這也就是說(shuō)，在治療哪怕是嚴(yán)重但病情穩(wěn)定的心臟病方面，與保守藥物治療相比，放支架、做搭橋手術(shù)并沒(méi)有什么額外的益處。
這項(xiàng)由斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院和紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)的“醫(yī)療和侵入性方法的健康效果國(guó)際比較研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches）'，從 2012 年開(kāi)始招募參與者，歷時(shí) 8 年完成。
該研究共涉及全球 37 個(gè)國(guó)家 320 個(gè)地點(diǎn)的 5179 名參與者，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所 (National Heart, Lung, Blood Institute) 在這項(xiàng)研究中先后投入了 1 億多美元。
圖 | 該研究主要領(lǐng)導(dǎo)者、紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院臨床科學(xué)高級(jí)副院長(zhǎng) Judith Hochman 在 AHA2019 匯報(bào)研究結(jié)果（來(lái)源：American Heart Association）
“對(duì)于嚴(yán)重但穩(wěn)定的心臟病患者，他們不需要進(jìn)行這些侵入性手術(shù)，這個(gè)結(jié)果是非?？煽康?。”ISCHEMIA 大型臨床試驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)者之一、斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授和預(yù)防心臟病學(xué)主任 David Maron 博士表示，“研究結(jié)果并不表明他們應(yīng)該通過(guò)手術(shù)來(lái)預(yù)防心臟病發(fā)作。”
不過(guò)，該研究同時(shí)表明，對(duì)于擁有心絞痛癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病患者，使用侵入性治療如支架或搭橋手術(shù)，在緩解癥狀和改善生活質(zhì)量方面更有效。
手術(shù)還是藥物？
缺血性心臟病，又稱冠狀動(dòng)脈疾病或冠心病，是最常見(jiàn)的心臟病類型。心臟病患者的心臟血管狹窄，如果完全堵塞，就會(huì)導(dǎo)致心臟病發(fā)作。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年有超過(guò) 1700 萬(wàn)人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的 31％。
對(duì)于心臟病患者的侵入性治療，包括導(dǎo)管插入術(shù)，即將一根管狀導(dǎo)管插入腹股溝或手臂的動(dòng)脈，并通過(guò)血管進(jìn)入心臟，然后通過(guò)導(dǎo)管在心臟血管堵塞處中放置一個(gè)支架，以支撐和疏通血管（心臟支架手術(shù)）；或者在堵塞處重新搭建另一條血管，以繞過(guò)堵塞區(qū)域（心臟搭橋手術(shù)）。
圖 | 心臟搭橋手術(shù)（來(lái)源：維基百科）
對(duì)于病情穩(wěn)定的心臟病患者來(lái)說(shuō)，單獨(dú)進(jìn)行藥物保守治療，還是藥物治療聯(lián)合常規(guī)的侵入性治療，長(zhǎng)期以來(lái)一直是心血管醫(yī)學(xué)界的中心問(wèn)題之一。
2007 年 3 月，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布了一項(xiàng)引起極大震動(dòng)的臨床試驗(yàn)研究 COURAGE，該臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于穩(wěn)定的心血管疾病（CAD）患者而言，進(jìn)行血管重建手術(shù)沒(méi)有益處。
當(dāng)時(shí)這一結(jié)論，對(duì)盛行的冠心病支架手術(shù)治療觀念，提出了最根本的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)心臟病學(xué)會(huì)執(zhí)行主席 Steven Nissen 博士稱，COURAGE 研究結(jié)果的公布是心血管領(lǐng)域的一枚“重磅炸彈”。
但是，很快一些人就否定了這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，指出 COURAGE 使用了過(guò)時(shí)的支架技術(shù)（大部分是裸金屬支架）；另一些人則指出，患者在血管造影后被隨機(jī)分組，可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差，還一些人擔(dān)心試驗(yàn)并沒(méi)有真正地納入最嚴(yán)重缺血的患者。
ISCHEMIA 試驗(yàn)的設(shè)計(jì)就是為了回答 2007 年 COURAGE 試驗(yàn)遺留下來(lái)的關(guān)鍵問(wèn)題。
“如果你仔細(xì)想想，就會(huì)有一種直覺(jué)，如果動(dòng)脈有堵塞，而且有證據(jù)表明堵塞會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重問(wèn)題，那么打開(kāi)堵塞會(huì)讓人感覺(jué)更好，活得更久。但是，沒(méi)有證據(jù)表明這一定是真的，這就是我們做這個(gè)研究的原因。”斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)教授 Harrington 說(shuō)道。
圖 | 血管造影顯示一位 52 歲病人放了支架的冠狀動(dòng)脈（來(lái)源：Zephyr/Science Source）
2011 年 ISCHEMIA 試驗(yàn)項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)也承認(rèn)，醫(yī)學(xué)界一直很難接受“COURAGE”項(xiàng)目的成果。研究人員一直以來(lái)也努力說(shuō)服醫(yī)生讓更多患者參與這項(xiàng)研究。
同時(shí)為了消除顧慮，研究團(tuán)隊(duì)還將試驗(yàn)方案的主要終點(diǎn)事件，擴(kuò)展到心血管死亡和心肌梗死之外，包括復(fù)蘇性心臟驟停、不穩(wěn)定性心絞痛住院治療和心力衰竭住院治療。
雖然這些改變?cè)诓煌潭壬弦鹆藢＜覀兊目棺h，他們質(zhì)疑這些變化是否會(huì)影響 ISCHEMIA 研究對(duì)于 COURAGE 中困擾這一領(lǐng)域的關(guān)鍵問(wèn)題的證明。
“但是現(xiàn)在，有了這些結(jié)果，心臟病學(xué)界應(yīng)該接受 ISCHEMIA 確實(shí)解決了許多與 COURAGE 相關(guān)的問(wèn)題。”布里格姆婦女醫(yī)院 Elliott Antman 醫(yī)學(xué)博士表示。
減少侵入性手術(shù)數(shù)量
這項(xiàng)研究的目的是反映當(dāng)前的臨床實(shí)踐，其中嚴(yán)重動(dòng)脈阻塞的患者往往進(jìn)行血管造影檢查、并通過(guò)支架植入或搭橋手術(shù)進(jìn)行血管重建。然而到目前為止，還沒(méi)有科學(xué)證據(jù)支持這些治療方法，能夠比簡(jiǎn)單地服用阿司匹林或他汀類藥物治療更有效地預(yù)防不良心臟事件。
ISCHEMIA 研究在 37 個(gè)國(guó)家的 320 個(gè)研究點(diǎn)進(jìn)行，根據(jù)壓力成像或運(yùn)動(dòng)耐受性測(cè)試 (ETT)，納入了 5179 名冠心病穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)保留（指左室射血分?jǐn)?shù)值大于、等于 50%）、中度至重度缺血的患者。在所有的受試者中，超過(guò) 50% 的患者在基線時(shí)有嚴(yán)重的誘導(dǎo)性缺血，33% 有中度缺血，12% 有輕度缺血。
研究人員將患者隨機(jī)分為兩組，一組通過(guò)侵入性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建，另一組采用僅采取保守的藥物治療策略。在研究期間對(duì)患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，密切關(guān)注任何心臟事件。
在受試者隨機(jī)分組之前，研究人員對(duì)大約三分之二的登記病人群體做了造影和 CT 血管造影（CTA），以排除威脅生命的左主干病變（指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度大于或者等于 50% 的病變，同時(shí)不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)）等被認(rèn)為嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)募膊 ?/span>
（來(lái)源：American Heart Association）
結(jié)果顯示，那些接受了侵入性手術(shù)的患者與那些只接受藥物治療的患者相比，在第一年心臟病發(fā)病率大約高出 2%。研究人員說(shuō)，這是因?yàn)榍秩胄允中g(shù)帶來(lái)了額外的風(fēng)險(xiǎn)；到第二年，兩組患者沒(méi)有任何區(qū)別；到第四年，接受手術(shù)治療的患者心臟病發(fā)病率比僅接受藥物治療和生活方式建議的患者低 2%。
對(duì)于心血管疾病死亡或心肌梗死的終點(diǎn)事件曲線遵循類似的模式，在 2 年左右相交，但在 4 年再次沒(méi)有顯著差異。
5 年的事件曲線顯示，兩組之間的最終的隨訪結(jié)果是相同的，全因死亡率幾乎重疊，侵入性組和保守組分別在 4 年達(dá)到 6.5% 和 6.4%。所有其他次要終點(diǎn)組間發(fā)生率也無(wú)顯著差異。
“這是目前我們知道的所能提供的最好的醫(yī)學(xué)治療方法，并且我們有著最激進(jìn)的治療目標(biāo)，目前的心臟支架，有最好的鈷鉻合金，薄支撐支架，能過(guò)濾掉各種衍生物以減少再堵塞，我們還有非常現(xiàn)代的方法來(lái)進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。在這種背景下，這是一個(gè)非常有力的研究，它確實(shí)回答了很多問(wèn)題。現(xiàn)在，這些答案能幫助我們做出決策，更重要的是，還能幫助我們與患者進(jìn)行討論。”Antman 說(shuō)道。
不過(guò)，研究人員表示，這項(xiàng)研究的結(jié)果并不適用于患有心絞痛等急性心臟病的人，急性心臟病患者應(yīng)立即尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理。
“基于研究結(jié)果，我們建議所有的患者都服用已被證明可以降低心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的藥物，多運(yùn)動(dòng)、健康飲食和戒煙。”Maron 說(shuō)道，“沒(méi)有心絞痛的病人不會(huì)看到改善，但是那些有任何嚴(yán)重心絞痛的病人如果進(jìn)行侵入性心臟手術(shù)，他們的生活質(zhì)量會(huì)有更大、更持久的改善，他們應(yīng)該和他們的醫(yī)生討論決定是否要進(jìn)行侵入性血管重建手術(shù)。”
研究人員希望能夠獲得更多研究資金，在未來(lái) 5 年內(nèi)繼續(xù)跟蹤研究參與者，以確定研究結(jié)果是否會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化。
“重要的是要跟進(jìn)，看看隨著時(shí)間的推移是否會(huì)有不同。在我們跟蹤參與者的這段時(shí)間里，侵入性策略顯然沒(méi)有生存益處。”Maron 表示，“我認(rèn)為這些結(jié)果應(yīng)該改變臨床實(shí)踐。對(duì)沒(méi)有癥狀的心臟病患者進(jìn)行了很多治療，對(duì)于那些病情穩(wěn)定且無(wú)任何癥狀的患者，很難證明需要植入支架。”
圖 | 同一患者在接受支架放置前（左）和支架放置后（右）（來(lái)源：NYU Langone Health）
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