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Carly 楓葉之國話康復(fù) ID fyzghkf123
這是關(guān)于足底筋膜炎物理治療的臨床案例。我們不是只關(guān)注作者采取的治療方案，而是更關(guān)注采用這些方案的理由以及利弊。因篇幅原因，分為2期，這是第二期。
第一期以一個例子為切入點，我們了解了足底筋膜的結(jié)構(gòu)。本期就治療方案展開討論。
第一期請參閱《看海外PT如何治療足底筋膜炎，為什么？（Part I）》
傳統(tǒng)物理因子，例如超聲，激光和電刺激已有相關(guān)臨床研究。一些小型研究顯示激光治療和超聲治療并不優(yōu)于安慰劑8。4%地塞米松的等滲離子療法能改善患者發(fā)病2周時的癥狀，但在第4周的表現(xiàn)和安慰劑沒有差別9。因此，這或許對于運動員想快速重返賽場有幫助。雖然沒有專門針對足底筋膜炎的冷療研究，但冷療（cryotherapy），例如使用冰袋，冰浴或者冰塊按摩等已被常規(guī)運用于足底筋膜炎的管理。有些物理治療師推薦將冷凍后的高爾夫球置于地上，足底相應(yīng)部分踩在高爾夫球上來回揉搓以達到治療效果?？傊?，支持或反對使用物理因子治療足底筋膜炎的證據(jù)都非常有限。
不太傳統(tǒng)的一些物理因子，例如體外沖擊波（extracoporeal shock wave, ECSW）被推薦用于抑制疼痛受體以及刺激軟組織愈合10。但是，許多研究結(jié)果表明，與安慰劑組相比在減輕疼痛方面，ECSW和安慰劑的療效并無顯著性差異10-13。然而，仍有一個隨機對照研究的結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，ECSW治療在治療足底筋膜炎的第8周，雖然在活動改善方面改善不明顯，但在改善疼痛癥狀方面優(yōu)于安慰劑組14。
手法治療并不是治療足底筋膜炎的常規(guī)方法，也缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。按摩和軟組織松解或許可以減輕患者癥狀。擺位放松術(shù)（positional release or Counter-strain）被認為可以改善疼痛癥狀達48小時，但持續(xù)不了6天15。在一個隨機對照研究中，足底筋膜炎患者的足踝手法調(diào)整并配合拉伸，其效果和矯形鞋墊相似8。當(dāng)然，也有一些傳聞中的證據(jù)顯示改善距下關(guān)節(jié)和足中部關(guān)節(jié)的活動度有助于減輕足底筋膜炎相關(guān)的癥狀。此外，拉伸（我們會在下面詳細敘述）配合關(guān)節(jié)松動術(shù)，則能明顯改善踝部背屈活動度。
擺位放松術(shù)和拉伸正好相反。例如，如果患者的小腿后肌群緊張，壓痛，治療師通常會背屈以拉伸腓腸肌和比目魚肌，從而減輕緊張和疼痛。不過，這可能會導(dǎo)致肌衛(wèi)現(xiàn)象，疼痛加重。同樣是這位患者，如果治療師使用擺位放松術(shù)，他為了放松該肌肉，會將患者放在一個最舒服的位置（跖屈位置），此時小腿后肌縮短狀態(tài)。這種被動輕柔的技術(shù)被推薦用于任何年齡段患者的急性，亞急性和慢性軀體功能障礙。整骨醫(yī)生Dr. Lawrence Jones,在20世紀(jì)50年代發(fā)明這一療法，最初的叫法就叫做擺位放松術(shù)（positional release technique），后來我們通常叫做拮抗松弛術(shù)（strain counterstrain）。簡單地說，發(fā)明者認為某處肌肉被拉傷，其拮抗肌會對抗這種拉傷，以平衡所受應(yīng)力，結(jié)果導(dǎo)致拮抗肌壓痛點（tender point）的產(chǎn)生，這些壓痛點進一步阻礙拉傷組織的充分愈合。因此，PRT就像解開打了結(jié)的項鏈，通過輕揉和擺位松解結(jié)上的應(yīng)力。一旦項鏈上的一個結(jié)被解開時，附近的其他結(jié)也相應(yīng)解開，從而大大減輕疼痛。
Dr. Lawrence Jones
拉伸是足底筋膜炎康復(fù)方案中的重要部分。和對照組相比，足底筋膜炎患者的踝部和足部的關(guān)節(jié)活動度明顯受限16。物理治療師一定要確保患者的拉伸動作準(zhǔn)確無誤，并確保患者無論是肌肉長度還是關(guān)節(jié)活動性能都相應(yīng)得到改善。
研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)（metatarsalphalangeal joint, MTP）的聯(lián)合背伸時，能獲得足底筋膜的最大拉伸。中部足外展（mid-tarsal abduction）或者前部足往外(forefoot varus)并不能改善拉伸17。隨機對照研究表明與其它各種治療方法相比，足底特異性拉伸治療效果顯著18-20。運用該拉伸方法時，患者采取坐位，患足交叉置于健側(cè)膝部。一手抓住MTP關(guān)節(jié)遠端，將腳趾用力往腳背方向拉，同時，另一只手檢查足底筋膜已被正確拉伸。確保足底筋膜已被正確拉伸后，還需用另一只手對抗原牽引方向進行額外拉伸（圖1）。每個拉伸動作持續(xù)10秒，重復(fù)10個，每天3次。其它常用的治療性練習(xí)包括用高爾夫球進行自我按摩（圖2）以及利用墻壁或樓梯進行跟腱拉伸。
圖1
圖2
治療性練習(xí)也應(yīng)該包括力量訓(xùn)練，特別是足內(nèi)肌肉（intrinsic foot muscle）的訓(xùn)練。這些肌肉可以通過很短的足部練習(xí)得到最好的強化。例如站在一塊毛巾上并使用足底部的肌肉（而非腳趾）試圖將毛巾抓起（圖3）。肌電圖數(shù)據(jù)表明與用腳趾去抓毛巾相比，這種短期足部練習(xí)更能激活大腳趾外展肌。另外，站立位做該動作好于坐位23。除了加強踝部和足部力量，運動力學(xué)鏈分析（kinetic chain analysis）顯示還存在其它一些生物機制問題例如近端肌肉無力或者核心肌肉的神經(jīng)肌肉控制不良（例如，臀外展肌，臀后伸肌或者外旋肌的肌力不良等）。運用治療性練習(xí)解決下肢的生物機制功能不良應(yīng)該是符合邏輯的，但是一些主要的文獻研究并不一定支持這種做法。
圖3
矯形鞋墊常用于治療足底筋膜炎。它們能提高足弓支持以及緩沖腳后跟的壓力。大部分的證據(jù)表明就從足底筋膜炎的對癥治療來看，普通的矯形鞋墊具有和特制鞋墊一樣的效果24,25。有些鞋墊還使用電磁線圈（magnetc coils），但并未證實能帶來更多好處26,27。
夜間夾板（night splinting）也經(jīng)常用于足底筋膜炎患者。目的是減少睡眠時的被動跖屈以及防止足底筋膜和跟腱變短。如果能保持足底筋膜的長度，那么就能減輕晨起第一步的疼痛。有些夾板還能通過腳趾鍥形裝置提供額外的跖趾關(guān)節(jié)（MTP）關(guān)節(jié)背屈。相關(guān)研究表明，僅有兩個交叉研究認為夾板能使患者獲益，但其結(jié)果好壞參半28.29，而一個大型研究顯示傳統(tǒng)治療加上夾板后，并無明顯的額外獲益30。最近的一個隨機對照性研究表明夜間夾板在治療的12周時能明顯減輕疼痛以及改善功能31。不過，影響睡眠質(zhì)量以及不舒服是夜間夾板的主要副作用。這也能解釋為什么前述研究中出現(xiàn)好壞參半的結(jié)果。
低位dye法貼扎（Low-dye taping）能夠減輕患者的早期疼痛，也是治療足底筋膜炎的一個方法。貼扎可以提供足部后旋的力量以減輕走路時的距下關(guān)節(jié)前旋32。在治療一周后，貼扎顯示出減輕疼痛的良好正面效果33,34。跟骨貼扎（calcaneal taping）在治療一周后與假性貼扎相比，在減輕疼痛方面效果明顯35。
針刺（acupuncture）是治療足底筋膜炎另一種替代性療法。在某研究中，和安慰劑相比，在PC7位的針刺治療，在治療1個月時，患者感覺晨起第一步疼痛以及整體疼痛（overall pain）都得到減輕36。
足底筋膜炎是造成足跟底部疼痛的常見原因。典型癥狀包括足跟底部疼痛，尤其是晨起第一步尤甚。治療方法包括冰敷，非甾體類抗炎藥以及動作調(diào)整（activity modification）?；颊咭部蛇M行足底筋膜和跟腱拉伸以及自我按摩和力量練習(xí)。其它治療可考慮矯形鞋墊，夜間夾板和體外沖擊波療法。足底筋膜的自然進程良好，大部分患者在12個月內(nèi)會有明顯改善?；颊吆苌傩枰中g(shù)治療37。
完。
因篇幅所限，參考文獻略。
延伸閱讀：《看海外PT如何治療足底筋膜炎，為什么？（Part I）》
這是關(guān)于足底筋膜炎物理治療的臨床案例。我們不是只關(guān)注作者采取的治療方案，而是更關(guān)注采用這些方案的理由以及利弊。因篇幅原因，分為2期，這是第一期。
女性，42歲，護士，主訴右腳后跟疼痛1個月?；颊咦栽V晨起第一步疼痛明顯，接下來的一天中疼痛會減輕。最近，疼痛已經(jīng)影響正常工作?；颊叻裾J外傷史，對側(cè)無任何癥狀。否認其它系統(tǒng)病史?；颊吲紶柗每寡姿幱糜谥雇?。體格檢查發(fā)現(xiàn)中度肥胖。右側(cè)足部未見腫脹，在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處有壓痛。肌力以及皮膚感覺正常，但患者雙側(cè)被動踝關(guān)節(jié)背屈活動度降低。
科室：物理治療
診斷：右足足底筋膜炎
檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈活動度降低
注意事項：無
1. 減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。
2. 增加疼痛耐受力不至于影響工作。
3. 逐步恢復(fù)運動。
1. 物理因子：冰療和等離子滲透（iontophoresis）
2. 手法治療：按摩或軟組織松解（STM），肌筋膜松解(MFR)，如有必要對癥治療，可使用擺位放松術(shù)（positional release）；如有必要增加關(guān)節(jié)活動度，則可使用關(guān)節(jié)松動術(shù)。
3. 治療性練習(xí)：主動或協(xié)助或被動ROM練習(xí)，足底筋膜和跟腱拉伸，下肢和足內(nèi)部肌肉力量練習(xí)，力學(xué)鏈評估。
4. 特異性治療：低位Dye法貼扎，如有必要可考慮矯形鞋墊治療
5. 患者教育：家庭練習(xí)方案
6. 門診頻率：1次/周
7. 治療周期：4-6周
通過上述這個案例的簡單介紹，我們可大致了解足底筋膜炎在物理治療科室的檢查流程及治療方案。為了讓大家對該病的機制以及治療方案有更多的了解，將重點進行展開分析。
無論是運動人群還是從不運動人群，足底筋膜炎（Plantar fasciitis）都是造成足部疼痛的常見原因。在美國，估計每年有100萬患者因足底筋膜炎前來就診。在這些患者中，62%看的是家庭醫(yī)生，31%直接找矯形醫(yī)生。好發(fā)年齡在40-60歲之間1。足底筋膜炎的好發(fā)因素包括肥胖，工作相關(guān)性承重，踝背屈能力降低以及扁平足（Pes planus）2.3。該病好發(fā)于跑步和跳高運動員。
足底筋膜分內(nèi)，中，外三部分組成，內(nèi)/外筋膜較弱，中間筋膜較為強壯。主要作用是保護足底，支撐足部長軸方向足弓以及動態(tài)協(xié)助足底減震。足底筋膜起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)（midial tubercle of the calcaneus），在遠端分開并包繞趾屈肌肌腱4。從組織學(xué)上看，足底筋膜炎表現(xiàn)為粘液樣變性以及膠原壞死，類似于肌腱病病理5。正因為如此，有些從業(yè)者更多地稱其為足底筋膜?。╬lantar fasciopath）。
足底筋膜炎患者經(jīng)常表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)，后跟腳掌面疼痛，發(fā)作緩慢，通常在起床的第一步時加重。在疾病早期，當(dāng)患者走幾步之后疼痛緩解。隨著疾病進展，疼痛會隨著持續(xù)的承重性活動（weight-bearing activity）增多而加重。
體格檢查的關(guān)鍵包括：區(qū)分是哪一種類型的足（比如，扁平足）、觸診、關(guān)節(jié)活動度以及完整地神經(jīng)肌肉檢查。患者通常表現(xiàn)為足底跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處的壓痛，疼痛可沿足底筋膜的內(nèi)側(cè)和近端區(qū)域分布。當(dāng)被動進行大腳趾背屈或者患者站立位的主動跖屈時，疼痛明顯加劇6。
影像學(xué)評估似乎很少能影響最后診斷，但是，如果患者保守治療失敗，則需考慮行影像學(xué)檢查。在無癥狀患者中骨刺的比例達15%，而在有癥狀患者中則高達65%3。不過，骨刺與足底筋膜炎的臨床相關(guān)性仍存在爭議。足底筋膜的超聲檢查顯示厚度增加，低回聲區(qū)。MRI檢查并不是必須的，但是，如果既往史和體格檢查均有異常則可以行MRI檢查以排除其它導(dǎo)致足底疼痛的疾病，例如排除足底筋膜斷裂。
圖2 骨刺與足底筋膜炎的關(guān)系仍存爭議
屬常見肌骨類疾病，好發(fā)于40-60歲。
通常表現(xiàn)為足跟底部疼痛，晨起第一步疼痛尤為明顯。
體格檢查應(yīng)包括站立位內(nèi)側(cè)長軸向足弓分型，跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)觸診，踝關(guān)節(jié)活動度（背屈活動度降低）以及神經(jīng)肌肉檢查以排除其它原因。
進一步的影像學(xué)檢查，例如MRI或超聲并不是必須的。除非用于排除已被懷疑的其它導(dǎo)致足跟底部疼痛的病因。
足底筋膜炎的自然進程，其結(jié)果是很好的。根據(jù)之前的研究，80%的患者在12個月內(nèi)癥狀都能得到解決7。治療方法包括冰敷，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）以及活動調(diào)整。盡管這幾種方法目前尚缺乏單獨的具有針對性的隨機對照研究，但仍普遍使用?；颊咄ǔ６紩D(zhuǎn)診至物理治療師那里，接受各種物理治療，我們會在下面進行詳述。
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