河南桐柏縣基層兒科醫(yī)生呂丙濤，認(rèn)為自己是一個(gè)奇葩。在河南這個(gè)小縣城里，他堅(jiān)持不給2歲以下兒童使用復(fù)方感冒藥。為此，他也曾被家長(zhǎng)惡語(yǔ)相向。
13年前已在美國(guó)2歲以下兒童中被禁用的復(fù)方抗感冒藥，在國(guó)內(nèi)，卻冠以“小兒”之名，成為年銷(xiāo)量數(shù)億元的“大品種”。
在中國(guó)，超70%的抗感冒藥為復(fù)方成分，因?yàn)楹卸喾N有效成分，打的是“組合拳”，見(jiàn)效快，又可以在藥店隨意購(gòu)買(mǎi)，是深受家長(zhǎng)們歡迎的暢銷(xiāo)藥。
因此在感冒藥的使用中，極易造成重復(fù)用藥、超安全劑量用藥，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)甚至帶來(lái)肝腎毒性問(wèn)題甚至兒童死亡。
2013年，當(dāng)時(shí)的明星藥“優(yōu)卡丹”，一款曾由宋丹丹代言的復(fù)方抗感冒藥就被卷入到肝腎毒性風(fēng)波中。
更早一點(diǎn)，尼美舒利被曝在用于兒童鎮(zhèn)痛發(fā)熱的治療上出現(xiàn)數(shù)千例不良反應(yīng)事件，甚至數(shù)起死亡病例。
4月下旬，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)文修訂包括“小兒氨酚黃那敏顆?！痹趦?nèi)的14個(gè)品種復(fù)方抗感冒藥說(shuō)明書(shū)，增加警示語(yǔ)“不建議家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人自行給2歲以下嬰幼兒使用本品”，釋放出收緊兒童使用復(fù)方抗感冒藥的監(jiān)管信號(hào)。
相較于國(guó)外的禁用，“不建議”三個(gè)字顯得相對(duì)溫和?！斑t到”的監(jiān)管，在尋求用藥需要和用藥安全平衡的掣肘下，能否終結(jié)兒童感冒用藥的“黑歷史 ”？
兒童感冒用藥的“黑歷史”
不建議家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人自行給2歲以下嬰幼兒使用本品——國(guó)家藥監(jiān)局4月下旬關(guān)于修改14種復(fù)方感冒用藥說(shuō)明書(shū)公告中新增的這句話(huà)，或?qū)⒏淖儍和忻八帪E用的現(xiàn)狀。
在兒童感冒退燒藥的監(jiān)管歷史上，“尼美舒利”和“優(yōu)卡丹”是繞不開(kāi)的兩種藥物，它們將退燒藥和復(fù)方抗感冒藥的兒童用藥問(wèn)題推上風(fēng)口浪尖，引發(fā)了大規(guī)模的關(guān)注和討論。
2010年，尼美舒利被曝在用于兒童鎮(zhèn)痛發(fā)熱的治療上出現(xiàn)數(shù)千例不良反應(yīng)事件，甚至數(shù)起死亡病例。尼美舒利于1998年在中國(guó)批準(zhǔn)上市，2002年尼美舒利顆粒劑獲批可用于兒童，2010年已經(jīng)占據(jù)國(guó)內(nèi)兒童退熱藥市場(chǎng)70%左右的份額。
作為一種抗炎鎮(zhèn)痛藥，尼美舒利在歐美國(guó)家獲批的適應(yīng)證為“急性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥候和原發(fā)性痛經(jīng)”，并未提及發(fā)熱。歐盟早于2007年禁止12歲以下兒童使用尼美舒利，美國(guó)甚至未批準(zhǔn)兒童用藥。
但在國(guó)內(nèi)，尼美舒利主要賣(mài)點(diǎn)卻是兒童退燒藥。據(jù)當(dāng)時(shí)媒體披露，這是藥企有意宣傳，針對(duì)兒童市場(chǎng)擴(kuò)大銷(xiāo)量的結(jié)果。
事件最終以國(guó)家食藥監(jiān)局的說(shuō)明書(shū)修訂告終：尼美舒利口服制劑禁止用于12歲以下兒童。
含有解熱鎮(zhèn)痛藥成分的復(fù)方抗感冒藥的安全問(wèn)題同樣緊迫。這種在美國(guó)2歲以下禁用，4 歲以下不推薦使用，4歲～6 歲兒童可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，6 歲以上才可根據(jù)需求自主使用的藥物，在國(guó)內(nèi)卻被冠以“小兒”之名，成為年銷(xiāo)量上億元的“大品種”。
明星藥“優(yōu)卡丹”就是其中之一。
2013年，復(fù)方抗感冒藥“優(yōu)卡丹”被質(zhì)疑對(duì)兒童肝腎有損傷，藥品說(shuō)明書(shū)上卻未作出警示說(shuō)明。廠商雖出面否認(rèn)質(zhì)疑，但立即修改產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，寫(xiě)明1歲以下嬰幼兒禁服。
事實(shí)上，歐美等國(guó)也曾廣泛使用此類(lèi)復(fù)方抗感冒藥，但大規(guī)模臨床證據(jù)表明這類(lèi)藥不僅沒(méi)多大作用，反倒容易帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)。1969年至2006 年間，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）共收到123 例服用復(fù)方抗感冒藥的 6 歲以下兒童的死亡報(bào)告。
尼美舒利和優(yōu)卡丹事件過(guò)去數(shù)年，兒童感冒用藥問(wèn)題仍未得到有效解決，最近一起發(fā)生在去年。有著70年歷史的退燒神藥“安乃近”，因可能引發(fā)過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)，被國(guó)家藥監(jiān)局叫停在我國(guó)的生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用。
尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國(guó)有多少2歲以下兒童自行使用或因處方復(fù)方抗感冒藥，產(chǎn)生不良反應(yīng)。但一位有多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生告訴“八點(diǎn)健聞”，復(fù)方抗感冒藥的使用非常普遍，他的兒子從小也是復(fù)方抗感冒藥的“受害者”，“我作為一個(gè)兒科醫(yī)生，也會(huì)經(jīng)常給他吃復(fù)方抗感冒藥?！?/p>
復(fù)方“陷阱”
河南桐柏縣基層兒科醫(yī)生呂丙濤在2008年以后，堅(jiān)持不給低齡兒童使用復(fù)方抗感冒藥，這讓他在當(dāng)?shù)爻蔀榱艘粋€(gè)異類(lèi)。
作為一名兒科專(zhuān)科醫(yī)生，呂丙濤每年要接診3萬(wàn)人次左右的兒童患者。感冒發(fā)燒是兒科門(mén)診最常見(jiàn)的疾病，據(jù)他粗略估計(jì)，以發(fā)熱為主訴的疾病至少占到門(mén)診就診率的60%左右。
當(dāng)時(shí)，基層醫(yī)生看病，大多習(xí)慣“三素一湯”，即激素，維生素，抗生素（抗菌藥），葡萄糖，然后便是輸液。即使是現(xiàn)在，當(dāng)?shù)睾芏嗷鶎俞t(yī)生仍然保持著這樣的診療習(xí)慣。
2008年是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在2008年前，呂丙濤和其他醫(yī)生一樣，遇到感冒發(fā)燒的患兒，喜歡用復(fù)方抗感冒制劑，甚至聯(lián)合使用抗菌藥、抗病毒藥物。
呂丙濤的經(jīng)歷，是兒童普通感冒在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀的縮影：抗感冒藥、抗菌藥物及抗病毒藥物濫用，聯(lián)合用藥不合理的情況非常嚴(yán)峻。
復(fù)方抗感冒藥作為一種非處方藥，可以在國(guó)內(nèi)任何一家藥店，隨時(shí)、隨意購(gòu)買(mǎi)一種或多種。
優(yōu)卡丹、好娃娃、護(hù)彤、小快客，惠菲寧、艾暢，這些抗感冒藥對(duì)家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)耳熟能詳。在一些電視廣告里，他們被宣傳成專(zhuān)門(mén)的兒童抗感冒藥，暗示相對(duì)成人抗感冒藥，安全性更有保障。
抗感冒藥品種雖然繁多，但有效成分不外乎幾種：解熱鎮(zhèn)痛藥用于退燒和緩解頭痛；抗組胺藥用于減少鼻粘液分泌和緩解鼻塞；減充血?jiǎng)┯糜跍p輕鼻粘膜充血；止咳藥。
多種復(fù)方抗感冒藥往往含有相同成分，對(duì)于自行購(gòu)藥的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，他們對(duì)“復(fù)方”概念模糊。在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，過(guò)量用藥的“陷阱”無(wú)處不在。
當(dāng)家長(zhǎng)們心急火燎趕到藥店的時(shí)候，往往隨意選藥、隨意加減藥物、隨意加減劑量，重復(fù)用藥而不自知，并造成肝腎損傷。
例如，對(duì)乙酰氨基酚是常見(jiàn)的退熱鎮(zhèn)靜藥，在安全劑量下使用是安全的，但如果既吃對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)使用一種其他含此成分的復(fù)方抗感冒藥，導(dǎo)致乙酰氨基酚過(guò)量，就容易造成肝損傷，嚴(yán)重的甚至造成肝衰竭。
一份兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告披露的數(shù)據(jù)顯示 ：因?yàn)橛盟幉划?dāng)，中國(guó)每年有約3萬(wàn)兒童陷入無(wú)聲世界，造成肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷的更是難以計(jì)數(shù)。藥物中毒兒童占所有就診兒童的比例，已從2012年的53%上升到2014年的73%。
著名藥師冀連梅曾多次發(fā)文提醒抗感冒藥的重復(fù)使用問(wèn)題，“尤其當(dāng)心一些聲稱(chēng)自己是中藥，但配方里卻可能含有西藥的成分的抗感冒藥，例如 999 感冒靈顆粒和維 C 銀翹片，它們的有效成分里面除了中藥成分外，還同時(shí)含有西藥的成分對(duì)乙酰氨基酚和馬來(lái)酸氯苯那敏，如果同時(shí)服用含這兩種成分的其他抗感冒藥，容易過(guò)量中毒。”
2008年春節(jié)后，呂丙濤到鄭州進(jìn)修，在鄭大一附院不到一年時(shí)間里，他養(yǎng)成了一個(gè)習(xí)慣，查文獻(xiàn)，關(guān)注兒科常見(jiàn)病的前沿資訊，并開(kāi)始反思自己的一些用藥習(xí)慣：
如果患兒沒(méi)有發(fā)熱，單純?yōu)榱司徑獗侨?，為什么要用可能?duì)肝臟有損傷作用的乙酰氨基酚？有些患兒雖然發(fā)燒，但沒(méi)有流涕癥狀，為什么要使用撲爾敏？撲爾敏會(huì)通過(guò)血腦屏障，造成患兒嗜睡，據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道，甚至可能出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
但是對(duì)大多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，因?yàn)閺?fù)方抗感冒藥的成分和感冒的四個(gè)典型癥狀（發(fā)熱、頭疼、過(guò)敏反應(yīng)，咳嗽）和一個(gè)病因（病毒感染）一一對(duì)應(yīng)，為了追求見(jiàn)效快，復(fù)方藥仍然是他們最理想的選擇。
“企業(yè)做這些藥的目的都是解決4+1，四個(gè)癥狀，一個(gè)病因?！痹l(wèi)生部全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)專(zhuān)家孫忠實(shí)教授對(duì)八點(diǎn)健聞解釋?zhuān)驗(yàn)榇虻氖恰敖M合拳”，一種藥能同時(shí)解決感冒引起的多種癥狀，復(fù)方制劑深受市場(chǎng)歡迎，相關(guān)制藥企業(yè)也看到了這一點(diǎn)，他們旗下的相關(guān)產(chǎn)品每年都給企業(yè)帶來(lái)巨額的利潤(rùn)。
一些抗感冒藥甚至走得更遠(yuǎn)，“中西結(jié)合”，還增加“抗病毒、清熱解毒”功效的中藥成分?！爸形鹘Y(jié)合不是中西藥結(jié)合，因?yàn)椴环嫌盟幵瓌t，近年來(lái)，這些藥物正逐漸被淘汰?！睂O忠實(shí)說(shuō)。
巨大的行業(yè)利益和寬松的監(jiān)管政策，讓復(fù)方抗感冒藥也迅速了占領(lǐng)兒童市場(chǎng)。
據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2017年，在國(guó)內(nèi)重點(diǎn)城市公立醫(yī)院的32個(gè)小兒感冒咳嗽藥中，單方藥僅9個(gè)，復(fù)方制劑占到了70%的以上。
寬松的監(jiān)管
背后是很多人的飯碗？
無(wú)論是兒童復(fù)方抗感冒藥，還是退熱藥，一直以來(lái)，針對(duì)我國(guó)相較歐美更寬松的監(jiān)管政策，不乏批評(píng)的聲音。
在美國(guó)，復(fù)方抗感冒藥在0歲～12歲兒童中使用的有效性和安全性，一直是藥品監(jiān)督管理部門(mén)關(guān)注的重點(diǎn)。
2007年，美國(guó)CDC報(bào)告3例一歲以下兒童使用感冒咳嗽藥致死病例；同年，美國(guó)FDA內(nèi)部對(duì)6歲以下兒童的嚴(yán)重不良事件報(bào)告進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)：1969年～2006年共有54例使用減鼻充血?jiǎng)┧劳觥?9例使用抗組胺藥死亡的報(bào)告。
2008年，在報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)事件后僅一年，美國(guó)迅速收緊對(duì)復(fù)方抗感冒藥的全面監(jiān)管：對(duì)已經(jīng)上市32年的復(fù)方抗感冒藥出臺(tái)禁令，宣布2歲以下兒童禁用；4 歲以下不推薦使用，4歲～6 歲兒童可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，6 歲以上才可根據(jù)需求自主使用。
此后，多個(gè)歐美國(guó)家都推出監(jiān)管措施，不推薦甚至禁止兒童使用復(fù)方抗感冒藥。
“我國(guó)的兒童復(fù)方抗感冒藥絲毫不提年齡的限制，難不成是中國(guó)的孩子更耐藥？”批評(píng)者質(zhì)疑，在兒童用藥監(jiān)管上，我國(guó)什么時(shí)候才能和歐美接軌？
我國(guó)在尼美舒利和優(yōu)卡丹事件前后，雖然也加強(qiáng)了相關(guān)藥物的在兒童用藥監(jiān)管，但力度遠(yuǎn)不及美國(guó)。
2011年5月尼美舒利事件發(fā)生半年后，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布通知，尼美舒利口服制劑禁用于12歲以下兒童。2013年優(yōu)卡丹肝腎毒性事件發(fā)生前一年的5月，國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)含鹽酸金剛烷胺的非處方藥（OTC）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修訂，新生兒及1歲以下兒童禁用，其中就包括含金剛烷胺的“優(yōu)卡丹”。
然而，彼時(shí)出臺(tái)的兒童感冒退燒藥監(jiān)管政策，大多針對(duì)某一種藥物或者某一成分。監(jiān)管很難由點(diǎn)及面，對(duì)行業(yè)產(chǎn)生影響。
“比起FDA來(lái)講，我們的監(jiān)管要寬松一些，F(xiàn)DA早在13年以前就提出來(lái)了，2歲以下禁用，6歲以下不推薦用?！睂O忠實(shí)坦言，對(duì)于國(guó)內(nèi)監(jiān)管者來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)兩難的處境。
一方面是兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告揭露的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，另一方面如禁用復(fù)方抗感冒藥，兒童感冒發(fā)燒將面臨無(wú)藥可用的境地。2020年，一份政協(xié)提案指出：我國(guó)的化學(xué)藥品制劑中，專(zhuān)供兒童使用藥物的藥物不到2%，適宜兒童的劑型、規(guī)格也非常缺乏，尤其是低齡兒童、新生兒用藥普遍“成人化”。
談到政策為何遲遲“不愿”禁用兒童復(fù)方抗感冒藥，一位有多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生認(rèn)為牽涉利益關(guān)系和民生問(wèn)題?！吧a(chǎn)這種藥的廠家非常多，廠里幾百個(gè)工人，幾千個(gè)工人，要等他們慢慢轉(zhuǎn)型，不再依賴(lài)這種藥生存，才能提禁用?！?/p>
“哪個(gè)專(zhuān)家拍桌子說(shuō)禁用，估計(jì)會(huì)有人造反，是很多人的飯碗，是很復(fù)雜的問(wèn)題。”他說(shuō)，可以通過(guò)醫(yī)生和輿論的引導(dǎo)倒逼廠家轉(zhuǎn)型，醫(yī)生和家長(zhǎng)不選擇復(fù)方抗感冒藥，用藥指南、衛(wèi)健委文件卡住這些廠家，讓他們感到危機(jī)，慢慢轉(zhuǎn)型、平穩(wěn)過(guò)渡，最終達(dá)到禁用的效果。
監(jiān)管之外，如何改變兒童感冒發(fā)燒藥的濫用現(xiàn)狀，不少專(zhuān)家寄希望于科普和市場(chǎng)教育。
2008年開(kāi)始，呂丙濤開(kāi)始撰寫(xiě)兒童用藥的科普知識(shí)。2017年，呂丙濤自己出來(lái)開(kāi)診所，在診所里貼滿(mǎn)了科普宣傳畫(huà)。雖然因?yàn)榧?xì)心診斷、用藥簡(jiǎn)單，他在當(dāng)?shù)匦∮忻麣猓诮逃议L(zhǎng)如何用藥上，呂丙濤還是遭遇過(guò)很多挫折。
他至今還記得，2009年，當(dāng)?shù)乜h高中一名老師帶著一歲多的孩子找他看病，孩子有發(fā)燒癥狀，正在用尼美舒利。呂丙濤告訴家長(zhǎng)不要使用尼美舒利。孩子母親說(shuō)的一句話(huà)讓他記到了今天，“她說(shuō)我們?cè)诳h醫(yī)院開(kāi)的藥，你說(shuō)不能吃就不能吃啊，縣醫(yī)院還不如你?！?/p>
那是2009年的事，2011年，媒體用很大篇幅報(bào)道了尼美舒利在兒童中導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。“孩子爸爸給我打電話(huà)說(shuō)，原來(lái)尼美舒利這種藥，小孩真的不能吃。”
上個(gè)月底，藥監(jiān)局修改說(shuō)明書(shū)，呂丙濤很激動(dòng)，他感覺(jué)終于有了官方背書(shū)，“以前只是拿著我的文章去教育家長(zhǎng)，現(xiàn)在可以把這個(gè)公告拿出來(lái)，讓家長(zhǎng)來(lái)看看?！?/p>
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