié)后側(cè)間隙處。屈膝屈骶試驗(yàn)、“4 '' ’字試驗(yàn)及雙髓外展試驗(yàn)均為陽性。X 線片可見腰椎的數(shù)目變化和骸化程度，當(dāng)完全能化后癥狀可明顯減輕。
此外，臨床上還可見到與腰推骸化相類似的另一種變異― 骶椎腰化。腰椎由5 節(jié)變成6 節(jié)，活動范圍與杠桿作用增加，加重了肌肉韌帶的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加勞損和扭傷的機(jī)會，引起慢性腰痛。
以上兩種脊柱先天性變異，均需拍X 線片確診，與腰椎間盤突出癥不易混淆。
59 ，梨狀肌損傷綜合征與腰稚間盤突出癥的鑒別
梨狀肌損傷綜合征是指因梨狀肌急慢性損傷引起的梨狀肌水腫、痙攣、肥厚等，刺激或壓迫了坐骨神經(jīng)及其他能叢神經(jīng)、件部血管，而產(chǎn)生一系列癥狀。其與腰椎間盤突出癥的鑒別有以下幾點(diǎn)：
梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系示憊圖
( 1 ）損傷機(jī)制和作用部位不同前者常為艦關(guān)節(jié)扭閃拉傷；而后者常無明顯外傷史，或腰部扭傷所致。
( 2 ）癥狀不同前者疼痛在臂部并沿坐骨神經(jīng)向下肢放射；后者是腰痛及下肢痛，放射的起點(diǎn)是腰部而不是臀部。
( 3 ）壓痛．點(diǎn)不同前者壓痛點(diǎn)在臀部及沿坐骨神經(jīng)干的走行，并可觸及到水腫、痙攣呈條狀的梨狀肌，腰部無壓痛；而后者壓痛點(diǎn)主要在腰骸部棘突間或某一棘突間旁開1 . 0 一1 . 5 厘米處，及環(huán)跳穴。
( 4 ）臨床表現(xiàn)不同前者腰部無畸形，運(yùn)動無障礙，無壓痛、叩擊痛及放射痛，而后者與其相反。
( 5 ）直腿抬高試驗(yàn)雖都為陽性，但前者抬高60 ’內(nèi)疼痛明顯，超過60 ’則減輕，做踩關(guān)節(jié)背伸加強(qiáng)試驗(yàn)陰性；而后者大多數(shù)不能超過60 '' ，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。
〔 6 ）前者在痛點(diǎn)做局部封閉后可起到立竿見影的效果；而后者卻無明顯作用。
在臨床實(shí)踐中，偶見有兩病同時(shí)存在者，需認(rèn)真仔細(xì)鑒別。若拍X 線或做盯檢查，診斷會更明確。
60 ．隱性脊椎裂與腰椎間盤突出癥的鑒別
脊椎后弓的兩半未能會合而造成的骨性缺損稱為脊椎裂，也叫椎弓裂或椎板裂。脊椎裂是由于胚胎時(shí)期胚葉發(fā)育不全所產(chǎn)生的脊柱畸形，最常發(fā)生于腰骸部，其次在頸部。如果只有骨缺陷，沒有椎管內(nèi)的組織從裂口向后膨出就稱為隱性脊椎裂。隱性脊椎裂與腰椎間盤突出癥一般不易混淆，在合并坐骨神經(jīng)痛時(shí)需注意鑒別。如腰髓部都有壓痛、叩擊痛和放射痛，但后者放射痛更明顯。二者雖都有坐骨神經(jīng)痛，但仍有區(qū)別，前者是在腰椎過伸時(shí)疼痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性；而后者幾乎哪種體位都有疼痛，只不過是輕重而己，直腿抬高試驗(yàn)呈陽性。前者以慢性持勿腰推向盤夾出應(yīng)續(xù)性腰痛為主，而后者以下肢坐骨神經(jīng)痛為主。前者X 線片可見第5 腰椎和第1 能推椎板有未愈合之裂隙，可有游離棘突，而后者正?；蛞娧祩?cè)彎、生理前屈減小或消失。
在臨床上常常見到腰椎間盤突出癥患者，在拍攝X 線片或做CT 檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有低椎隱性裂畸形，診斷時(shí)可以下兩個(gè)診斷，但治療時(shí)肯定以腰椎間盤突出癥為主。因?yàn)樽巧窠?jīng)痛是其主癥，偶見隱性能椎裂，并在特定體位下較為明顯，所以此時(shí)的腰痛癥狀一定是腰椎間盤突出癥所致。
61 ．腰背邵肌筋膜炎與腰稚閱盤哭出癥的鑒別
腰背部肌筋膜遮于腰背部肌肉的表面，肌肉收縮時(shí)，肌筋膜參與位移和肌肉收縮的張力活動，保證肌肉收縮的正常功能。肌筋膜的結(jié)締纖維組織豐富，富有彈性。炎癥時(shí)彈性減弱并出現(xiàn)退行性改變。
損傷是本病發(fā)病的重要原因，寒冷和潮濕是腰背部肌筋膜炎發(fā)病的最主要的原因，痛風(fēng)、風(fēng)濕類疾病均可引起該病。表現(xiàn)為彌散性疼痛，腰背部、臀部均有不同程度的疼痛，以腰部、骼嶺上方最明顯，伴有酸脹、僵硬、麻木等。早起后疼痛加重，活動后緩解，勞累時(shí)加重，腰背部可觸及僵硬的條索狀物或結(jié)節(jié)，為炎癥后結(jié)締組織中的纖維攣縮及痕痕化形成的小病灶．在低骼關(guān)節(jié)、骼暗上、腰椎橫突及能棘肌外緣多見。
而腰椎間盤突出癥以腰部疼痛為主要表現(xiàn)，或同時(shí)伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛、麻本、感覺異常、肌力減弱甚則癱瘓。有時(shí)有間歇性跋行，以及會陰部麻本、刺痛，排尿、排便無力，女性出現(xiàn)尿失禁，男性出現(xiàn)陽瘓等馬尾神經(jīng)癥狀。
根據(jù)臨床上這些表現(xiàn)的差異，可以判斷出哪種疾病。
62.骨質(zhì)疏松癥與腰椎間盤突出癥的鑒別
骨質(zhì)琉松癥是一種常見的中老年人代謝性骨病。其特點(diǎn)是每單位容積內(nèi)骨組織總量減少，但骨的化學(xué)成分不變。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)很不一致，大多數(shù)患者無癥狀，有的在進(jìn)行體檢或者外傷而發(fā)生骨折后，才知道自己患有骨質(zhì)琉松病變，主要表現(xiàn)為腰背痛、肋間神經(jīng)痛，部分患者感覺全身骨頭痛，尤以負(fù)重的脊椎骨、骨盆、股骨等部位疼痛為甚。
X 線檢查是診斷本病的可靠方法之一，其表現(xiàn)為骨骼脫鈣，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少，椎體呈不同程度的扁平化或塌陷及楔形變等。
63.腰3橫突綜合征與腰椎間盤突出癥的鑒別
第3 腰椎橫突最長，是腰椎伸屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎等活動的樞紐，當(dāng)人體用力做彎腰活動或勞動時(shí)，深筋膜和張棘肌就會受到牽拉而進(jìn)一步損傷，引起局部出血、充血、水腫。由于受第3 腰推橫突尖部摩擦、牽拉損傷的肌肉部原是在第3 橫突尖部運(yùn)動范圍內(nèi)的一條線上，因此發(fā)生粘連必在橫突尖部，當(dāng)粘連形成后，將痛點(diǎn)固定在第3 橫突尖部這個(gè)點(diǎn)上，故形成第三橫突綜合征。
患有腰3 橫突綜合征的病人大多數(shù)有長期從事彎腰活動的職業(yè)或腰扭傷史，主要表現(xiàn)為腰痛，亦可牽涉到臀部和下肢，甚至牽涉到腹部，彎腰后癥狀加重，休息后可緩解。瘦高體型的人易患，查體可見在腰3 橫突尖端和背側(cè)有較明顯的壓痛，有時(shí)可向下肢放射，有的可觸及一纖維性的軟組織硬結(jié)或條索狀物，X 線片常顯示腰3 橫突過長或肥大，有時(shí)在其附近軟組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的鈣化影。
患腰；橫突綜合征者，腰椎生理平衡遭到破壞，誘發(fā)軟組織炎癥，粘連能直接影響腰椎的生理功能，成為腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素。在腰椎間盤突出癥晚期，脊柱側(cè)彎等因素可造成腰3 橫突的損傷，并發(fā)腰、橫突綜合征。所以患腰椎間盤突出癥時(shí)間超過一個(gè)月者應(yīng)常規(guī)檢查腰：椎橫突，若發(fā)現(xiàn)有前者的表現(xiàn)，應(yīng)積極正規(guī)的治療。
64.腰椎椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別
椎管內(nèi)腫瘤可分為脊髓內(nèi)和脊髓外腫瘤兩大類，而脊髓外腫瘤又可分為硬膜內(nèi)和硬膜外腫瘤兩種。〔 3 ）硬脊膜外腫瘤
推管內(nèi)腫瘤的部位分類
髓內(nèi)腫瘤較少見，主要為膠質(zhì)細(xì)胞瘤，脊髓外硬膜內(nèi)腫瘤比較常見，約占推管腫瘤60 ％一70 % ，大多為神經(jīng)纖維瘤和脊膜瘤。椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)有以下兒點(diǎn)：( 1 ) X 線平片腫瘤早期絕大部分病例中有骨質(zhì)改變，常見的異常改變?yōu)椋? ．椎間孔改變：發(fā)生在神經(jīng)根的腫瘤，在X 線片上可見推間孔擴(kuò)大與破壞。11 ．推管擴(kuò)大：可見兩側(cè)椎弓根間隙增寬。111 ．椎體和附件有骨質(zhì)破壞。由于推體破壞，可見弧形凹陷、椎體變薄和萎縮，椎弓根可見骨質(zhì)吸收、變薄和變形。Iv ．推管內(nèi)鈣化：椎管內(nèi)呈斑片狀鈣化影。V ．椎管旁軟組織陰影：某些腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤可經(jīng)椎間孔向椎管內(nèi)外伸展而出現(xiàn)椎旁陰影。
以上病變在腰椎間盤突出癥中是見不到的，能看到的有生理曲度的改變和側(cè)彎，無骨質(zhì)方面的改變。
( 2 ）腦脊液檢查正常腦脊液外觀性狀是清徹透明，無沉淀混濁，貓稠度適中，若呈粉紅色、淡黃色則為病理性改變。首先做腦脊液動力學(xué)檢查，正常的在測壓管中可見隨呼吸而波動，在腹部或頸動脈加壓時(shí)，腦脊液在測壓管中迅速上升，去壓后迅速降至原來高度。若椎管完全梗塞時(shí)，加壓后腦脊液無變化，若上升緩慢，幅度較小，減壓后下降緩慢，為不完全梗塞，而腰椎間盤突出癥腦脊液檢查無任何異常改變。
< 3 ）化驗(yàn)室檢查腫瘤根據(jù)其性質(zhì)不同，可有化驗(yàn)室檢查的異常改變，特別是惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤常有血沉快、堿性磷酸酶增高、貧血、異常球蛋白、鈣磷的變化，而化驗(yàn)室檢查對腰椎間盤突出癥沒有任何診斷意義。
65.強(qiáng)直性脊椎炎與腰椎間盤突出癥的鑒別
強(qiáng)直性脊椎炎是一種自兩側(cè)能骸關(guān)節(jié)開始逐漸上行到腰椎、胸椎以至整個(gè)脊柱的慢性炎癥性疾病，故也稱上行性脊椎炎。本病與自身免疫功能障礙有關(guān)。通俗講，是某些因素刺激了體內(nèi)免疫細(xì)胞產(chǎn)生了一種抗體，而這種抗體敵我不分，向人體自身正常組織發(fā)起進(jìn)攻，使關(guān)節(jié)的滑脫和軟骨遭到破壞，繼之，椎間的纖維環(huán)、前后縱韌帶和黃韌帶發(fā)生纖維鈣化，鈣化后形成椎體間的骨橋連接，椎體呈竹節(jié)樣改變。
本病患者多見于巧一30 歲的青壯年，多有家族遺傳史。早期腰骸部、髓部、背部酸痛僵硬，腰椎前凸消失，不能挺腰，只能半俯身行走。病變多以能髓關(guān)節(jié)開始，逐步上行蔓延至頸椎，最后致脊柱強(qiáng)直，四肢大關(guān)節(jié)可累及。大部分患者發(fā)作與緩解交替進(jìn)行，病程可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，20 ％的患者發(fā)病急驟，出現(xiàn)高燒等全身癥狀。X 線片顯示早期骸散關(guān)節(jié)邊緣模糊．少見致密，關(guān)節(jié)間隙增寬；中期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生與腐蝕交錯(cuò)，呈鋸齒狀；
晚期關(guān)節(jié)間隙消失。早期脊柱僅見骨質(zhì)疏松，中晚期出現(xiàn)小骨刺，方椎，小關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)囊及韌帶鈣化，脊柱強(qiáng)直呈“竹節(jié)”狀，髓髓關(guān)節(jié)改變，為診斷強(qiáng)直性脊椎炎的主要依據(jù)。
前者早期可表現(xiàn)與后者類似的腰腿痛癥狀但其與后者是兩種發(fā)病性質(zhì)完全不同的疾病，疾病，前者是人體免疫系統(tǒng)的異常變化。二有可能造成誤診，后者是運(yùn)動勞損性
66.骶、髖關(guān)節(jié)痛與腰椎間盤突出癥的鑒別
( 1 ）發(fā)病情況不同前者均有明顯外傷史而且受傷后立即出現(xiàn)劇烈的疼痛，功能障礙等典型癥狀、體征；而后者無明顯外傷史，有外傷史者開始臨床癥狀不明顯．以后逐漸加重，體征明顯而典型。
戈2 ）脊柱改變有區(qū)別前者腰椎屬假性側(cè)彎，是患側(cè)不敢負(fù)重，而將軀干重心移向健側(cè)，脊柱實(shí)際上是直立傾斜；而后者則是為躲避突出物對種經(jīng)根的擠壓而產(chǎn)生的保護(hù)性姿勢，呈現(xiàn)出S 形側(cè)彎。
( 3 ）引起坐骨神經(jīng)痛的病因不同前者出現(xiàn)放射性坐骨神經(jīng)痛的原因有三點(diǎn)：1 ．能髓關(guān)節(jié)附近的韌帶肌肉或其他軟組織受第4 、5 腰椎神經(jīng)支配，當(dāng)?shù)退桕P(guān)節(jié)損傷時(shí)，可引起這些神經(jīng)反射性疼痛。n ．坐骨神經(jīng)及腹后側(cè)神經(jīng)束緊貼能骸關(guān)節(jié)和梨狀肌的兩側(cè)，當(dāng)?shù)炙桕P(guān)節(jié)周圍的韌帶因扭傷而出血、腫脹或梨狀肌痙攣可直接刺激神經(jīng)束而引起疼痛。川．髓敵關(guān)節(jié)扭傷時(shí)合并腰能關(guān)節(jié)扭傷亦可刺激神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)痛；而后者是由突出的椎間盤擠壓所致。
( 4 ）治療方法和療效不同前者若按后者行脫水抗炎治療無明顯療效，而行恰當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位可得到立竿見影的效果；后者是無論如何也不會一次手法治療，全部癥狀立刻消失，若予以抗炎治療，急性期癥狀可在較短時(shí)間得到緩解。
總之，臨床上只要認(rèn)真仔細(xì)了解病史，二者鑒別并不難，必要時(shí)應(yīng)拍X 線片或CT 檢查，切不可凡是具有腰、臀、腿、坐骨神經(jīng)痛者，都按后者治療。
67 ．腰稚后關(guān)節(jié)紊亂癥與腰稚間盤突出癥的鑒別
腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥是‘’腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”、“腰椎后關(guān)節(jié)滑脫嵌頓”、“腰椎后關(guān)節(jié)炎”的統(tǒng)稱，是骨傷科的一種常見病、多發(fā)病，也是引起腰痛最常見的原因之一。
患者的疼痛主要在腰部、能部，少數(shù)可累及到臀部、大腿，疼痛異常劇烈，脊柱的任何活動、咳嗽、震動都會使疼痛加重，臥床時(shí)被迫于某一體位。翻身，上、下．床都很困難，即使是稍微改變體位，也會使疼痛明顯加重。
查體可見腰椎生理屈度變直，骸棘肌痙攣，椎旁小關(guān)節(jié)體表投影有明顯的深壓痛，程度較腰椎間盤突出癥輕，無放射痛及感覺障礙，反射沒有異常，發(fā)病部位主要在腰孤關(guān)節(jié)和腰4 一5 與后者相似，X 線檢查除腰椎序列改變外，多無異常。僅在小關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)可見增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、密度增高。
手法是治療本病的有效方法，如診斷明確，手法治療后多能立見功效。在放松腰背及臀部肌肉的情況下，確實(shí)偏歪的棘突，施行脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法。治療后注意適當(dāng)?shù)呐P床體息，以利病變恢復(fù)。
68.腰椎滑脫與腰椎間盤突出癥的鑒別
相鄰腰椎間慢性脫位稱為腰椎滑脫，多發(fā)于腰骼部。根據(jù)腰，在骸骨上向前滑移的程度，將滑脫分為四度：一度為1 / 4 以內(nèi)；二度為1 龍以內(nèi)；三度為3 / 4 以內(nèi)；四度為3 / 4 以上，若超過骸骨則為腰椎脫離。本病與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)如下：
( l ）腰骼部疼痛前者開始為間歇性鈍痛，負(fù)重過度勞累時(shí)加重，休息后減輕；而后者所引起的腰部疼痛多在外傷、扭傷時(shí)出現(xiàn)，劇痛時(shí)可使腰椎活動受限。
( 2 ）下肢放射或麻木感腰椎滑脫最初痛點(diǎn)在臀部或大腿后部向腰骸部及小腿放射，彎腰活動受限；而后者疼痛主要沿臀部大腿及小腿后側(cè)至足跟、足背。
( 3 ）局部壓痛患椎棘突處壓痛，局部有臺階感，下腰段前凸增大，或保護(hù)性強(qiáng)直，而后者壓痛在病變間隙棘突旁。
( 4 ) x 線平片腰推滑脫側(cè)位腰椎X 線片上可見到上、下關(guān)節(jié)突間由后向前下的裂縫，而X 線平片對后者無任何意義。
69 ．腰稚間盤突出癥的脊柱外形改
正常人脊柱的外形從后面看是直的，從側(cè)面觀察有四個(gè)生理性彎曲，即頸推、腰椎呈現(xiàn)生理性前凸，胸椎和骸椎是生理性后凸。腰稚間盤突出癥可使這種生理性彎曲發(fā)生改變，輕者可在外形上出現(xiàn)腰推生理性前凸變淺，嚴(yán)重者則腰椎生理性前凸可完全消失，函睡推向盤突出莊甚或反凸。除此之外，脊推還可以出現(xiàn)側(cè)彎，側(cè)彎主要發(fā)生在腰段，腰段脊柱側(cè)彎方向可突向患側(cè)，也可突向健側(cè)，這與突出物和神經(jīng)根的相鄰關(guān)系有關(guān)，如突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)脊柱凸向健側(cè)，如突出物位于神經(jīng)根外側(cè)脊柱突向患側(cè)。部分患者脊柱側(cè)彎方向可呈現(xiàn)交替性改變，即開始脊柱突向一側(cè)，過一階段后變成另一側(cè)，這往往是因?yàn)橥怀鑫镂挥谏窠?jīng)根的正前方，當(dāng)腰部活動時(shí)，神經(jīng)根可移向突出物內(nèi)側(cè)，或復(fù)移向突出物的外側(cè)，致使側(cè)彎出現(xiàn)交替性變化。這種跡象往往表明神經(jīng)根與突出物沒有粘連。一般來說，風(fēng)、腰5 推間盤突出癥在臨床上常出現(xiàn)程度不同的脊柱側(cè)彎，而腰，、骸1 椎間盤突出時(shí)，則側(cè)彎不太明顯。那么腰椎生理性前曲為什么又會變平，甚或反凸呢？這是由于推間盤突出后，刺激了相應(yīng)的神經(jīng)根而引起疼痛，為了減輕疼痛．推間隙（腰）后部增寬，以盡可能的加寬后側(cè)椎間隙，使突出物張力變小，減輕對神經(jīng)根的刺激；還可使后縱韌帶張力增加，髓核部分還納。故臨床上出現(xiàn)了生理性前凸變小，甚至平直或反凸。
70.腰椎間盤突出癥腰部活動為何受限
腰部在正常情況下的活動度前屈可達(dá)90 ，后伸及左右側(cè)彎可達(dá)30。老年人及很少參加體育活動者的活動度可能會小些，而體操運(yùn)動員、舞蹈演員雜技演員，其活動度可大大超過上述范圍。腰椎間盤突出癥患者腰部各方向的活動度都受到不同程度的影響。臨床上，病情是否在急性期，病程長、短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大，輕者可近于正常，嚴(yán)重者腰部活動可完全受限，甚到巨絕測試腰部活動。腰椎間盤突出癥患者腰部活動受限的方向可以是前屈、后伸，或向兩側(cè)屈曲受限。
活動受限的常見原因：
( l ）腰部活動可使本病患者腰疼更為劇烈，腰部活動受限是一種生理性自我保護(hù)，以前屈活動受限多見。當(dāng)腰部向前屈曲時(shí)，髓核與突出的其他組織向后方移動，可進(jìn)一步壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，疼痛會更劇烈。臨床上，可見到患者不敢彎腰，如穿襪子、穿鞋等。其次為后伸受限。因后伸時(shí)后方椎間隙變窄而使突出物更為后突，加重了對神經(jīng)根刺激。
左右側(cè)屈活動受限：這與椎間盤突出物同神經(jīng)根位置關(guān)系有關(guān)，其表現(xiàn)為某一側(cè)受限為主，而向另一側(cè)無明顯障礙。( 2 ）腰部肌肉痙攣，為腰部活動受限的另一原因，痙攣的肌肉可將腰椎固定在相應(yīng)位置，以減少疼痛，起到保護(hù)性作用。
71.腰椎間盤突出癥患者為什么感覺減退
腰椎間盤突出癥所引起的感覺減退，大多數(shù)為患者主觀上感覺小腿外側(cè)、足背及足外側(cè)麻木感，但用針刺足背及小腿皮膚時(shí)，其感覺和其他部位一樣，并無減退或消失。下肢麻木可與下肢放散性疼痛相伴出現(xiàn)，其主要機(jī)制為突出物機(jī)械性壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)纖維損傷，使其支配區(qū)域發(fā)生麻木、感覺異常、及運(yùn)動障礙等。腰椎間盤突出癥的患者為什么會導(dǎo)致小腿外側(cè)及足部麻木的異常感覺呢？這與腰部解剖位置有關(guān)。我們知道，腰椎間盤突出癥發(fā)生最多的部位是腰4 、腰5 和腰5 椎阿盤，而腰4 、腰5 和骼卜髓之、髓3 等五條共同組成坐骨神經(jīng)。該神經(jīng)自腰部發(fā)出后，下出骨盆，支配下肢相應(yīng)的區(qū)域或部位。一旦腰推間突出壓迫腰4 、腰，或孤，、髓：、抵的神經(jīng)根時(shí)，就會沿坐骨神經(jīng)走行部位及分布區(qū)域發(fā)生麻木或其他異常感覺，少數(shù)中央型突出的患者會有鞍區(qū)麻木感覺。
72.腰椎間盤突出癥腱反射的改變
腰椎間盤突出癥的患者患側(cè)下肢可有不同程度的膝勝反射及跟勝反射減弱或消失。腰：、腰3 或腰；、腰4 椎間盤突出壓迫神經(jīng)根時(shí)，可致膝鍵反射減弱，腰4 、腰5 或腰5 、低1 推間盤突出壓迫神經(jīng)根時(shí)．常導(dǎo)致眼睦反射減弱。
膝勝反射的反射弧中樞在腰2 一4 中段，其檢查方法如下：坐位檢查時(shí)，小腿完全放松，自然懸垂，或一腿重疊置于另一腿上，俗稱“翹二郎腿”。臥位時(shí)醫(yī)生用左手在胭窩處托起雙下肢，使鏡膝關(guān)節(jié)稍屈曲，然后用叩診錘叩擊骼骨下方股四頭肌肌膜。正常情況下，應(yīng)為小腿伸展，（踢腿樣動作）。臨床上若出現(xiàn)膝勝反射減弱或亢進(jìn)，表明腰2 一4 脊神經(jīng)根有損傷或異常刺激。
跟健反射檢查方法如下：囑病人側(cè)臥，髓及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋，外展位，醫(yī)生用左手輕將病人的足環(huán)推向足背，使足稍彎曲，然后用叩診錘叩擊眼腔；另一種方法可囑病人跪于椅面上，雙足自然下垂，然后轉(zhuǎn)叩跟鍵，正常反應(yīng)足向躊面屈曲，反射中樞在低髓1 、4 節(jié)。
檢查時(shí)，應(yīng)注意兩側(cè)對比，腰3 能1 推間盤突出時(shí)常出現(xiàn)該反射減退或消失。
73 ．腰椎間盤突出癥可致姆趾背伸無力
蹬趾背伸無力，常出現(xiàn)在腰4 、腰，椎間盤突出時(shí)，因?yàn)檠? 、腰5 椎間盤突出后壓迫腰5 神經(jīng)根，該神經(jīng)支配的姆長伸肌有促足尖上抬的功能，故該肌肌力減弱時(shí)，可致姆趾背伸無力。臨床＿＿匕可見．走路時(shí)，足尖抬不起來，使鞋尖和地面摩擦，形成“拖拉步”。壓迫骸，神經(jīng)根時(shí)，情況與上正好相反，出現(xiàn)足尖向上翹和足跟上抬無力。腰椎間盤突出癥的患者，由于患足的上抬功能障礙、疼痛、無力，不敢持重，加上脊柱側(cè)彎，形成了本病特有的畸形特征和跋行步態(tài)。
74．腰椎間盤突出癥的壓痛點(diǎn)
腰椎間盤突出癥的壓痛點(diǎn)多在有病變椎間隙的棘旁，如病變發(fā)生在腰4 、腰、椎間隙，則在4 、5 推間隙棘突旁邊有深壓痛，此種疼痛向同側(cè)的臀部及下肢放射，放射程度遠(yuǎn)近不一。這由于在作深壓痛時(shí)刺激背部肌肉的背根神經(jīng)纖維，使原來敏感性已增高的神經(jīng)根產(chǎn)生感應(yīng)痛，這種棘突旁的放射性壓痛，在腰4 、腰5 椎間盤突出時(shí)常很明顯，而部分腰5 能；椎間盤突出的病人多是不太明顯。部分病人可僅有腰部壓痛而無放射痛，甚至有時(shí)局限壓痛也不明顯，壓痛點(diǎn)對本病的診斷及定位有重要意義。如何去正確尋找壓痛點(diǎn)，如何去判斷其可靠性是值得我們注意的間題。壓痛點(diǎn)多位于突出物的棘間隙棘突偏外1 厘米左右，當(dāng)按壓時(shí)可產(chǎn)生劇痛，并沿神經(jīng)根向下的分布區(qū)域放射。有時(shí)壓痛點(diǎn)難以查找，遇此情況時(shí)，可采取兩側(cè)對比按壓，或用手掌加力按壓，不可在局部叩擊、振動等，以避免假象出現(xiàn)。腰椎間盤突出的壓痛多為深壓痛，按壓到一定程度時(shí)才會出現(xiàn)。有時(shí)淺表的、局部的軟組織病變可產(chǎn)生局部淺表疼痛，應(yīng)注意其間的鑒別。
75.腰椎間盤突出癥致使下肢肌肉萎縮
腰椎間盤突出癥可引起患側(cè)下肢肌肉萎縮，可表現(xiàn)為肌肉松弛、肌張力低下、臀部軟平、雙側(cè)下肢粗細(xì)不對稱，這是本病的常見體征。其原因主要是腰髓神經(jīng)根受壓和廢用性肌萎縮、腰能神經(jīng)根一且受壓或受刺激會出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)障礙、失調(diào)，所支配肌肉的活力低下，運(yùn)動無力，神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)不良，久而久之就會導(dǎo)致所支配肌肉萎縮，除此之外還可以表現(xiàn)肢體不溫怕涼等癥狀。肌肉萎縮的另一重要原因，就是廢用性肌萎縮。腰椎間盤突出癥病人由于坐骨神經(jīng)疼，使病人在行走或站立時(shí)就很自然地多以健肢來負(fù)重，而患肢由于不敢負(fù)重，行走及其他活動明顯減少，長時(shí)間肌肉得不到鍛煉、代謝減慢，自然就會萎縮。
以上兩種因素多同時(shí)存在，故腰椎間盤突出癥患者短時(shí)間內(nèi)就會出現(xiàn)雙下肢明顯不對稱。
76.腰椎間盤突出癥患者下腹為何疼痛
有的腰椎間盤突出癥患者在發(fā)病過程中有下腹疼或辜丸疼，這可能是在腰椎間盤突出癥時(shí)，同節(jié)段病變的輸人脈沖在脊髓后角與交感神經(jīng)叢內(nèi)臟傳脈沖相互聚合，因而患者有腰腿疼痛的同時(shí)又有下腹以及盆腔內(nèi)器官疼痛。高位的腰椎間盤突出癥時(shí)，突出的椎間盤壓迫腰：、腰：、腰3 神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛，或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。一般認(rèn)為，腹股溝外側(cè)疼痛為腰4 、腰。椎間盤突出，而腹股溝內(nèi)側(cè)和會陰區(qū)疼痛為腰5 、淞：椎間盤突出，此種疼痛多為牽涉痛。牽涉痛在臨床上是常見的，它是由于內(nèi)臟病變刺激了疼覺神經(jīng)纖維，通過交感神經(jīng)干和交通支而人后根和脊髓，又將刺激轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到該段脊髓和神經(jīng)根支配的皮膚和筋膜等。
77.
個(gè)別病例報(bào)道有腰椎間盤突出癥見患側(cè)小腿水腫，排除其他致病原因，其可能機(jī)制為神經(jīng)根受刺激，粘連水腫，交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能失?；蚋]椎神經(jīng)異常短路，使下肢血管神經(jīng)功能障礙。腰椎間盤突出癥患者，常主訴肢體發(fā)涼與受累神經(jīng)支配區(qū)域相一致。其部位多在下肢后外側(cè)，尤以足背、足趾多見。有時(shí)則局限于大腿或小腿的某一部位。此系腰椎間盤突出時(shí)，刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管壁的收縮所致。
78.腰的放射痛
人體內(nèi)某一神經(jīng)根或起始階段受到病理刺激而引起的沿著神經(jīng)走行和分布出現(xiàn)的疼痛稱為放射痛。神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺傳導(dǎo)受到炎癥、腫瘤、腰椎間盤突出及骨刺造成的刺激或壓迫，使疼痛沿著神經(jīng)向末梢方向傳導(dǎo)，以致在遠(yuǎn)離病變的受累神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)疼痛。在腰部的放射痛最為常見，也最為典型。放射痛猶如過電樣的串麻感，由腰臀部放射到腿的后側(cè)，直達(dá)足部。病程較長的患者，還會出現(xiàn)肌鍵反射減弱和皮膚麻木等變化，而這些改變均與受累神經(jīng)的支配區(qū)域相一致。坐骨神經(jīng)痛也屬于放射性疼痛。
79.腰的牽涉性痛
牽涉性痛是由于內(nèi)臟病變時(shí)刺激了內(nèi)臟的痛覺傳入纖維，通過交感神經(jīng)干和交通支而入后根和脊髓，又將刺激轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到該段脊髓和神經(jīng)根所支配的皮膚和筋膜等組織，從而在此產(chǎn)生疼痛、壓痛和感覺過敏。在臨床上很常見。例子有很多，如肝膽疾患引起的右肩痛，心絞痛時(shí)引起的左臂內(nèi)側(cè)痛、腎結(jié)石引起的腰痛和盆腔疾患引起的腰既痛，這些均屬牽涉性痛。某些子宮后傾的婦女，在月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)的腰痛，也屬此范圍。背部疾患也可引起內(nèi)臟痛，如頸椎病引起的．合絞痛和心律失常等。
80 .腰的反射性疼痛
反射性疼痛也稱擴(kuò)散性疼痛，是指神經(jīng)的一個(gè)分支受到刺激或損害時(shí)，疼痛除向該分支支配區(qū)放射外，還可累及該神經(jīng)的其他分支支配區(qū)而產(chǎn)生疼痛。腰神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后分為前后兩個(gè)分支，前支形成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，后支則支配腰背肌肉筋膜和皮膚。當(dāng)腰背肌肉筋膜出現(xiàn)病變時(shí)，也會影響到腰神經(jīng)的前支而出現(xiàn)前支支配區(qū)腰部的疼痛。此時(shí)的腿痛并非是由腰部疾患造成的，而是由腰背部病變引起的反射性疼痛。治療應(yīng)以腰背為主，才會收效。所以，病人腿部出現(xiàn)癥狀時(shí)，切勿忘記進(jìn)行相應(yīng)的腰部檢查，以免誤診誤治。
81 ．間歇性玻行― 腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)
間歇性破行是指當(dāng)患者開始走路或走了一段路程以后，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木無力，腰酸腿痛以致跋行，但當(dāng)稍許蹲下或坐’下休息片刻后癥狀可以很快消退、減輕，病人可繼續(xù)行走。但騎自行車幾里、十幾里、甚至幾十里卻毫無影響，故又稱為“騎車行百里，步行百步難”。這種情況可以反復(fù)出現(xiàn)。因這一過程出現(xiàn)的癥狀（跋行）有間歇性，故名間歇性跋行，它是腰椎管狹窄癥的主要特點(diǎn)之一：
間歇性跋行的出現(xiàn)．主要是由于直立時(shí)椎體及神經(jīng)根的壓力負(fù)荷增大，再加行走時(shí)‘F 肢肌肉的舒縮活動促使椎管內(nèi)相應(yīng)的神經(jīng)根部一血情生理性充血，繼而靜脈痕血以及神經(jīng)根受牽拉，此處微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎。當(dāng)稍許蹲下或坐下休息片刻后，神經(jīng)根的壓力負(fù)荷降低，消除了肌肉活動時(shí)的刺激來源，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改善，因此癥狀也隨之減輕或消失。行走休息，休息行走，如此反復(fù)交替，上述病理改變也相應(yīng)地同步出現(xiàn)，這就形成了間歇性跋行。
82.腓總神經(jīng)麻痹與腰稚間盤突出癥的關(guān)系
胖總神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的一個(gè)分支。從胭窩部由坐骨神經(jīng)分出，緊貼排骨頭繞向前下方。由于該處神經(jīng)位于淺表部位，內(nèi)有排骨頭的硬性襯托，外無豐厚的軟組織保護(hù)，因而膝總神經(jīng)常在此部位造成損傷，這與該處的解剖特點(diǎn)有著密切的關(guān)系。引起損傷的原因有排骨頭部位的撞擊傷；胖骨頭骨折，骨折后移位及骨癡和周圍軟組織粘連的刺激和壓迫，石膏壓板及局部應(yīng)用止血帶的壓迫；戰(zhàn)時(shí)軍人應(yīng)用扎腿帶過緊或時(shí)間過長；麻醉、昏迷和小腿活動障礙時(shí)，小腿置于硬物上時(shí)間過長；最常見的原因是蹲位工作時(shí)，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力屈曲，大腿壓于小腿后方，從而造成胖總神經(jīng)的血運(yùn)障礙及直接壓迫而發(fā)生功能障礙。
麟總神經(jīng)有排探和排淺神經(jīng)兩個(gè)分支。前者支配脛前肌、趾長短伸肌和姆長短伸肌，有使足背伸的作用。如該神經(jīng)受損則足不能蹺起，形成了足下垂。而后者支配排骨肌，有使足外翻的作用。該神經(jīng)受損時(shí)則足的外翻功能障礙。此外，尚有步態(tài)拖拽、肌肉萎縮及感覺障礙等表現(xiàn)。
上述病癥常被稱作自休壓迫性胖總神經(jīng)麻痹。其他疾病，如腰椎間盤突出癥等亦可引起本病，但要注意從病因上加以區(qū)別，因二者的治療等方面相差甚遠(yuǎn)。
自體壓迫性膊總神經(jīng)麻痹多能恢復(fù)，但要早期治療，并注意保護(hù)麻痹的肌肉，可穿矯形鞋等。勞動時(shí)應(yīng)盡量減少下蹲時(shí)間，如必須下蹲則應(yīng)左右側(cè)交替，以免排總神經(jīng)長時(shí)間受壓而發(fā)生麻痹。
83.大腿外側(cè)麻木疼痛除椎間盤突出癥外還有什么原因
有的人（特別是中年以上的男人）常常感到大腿前外側(cè)部位麻木、刺癢、酸脹、燒灼及疼痛，這是什么原因呢？
支配大腿前外側(cè)皮膚的神經(jīng)叫做股外側(cè)皮神經(jīng)。該神經(jīng)起自于第2 、3 腰脊神經(jīng)的后根，從腰大肌外緣出來之后，越過骼肌深面至骼前上棘，然后在其內(nèi)側(cè)通過腹股溝韌帶下方，沿縫匠肌外側(cè)下行，穿過大腿闊筋膜后分為前后兩支面分布于該處的皮膚，主司該處的皮膚感覺，在某種情況下，由于各種原因影響了該神經(jīng)，就會出現(xiàn)該神經(jīng)支配的大腿前外側(cè)麻木、疼痛等不適。醫(yī)學(xué)上稱之為股外側(cè)皮神經(jīng)痛或感覺異常性股痛。
引起這種病的原因很多，除腰椎間盤突出刺激神經(jīng)根而發(fā)病外，受涼、感冒、糖尿病、嗜煙酒等可引起該神經(jīng)的中毒和損傷而發(fā)病，特別是在骼前上棘附近更是如此。在該神經(jīng)通過腹股溝韌帶和大腿闊筋膜處也可由于組織的纖維化和攣縮而直接束壓該神經(jīng)，從而發(fā)病?？梢?，引起該病的原因很多，而且往往不易被人們注意和發(fā)現(xiàn)。
這種病除大腿前外側(cè)麻木、疼痛等表現(xiàn)外，有的還有腰背疼痛，腿部無力、串麻等。疼痛以刺痛或灼痛、酸痛為多，時(shí)重時(shí)輕或間斷發(fā)作，如呈持續(xù)性疼痛，較劇，甚至影響睡眠。腰部旋轉(zhuǎn)，站
確臉推向臺突出莊立、行走，腰部受寒及皮帶過緊時(shí)常易引起發(fā)作，而臥床、遇熱則可使癥狀減輕。在骼前上棘的內(nèi)側(cè)或下方可有明顯壓痛，或摸到條索狀物，揉之滾動、疼痛。在大腿前外側(cè)有形狀、大小不一的感覺減退區(qū)。
本病的防治應(yīng)首先找到病因而來取相應(yīng)的治療措施。找不到明顯原因的，用理療、按摩、封閉等也會取得良好效果。只有個(gè)別頑固病例需行闊筋膜下神經(jīng)切斷術(shù)。
84 ．坐骨神經(jīng)痛除腰稚間盤哭出癥外還有什么原因?
坐骨神經(jīng)由椎間孔發(fā)出后，走行于骨盆后側(cè)，在梨狀肌的下部出骨盆而進(jìn)人臀部，在股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，沿大腿后側(cè)向下走行，在胭窩上角處分為脛神經(jīng)（內(nèi)側(cè)）和徘總神經(jīng)（外側(cè)）。坐骨神經(jīng)在其分支以上的走行部位，因各種原因的刺激或壓迫，均可引起坐骨神經(jīng)痛，如風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，坐骨神經(jīng)炎飛椎間關(guān)節(jié)炎、能骼關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚、脊椎滑脫、腰椎能化或散椎腰化、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、妊娠時(shí)胎兒的壓迫、臀部注射藥物的刺激、梨狀肌損傷綜合征、子宮附件炎、子宮腫瘤、股后軟組織勞損等均可引起放射性或反射性的坐骨神經(jīng)痛。由此可見，引起坐骨神經(jīng)痛的原因很多。治療時(shí)不應(yīng)因痛治痛，而要找出病因，從本而治。
