——功能障礙的評(píng)估與處理，從平衡走向損傷康復(fù)與預(yù)防
北京體育大學(xué) 汪黎明
本次美國(guó)培訓(xùn)項(xiàng)目，主要的課程就是南加州大學(xué)JOE教授的課程，關(guān)于運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷的手法治療。主要內(nèi)容包括頸胸部、肩部、腰骶部活動(dòng)受限的評(píng)估與手法治療。課程中間感受最深的就是關(guān)于美國(guó)目前運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)的基本原則與思路，也就是美國(guó)人運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)實(shí)踐的指導(dǎo)思想：功能障礙基礎(chǔ)上的損傷康復(fù)原則（Principles of Impairment-based Rehabilitation）。結(jié)合參考美國(guó)損傷康復(fù)相關(guān)的一些資料，這一損傷康復(fù)原則主要包括下面的幾個(gè)要點(diǎn)。
第一個(gè)特點(diǎn)，分工明確，各有專攻又系統(tǒng)合作。
美國(guó)人明確劃分損傷了的幾個(gè)基本層面，也就是損傷后客觀存在的幾個(gè)方面的問題，包括組織病理、功能障礙、身體活動(dòng)受限與運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)參與受限。損傷的不同階段，主要由不同的人來負(fù)責(zé)處理，大家分工合作專攻自己領(lǐng)域，各自形成自己的思路和專長(zhǎng)，又能協(xié)調(diào)合作連續(xù)系統(tǒng)的處理問題。這應(yīng)該是美國(guó)運(yùn)動(dòng)損傷處理效果的有力保障，也是美國(guó)體育運(yùn)動(dòng)高水平發(fā)展的原因之一。
組織病理 ?功能障礙 ? 活動(dòng)受限?運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)受限
組織病理變化包括，肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)的損傷與炎癥，神經(jīng)損傷，以及組織的其他損傷與疤痕等（Tissue abnormality, such as muscle, ligament or joint injury; joint inflammation; nerve entrapment; or healed/scar tissue)；功能障礙（ Impairment）則主要指疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、肌肉力量下降、神經(jīng)肌肉控制與本體感受能力的丟失，以及感受能力不足等（mobility deficits, muscle power deficits,movement coordination impairments, sensory deficits, and pain ）；身體活動(dòng)受限則是指的如跨步、慢跑、跳躍、自行車和投擲等動(dòng)作（running, jumping, cutting, cycling, swimming, throwing）完成受限或者異常；運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)受限就是由于這些功能障礙與活動(dòng)受限而不能正常的參加訓(xùn)練和比賽。
我們觀察評(píng)估與處理一個(gè)受傷的運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者，需要評(píng)估和處理其可能存在得這些問題，但是受限從哪里入手，對(duì)于每一位醫(yī)生和康復(fù)師卻是不同的答案。國(guó)內(nèi)隊(duì)醫(yī)都是醫(yī)生資格的原因，考慮問題主要努力尋找病理學(xué)病因，是肌肉拉傷、肌腱末端病、關(guān)節(jié)軟骨磨損，還是韌帶損傷？當(dāng)然也會(huì)看到其功能障礙和運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)的限制，而處理起來也是理療消炎、針灸手法止痛、手術(shù)修復(fù)韌帶等病因病癥治療為主。
美國(guó)現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系則是醫(yī)生（骨科醫(yī)生為主，有的還有自己的牙科、神經(jīng)科、內(nèi)科醫(yī)生等）、康復(fù)師（physical therapist, PT）與運(yùn)動(dòng)傷害防護(hù)師（athletic trainer，AT），甚至是體能教練的合作體系。一般是醫(yī)生首診制度，也就是運(yùn)傷員受傷后一般需要醫(yī)生首先作出最主要的診斷，開出康復(fù)建議性處方，然后交給運(yùn)動(dòng)康復(fù)師處理。當(dāng)然運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地的急性處理可能更多由長(zhǎng)期隨隊(duì)的AT完成。醫(yī)生更注重病理檢查與評(píng)估，包括必要的影像學(xué)檢查，決定是否手術(shù)，或需要康復(fù)治療等。
作為康復(fù)師他們主要考慮的是評(píng)估和解決功能障礙與活動(dòng)受限問題。因?yàn)樾枰t(yī)生處理的病理問題醫(yī)生已經(jīng)作出決定，如是否需要手術(shù)等問題。他們則主要是幫助解決術(shù)后或不需要手術(shù)處理的問題，以及幫助運(yùn)動(dòng)員盡快恢復(fù)身體活動(dòng)與專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力，盡早逐步恢復(fù)日常的訓(xùn)練和比賽。當(dāng)然他們也會(huì)需要考慮和了解損傷的病因病理，以把握康復(fù)的操作進(jìn)程與強(qiáng)度等。如損傷與術(shù)后的康復(fù)不同階段，會(huì)根據(jù)組織病理變化的階段性選用不同的康復(fù)方法，已達(dá)到安全高效的康復(fù)過程。他們使用的方法手段則主要是靠雙手完成，注重人工的功能評(píng)估，較少考慮映像檢查明確病理等問題。包括手法治療，步態(tài)分析訓(xùn)練與其他康復(fù)訓(xùn)練等。
在康復(fù)師完成功能障礙的評(píng)估與恢復(fù)基本完成后，甚至是同時(shí)，運(yùn)動(dòng)傷害防護(hù)師（AT）會(huì)介入進(jìn)行以功能訓(xùn)練為主的后繼康復(fù)訓(xùn)練。進(jìn)一步幫助病人恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，并最終重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)。
美國(guó)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生主要在醫(yī)院和診所工作，康復(fù)師則在自己的康復(fù)診所或康復(fù)中心工作，他們到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的時(shí)間很少，重要比賽的時(shí)候可能會(huì)到場(chǎng)。而運(yùn)動(dòng)傷害防護(hù)師可能出現(xiàn)在醫(yī)院、康復(fù)中心幫助康復(fù)訓(xùn)練工作，更多的時(shí)間則是到運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行貼扎、按摩、牽拉和幫助熱身活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等。在他們進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的后期，體能教練可能同時(shí)介入開始系統(tǒng)的恢復(fù)體能訓(xùn)練，技術(shù)教練則開始進(jìn)行必要的技術(shù)恢復(fù)訓(xùn)練。
第二個(gè)特點(diǎn)，緊扣功能障礙，整體功能鏈系統(tǒng)思維，尋找損傷的真正原因。
我們知道以上損傷的四個(gè)層面是同時(shí)存在，而又逐級(jí)相互影響的：病理學(xué)會(huì)引起身體的功能障礙，而功能障礙又會(huì)導(dǎo)致身體活動(dòng)受限，身體活動(dòng)受限也就導(dǎo)致專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)受限。但是，他們相互之間的關(guān)系是如何相互影響呢？要想明確他們之間的關(guān)系，美國(guó)康復(fù)師提出了三個(gè)C原則，在檢查評(píng)估與治療康復(fù)的時(shí)候始終圍繞著這三個(gè)C來思考。三個(gè)C就是：損傷的主要原因（Cause）、補(bǔ)償動(dòng)作（Compensation）、主訴癥狀（Complication）。
這其中的關(guān)鍵則是圍繞找病人的主訴與運(yùn)動(dòng)受限的實(shí)際問題，找到其身體功能障礙的主要方面。而美國(guó)人認(rèn)為身體功能障礙主要包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，肌肉力量不足與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制（本體感受與神經(jīng)肌肉控制）等。而他們運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要工作和思想技術(shù)精髓，也就是主訴相關(guān)功能障礙的評(píng)估與處理。找到這些功能障礙并處理恢復(fù)，從而達(dá)到恢復(fù)或減輕疼痛等主訴癥狀與活動(dòng)受限等問題，并幫助逐步恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和比賽。
例如,下腰背痛患者主訴下腰背疼痛（主訴癥狀），整體功能鏈角度出發(fā)思考檢查，可能發(fā)現(xiàn)胸椎左側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限（原因）。提示轉(zhuǎn)體活動(dòng)中由于胸椎活動(dòng)的限制患者被迫過多使用下腰背旋轉(zhuǎn)，從而加重下腰背節(jié)段脊柱的剪切力（補(bǔ)償動(dòng)作），以引起下腰背損傷。如果沒有整體功能這種系統(tǒng)思維，可能會(huì)認(rèn)為局部的脊柱受反復(fù)刺激，引起椎間盤突出，神經(jīng)根壓迫是疼痛的原因。而實(shí)際上這些只是補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果，真正的損失原因卻是胸椎活動(dòng)受限。而錯(cuò)把補(bǔ)償當(dāng)成損傷原因，單純處理的處理椎間盤與局部炎癥等問題，雖然暫時(shí)可能會(huì)減輕疼痛，但是最終問題會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。特別是對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，重返運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目訓(xùn)練和比賽后，訓(xùn)練負(fù)荷的刺激，損傷很快會(huì)自此復(fù)發(fā)。但是如果我們深入到原因的康復(fù)處理，康復(fù)效果會(huì)更加理想和持久。
也就是說，美國(guó)人的康復(fù)其實(shí)不僅僅是功能障礙與主訴的康復(fù)處理，深層損傷及其伴隨功能障礙原因的尋找和處理是他們的核心。
第三是平衡指導(dǎo)原則。
在康復(fù)技術(shù)方面，他們的思路則是緊扣功能障礙的常見主要因素：活動(dòng)范圍受限、肌肉力量不足與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制障礙（神經(jīng)肌肉控制）等。在處理這些常見主要障礙的基本思想則可以總結(jié)為——平衡原則。人體是一個(gè)平衡的結(jié)構(gòu)，骨骼支撐、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、肌肉牽拉穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)，總體上維持一個(gè)平衡的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)。一旦某一部位出現(xiàn)不平衡情況，承重關(guān)節(jié)和相關(guān)負(fù)荷軟組織將會(huì)承受額外的負(fù)荷，如果這種額外負(fù)荷長(zhǎng)期存在，必然出現(xiàn)過度使用，最終出現(xiàn)損傷。如脊柱左右不平衡，包括骨性結(jié)構(gòu)不平衡（左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不對(duì)稱）、左右小關(guān)節(jié)松緊度不一致、左右肌肉硬度與力量不平衡都可能存在。相應(yīng)椎體、椎間關(guān)節(jié)與椎間盤都將出現(xiàn)過度使用的損傷。而這種損傷與疼痛功能障礙等還可能進(jìn)一步改變動(dòng)作模式，動(dòng)作模式的變化進(jìn)一步加重局部異常負(fù)荷，進(jìn)一步加重此種損傷。不平衡問題評(píng)估與康復(fù)處理，并最終達(dá)到平衡狀態(tài)才可以獲得較好的康復(fù)效果。
關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肌肉力量平衡的評(píng)估可以有一定的標(biāo)準(zhǔn)，用設(shè)備測(cè)量評(píng)估在實(shí)驗(yàn)研究的時(shí)候非常必要。但是康復(fù)師日常操作中，更多的使用手工評(píng)估與處理。手工的感覺誤差無法控制，他們則更多的考慮活動(dòng)范圍與肌肉力量的平衡性。在關(guān)節(jié)活動(dòng)的幾個(gè)平面上屈伸、內(nèi)外旋、左右肢體的活動(dòng)范圍與力量的平衡。不平衡肯定提示問題存在，活動(dòng)受限與癥狀也很難減輕或消退。例如以上提到的胸椎左側(cè)旋轉(zhuǎn)互動(dòng)受限引起的下腰背痛問題的康復(fù)案例，胸椎左側(cè)旋轉(zhuǎn)受限如何確定？關(guān)節(jié)角度測(cè)量誤差和操作繁瑣往往先于研究時(shí)才使用，康復(fù)實(shí)際中最簡(jiǎn)單有效的辦法就是左右旋轉(zhuǎn)對(duì)比，左側(cè)明顯小于右側(cè)（范圍不平衡，可能是肌肉張力不平衡、韌帶關(guān)節(jié)囊松緊不對(duì)稱引起）就是最好的評(píng)估結(jié)果。使用手法松動(dòng)恢復(fù)小關(guān)節(jié)，治療緊張的局部肌肉往往可以很快的起到效果。
肌肉平衡包括肌肉張力平衡與力量平衡兩個(gè)方面，同時(shí)平衡包括身體前后平衡、左右平衡、旋轉(zhuǎn)平衡、上下平衡等各個(gè)方面.
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