國家醫(yī)保DRGs付費(fèi)“4+26”城市試點(diǎn)啟動，包括4個直轄市及26個省地市，遍布全國各地，范圍廣泛，具有很強(qiáng)的代表意義。按照我國政策出臺第一年試點(diǎn)，第二年擴(kuò)大試點(diǎn)，第三年全面推行的規(guī)律，DRGs付費(fèi)是必然的趨勢，最大的挑戰(zhàn)莫過于對醫(yī)院績效模式的挑戰(zhàn)，倒逼“迭代升級”。
醫(yī)院績效模式分析
1、分析一下目前醫(yī)院績效主流模式有2：
模式1：績效工資=收支結(jié)余（或成本核算）×%×考核得分率（或扣款）
模式2：績效工資=（醫(yī)療項目點(diǎn)值-成本）×考核得分率（或扣款）
兩種績效核算模式，主要體現(xiàn)的“以醫(yī)療為中心”的粗放式收入增長模式，模式1體現(xiàn)的多收多得，模式2體現(xiàn)的是多做項目多得，與傳統(tǒng)的醫(yī)保按照項目“后付費(fèi)”制度相匹配，醫(yī)院少做項目少收入，有可能人均費(fèi)用較低，醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)要降低，反而影響醫(yī)院的收益，所以醫(yī)院不敢主動降低。
2、DRGs付費(fèi)不同點(diǎn)在哪里？
DRGs付費(fèi)與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不同，主要體現(xiàn)的是“以成本和質(zhì)量為中心”的內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式，主要不同點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個方面：
一是，“打包付費(fèi)”，按照相關(guān)疾病組打包付費(fèi)，超支共同承擔(dān)、結(jié)余醫(yī)院留用，是醫(yī)保支付體制和機(jī)制的大變革。
二是，DRGs付費(fèi)是“醫(yī)保付費(fèi)和患者付費(fèi)”同步模式，按照“打包付費(fèi)”模式，每個病種組醫(yī)保支付有一定的比例標(biāo)準(zhǔn)，患者自費(fèi)部分有一定的比例標(biāo)準(zhǔn)，例如醫(yī)保承擔(dān)70%，患者承擔(dān)30%，是按照付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)保清楚，讓患者明白，看病需要花多少錢。
三是，藥品、耗材變成本，在打包付費(fèi)金額一定的條件下，藥品、耗材、防御性醫(yī)技檢查、過度治療都將成為醫(yī)院的成本，對原來的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以技補(bǔ)醫(yī)”帶來重大的挑戰(zhàn)沖擊，倒逼醫(yī)院更加關(guān)注成本控制，而不是更加關(guān)注增收，結(jié)果導(dǎo)致增收不增效。
四是，激勵關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，在醫(yī)療付費(fèi)打包一定的前提下，如何提高技術(shù)水平，激勵醫(yī)院調(diào)整學(xué)科建設(shè)和病種結(jié)構(gòu)，按照各自功能定位開展醫(yī)療服務(wù)，也有利于醫(yī)院提高精細(xì)化運(yùn)營管理能力。
五是，DRGs付費(fèi)，實行“同病同價”，配套轉(zhuǎn)診審批，有利于限制大醫(yī)院對中小病的虹吸效應(yīng)，有利于分級診療推行。
DRGs付費(fèi)對醫(yī)院績效模式“十大”挑戰(zhàn)
DRGs付費(fèi)的推行，倒逼醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制轉(zhuǎn)換適應(yīng)，對醫(yī)院績效模式帶來重大的影響，主要包括“十大”挑戰(zhàn)：
挑戰(zhàn)一、對績效指導(dǎo)思想的挑戰(zhàn)
原來績效指導(dǎo)思想，激勵追求粗放式規(guī)模增長，與醫(yī)保按照項目后付費(fèi)相適應(yīng)，DRGs付費(fèi)，需要激勵追求內(nèi)涵質(zhì)量效益增長，更加關(guān)注精細(xì)化運(yùn)營，加強(qiáng)成本管控為主導(dǎo)，需要績效指導(dǎo)思想大變更。
挑戰(zhàn)二、對追求增收的挑戰(zhàn)
科室要多得績效，需要多收才能拿到，DRGs付費(fèi)推行，醫(yī)院績效模式不變，結(jié)果會造成刺激增收，醫(yī)保不買單，導(dǎo)致增收不增效。所以，對績效模式首先帶來的挑戰(zhàn)，就是績效指導(dǎo)思想。
挑戰(zhàn)三、對病案首頁質(zhì)量的挑戰(zhàn)
DRGs付費(fèi)，病案首頁是付費(fèi)的重要依據(jù)，向每份病歷要效益，對于原來不關(guān)注病案首頁質(zhì)量，如果不熟悉DRGs付費(fèi)規(guī)則，主要診斷、次要診斷，以及并發(fā)癥等，病案首頁缺陷等，都直接影響到醫(yī)保支付，對醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理帶來較大的挑戰(zhàn)。
挑戰(zhàn)四、對病種結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)
現(xiàn)在醫(yī)保按照總額預(yù)算與均次費(fèi)用考核相結(jié)合的支付，對于中小基層醫(yī)院來說，本來可以診療的疾病不敢接診，擔(dān)心費(fèi)用超編，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，造成大醫(yī)院虹吸效應(yīng)越來越強(qiáng)，DRGs付費(fèi)實行“同病同價”，有利于各級醫(yī)院功能定位，確立學(xué)科建設(shè)和重點(diǎn)病種，對于醫(yī)療服務(wù)能不足，學(xué)科建設(shè)及病種與功能定位不匹配的醫(yī)院挑戰(zhàn)最大。
挑戰(zhàn)五、對平均占床日的挑戰(zhàn)
目前有兩種類型，一種類型是醫(yī)院床位使用率高，醫(yī)院績效激勵減少平均占床日，一種類型醫(yī)院是床位使用率低，醫(yī)院績效激勵適宜平均占床日，DRGs付費(fèi)按照打包預(yù)付，是延長還是縮短平均住院日哪個好？
挑戰(zhàn)六、對防御性檢查的挑戰(zhàn)
我們清楚，醫(yī)院為了防范藥占比超標(biāo)，防范醫(yī)療糾紛，需要做不必要的“防御性”醫(yī)技檢查，同時由于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價格不合理，通過醫(yī)技檢查獲得收益，被稱為“以技補(bǔ)醫(yī)”。DRGs付費(fèi)，醫(yī)技檢查績效是激勵還是不激勵，擔(dān)心不激勵真的把費(fèi)用降低下去，今年結(jié)余醫(yī)保支付了，明年會不會降低支付標(biāo)準(zhǔn)，所以各家醫(yī)院都在擔(dān)心這個事。
挑戰(zhàn)七、對藥材比考核的挑戰(zhàn)
現(xiàn)在不怎么考核藥占比和耗材比，代之而來的合理二字，原來醫(yī)院對降低藥品和耗材價格不怎么關(guān)注，降低了醫(yī)院也得不到好處，因為醫(yī)生的正向收入較低，反而放任自由?，F(xiàn)在DRGs付費(fèi)則不同，醫(yī)院需要關(guān)注藥材成為成本，績效需要加強(qiáng)控制。
挑戰(zhàn)八、對病種成本核算的挑戰(zhàn)
DRGs付費(fèi)，有了病種的“買價”，作為醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)院需要了解到底看病的病種成本是多少。連自己看病的“本錢”是多少都不清楚，績效怎么引導(dǎo)考核？所以最大的挑戰(zhàn)是算清病種成本。
挑戰(zhàn)九、對績效核算模式的挑戰(zhàn)
DRGs付費(fèi)來了，是采取傳統(tǒng)的刺激多收入和多項目的績效模式，還是另謀他路，是最大的挑戰(zhàn)。順應(yīng)醫(yī)保買方市場變化，因應(yīng)調(diào)整醫(yī)院績效核算模式，傳統(tǒng)績效核算模式需要迭代升級，需要適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營機(jī)制轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)設(shè)計績效核算模式。
挑戰(zhàn)十、對信息化建設(shè)的挑戰(zhàn)
DRGs付費(fèi)來了，需要關(guān)注量效和質(zhì)效，量效包括業(yè)務(wù)量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術(shù)級別人次等，質(zhì)效包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRGs相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等，傳統(tǒng)的手工模式效率不高，勞動強(qiáng)度大，公信力不高，對信息化建設(shè)提出了較大的挑戰(zhàn)，為此，譽(yù)方醫(yī)管基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，開發(fā)了《醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營績效管理平臺》，包括“運(yùn)營預(yù)算管理板塊、病種成本核算板塊、DRG分組質(zhì)控評價板塊、績效核算考核分配板塊”，簡稱醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理“四把刀”，為醫(yī)院管理提供適應(yīng)DRGs付費(fèi)制度改革有效的管理工具。
總之，DRGs付費(fèi)改革“疾風(fēng)暴雨”，牽一發(fā)而動全身，倒逼醫(yī)院的運(yùn)營機(jī)制模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)院績效“指揮棒”作用更加顯得重要，抱怨不解決問題，需要未雨綢繆，積極應(yīng)對DRGs付費(fèi)改革帶來影響和挑戰(zhàn)巨大才是真。
