8月2日下午，在2018中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）暨2018國(guó)際冠心病大會(huì)（ICC）暨第三屆中國(guó)血管大會(huì)（CVC）上，來自蘭州大學(xué)第二醫(yī)院的余靜教授以“社區(qū)高血壓合理用藥的思考”為題，從我國(guó)社區(qū)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)、我國(guó)社區(qū)高血壓藥物治療現(xiàn)狀和社區(qū)高血壓合理應(yīng)用降壓藥物三方面進(jìn)行了討論。
余靜教授作報(bào)告。
2012年~2015年“中國(guó)重要心血管病調(diào)查研究”實(shí)際上是基于社區(qū)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)18歲以上人群高血壓的患病率為23.2％，知曉率為46.9％，治療率為40.7％，控制率僅為15.3％。京滬高血壓防治情況優(yōu)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但仍與歐美國(guó)家存在差距。
通過對(duì)近1000個(gè)社區(qū)的24980例在社區(qū)接受治療的高血壓患者藥物治療分析發(fā)現(xiàn)，利尿劑使用比例最高（56.0％），其余依次為中樞性降壓藥（38.3％）、鈣通道阻滯劑（36.8％）、血管擴(kuò)張劑（26.5％）、ACEI（24.5％）、β受體阻滯劑（10.4％）以及ARB（4.1％）等。
在9萬余例接受藥物治療的患者中，近6萬患者接受聯(lián)合用藥治療。二聯(lián)用藥比例最高的為利尿劑＋中樞性降壓藥（61.4％），三聯(lián)用藥比例最高的為血管擴(kuò)張劑＋中樞性降壓藥＋利尿劑（69.2％）。
當(dāng)前我國(guó)社區(qū)高血壓用藥主要存在如下問題：
（1）起始使用短效降壓藥，且每日只1~2次，用藥不規(guī)律，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。
（2）重復(fù)使用同一類藥物，由于藥物機(jī)制相似，可能達(dá)不到良好的降壓效果，反而導(dǎo)致不良反應(yīng)。
（3）聯(lián)合用藥方案不合理，如鈣通道阻滯劑互相聯(lián)合，ACEI聯(lián)合ACEI。
（4）國(guó)產(chǎn)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的使用：內(nèi)含可樂定，利血平，安全問題要觀察，但社區(qū)患者使用此類藥物的比例并不低。
（5）間斷用藥，血壓下降后停藥。
三、社區(qū)高血壓合理用藥的思考
高血壓藥物治療原則
（1）從低劑量開始治療，逐步遞增劑量。
（2）長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P＞50％），24小時(shí)穩(wěn)定降壓，改善依從性。
（3）一旦開始降壓藥物治療，需終生服藥，可根據(jù)血壓變化酌情調(diào)整劑量。
（4）選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)合并癥的治療。
各類降壓藥物的適用人群
利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其是老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓。
容量性高血壓、合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓優(yōu)選鈣通道阻滯劑類藥物，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑更適用于合并心絞痛、室上性心動(dòng)過速、頸動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者，相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失常患者，維拉帕米與地爾硫?禁用于Ⅱ至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，相對(duì)禁用于心力衰竭患者。
ACEI/ARB適用于輕、中、重度高血壓患者，左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動(dòng)脈硬化及糖尿病患者。禁用于妊娠高血壓、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。
快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者可以使用β受體阻滯劑，支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者則禁用。
α1受體阻滯劑可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘、高脂血癥患者，禁用于胃炎、胃潰瘍、腎功能不全、心力衰竭、冠心病患者。
高血壓藥物治療策略
為提高達(dá)標(biāo)率，歐洲更新指南提出：起始治療即可使用單片復(fù)方制劑（SPC）。該方案值得借鑒，如有需要在藥物治療的任何階段都可以加用β受體阻滯劑，該方案也適用于高血壓引起的靶器官損害、糖尿病、腦血管疾病、或周圍血管疾病患者(圖1~2)。
圖1
圖2
改善藥物治療依從性的方法
改善藥物治療依從性，需要醫(yī)生患者共同努力。作為醫(yī)師，要告知患者高血壓的風(fēng)險(xiǎn)及治療獲益，需要通過生活方式干預(yù)和使用SPC幫助患者血壓達(dá)標(biāo)并保持。要與其他醫(yī)護(hù)人員（尤其是護(hù)士和藥師）合作，對(duì)患者施加有力的影響，及時(shí)反饋患者行為和臨床治療的改善，評(píng)估患者依從的障礙并給予解決，督促患者監(jiān)測(cè)血壓。
患者自身要積極尋求醫(yī)生及家人的幫助，通過小組會(huì)議、患者導(dǎo)引系統(tǒng)等方式加強(qiáng)自我管理，定期自測(cè)血壓，關(guān)注自身健康。
四、總結(jié)
我國(guó)社區(qū)高血壓知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率低，并發(fā)心腦血管事件高，社區(qū)高血壓防治工作不容忽視。社區(qū)醫(yī)生要掌握實(shí)用有效的降壓方案，明確早期聯(lián)合用藥及單片復(fù)方制劑是提高達(dá)標(biāo)率的有效手段，結(jié)合我國(guó)國(guó)情借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提高患者依從性，進(jìn)而提高我國(guó)高血壓治療達(dá)標(biāo)率，實(shí)現(xiàn)降低心血管疾病發(fā)生率的總目標(biāo)。
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