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越婢湯.防己茯苓湯

第5節(jié)  越婢湯VS正風(fēng)水(桂林本14-62條)

14-62.風(fēng)水,惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱者,越婢湯主之。

越婢湯方

麻黃六兩石膏半斤甘草二兩生姜三兩大棗十二枚①右五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服。

那相對(duì)于防己黃芪湯它主要是講“脈浮身重”,這個(gè)重不特別提到腫。那后面這個(gè)越婢湯呢就腫得厲害了,就是水腫得很明顯了,那他說(shuō):“風(fēng)水惡風(fēng)”,他還是從風(fēng)水開(kāi)始講,只是這個(gè)越婢湯是真的是因?yàn)轱L(fēng)邪進(jìn)來(lái)哦,把皮下的水邪勾留住了,那這樣的風(fēng)把水勾到了,那整個(gè)皮膚底下就堆起水來(lái)了。

那惡風(fēng),因?yàn)槭秋L(fēng)邪來(lái)的時(shí)候,所以當(dāng)然還是討厭吹風(fēng)了。但是那個(gè)惡風(fēng)的感覺(jué)不會(huì)像防己黃芪湯那個(gè)惡風(fēng)那么激烈,那一身悉腫不像前面是身體重為主,就是真的腫。“脈浮不渴”,風(fēng)邪在表當(dāng)然脈是浮的,那這個(gè)渴或不渴就不要啰嗦了,因?yàn)榍懊鎻堉倬白约簩憽?strong>渴而小便數(shù)者不可發(fā)汗”,可是這個(gè)越婢湯確實(shí)是一帖發(fā)汗藥。

那臨床上呢就是也有很口渴的,因?yàn)樵芥緶Y他到底這個(gè)人是身體里面有熱悶在里頭,所以會(huì)遇到渴的,所以這個(gè)渴不渴的問(wèn)題我們就把它劃掉好了,臨床不拿這個(gè)當(dāng)辯證點(diǎn)。

那么“續(xù)自汗出”,那這個(gè)人還是流得出汗的,你想啊,我們?cè)谥v感冒的時(shí)候,說(shuō)是這個(gè)受風(fēng)邪的感冒,桂枝湯證,跟受寒邪的感冒,麻黃湯證,他的主要差別是什么,就是桂枝湯癥是流得出汗嘛。那我們現(xiàn)在呢因?yàn)槭且嗡。砸寐辄S劑來(lái)開(kāi)汗,但是它到底以邪氣來(lái)講,它只是風(fēng)邪而已。那風(fēng)邪是不會(huì)束住汗孔的,所以它還是流得出汗的。

那么無(wú)大熱者,這個(gè)“無(wú)大熱”這一條這句話,同學(xué)也畫個(gè)三角就好了。因?yàn)樵芥緶C可以遇到很大熱的狀況,就是你發(fā)燒到三十九半的也有。所以就是,他這個(gè)無(wú)大熱比較像是張仲景用來(lái)標(biāo)識(shí)病機(jī)的一種做法。怎么講呢?就像是從前我們《太陽(yáng)篇》講到麻杏甘湯的時(shí)候也說(shuō)這個(gè)人,喘,無(wú)大熱,對(duì)不對(duì)。那其實(shí)這個(gè)麻杏甘湯證的患者有的時(shí)候肺已經(jīng)很熱了,已經(jīng)是SARS的等級(jí)了。

只是因?yàn)樗臒岜皇诶锩?,所以反而可能它并沒(méi)有呈現(xiàn)在外面,很清楚的這個(gè)體溫這個(gè)很高,或者出大汗的狀況;甚至像是大青龍湯癥,它明明是那么熱的病,可是你可能得到的訊息是這個(gè)人比較煩燥啦,比較眼睛發(fā)干啦,口干啦,那熱被悶在里面出不來(lái)。這樣所以這個(gè)無(wú)大熱比較是張仲景往這個(gè)方向在思考的時(shí)候會(huì)用的句子,那至于臨床上實(shí)際上發(fā)起高燒越婢湯還是照用啦啊。

那你說(shuō)如果這個(gè)患者果真是又不渴又無(wú)大熱,那看起來(lái)我沒(méi)有什么線索去知道這個(gè)患者是真的里面有熱,那我開(kāi)這種越婢湯這種有石膏的藥真的好嗎?可能也會(huì)有這樣的問(wèn)題,那我想這種時(shí)候辯證點(diǎn)你可以自己去創(chuàng)造出來(lái),比如說(shuō)我們一般要開(kāi)越婢湯的時(shí)候會(huì)怎么做呀?就是通常里面有那么多熱呀,需要用越婢湯的話,他的小便當(dāng)然會(huì)偏黃了,對(duì)不對(duì)。

小便會(huì)是黃色的。然后呢你把他的脈,不是浮數(shù)的脈的話,就是數(shù)脈比較熱對(duì)不對(duì),不然的話就是脈會(huì)帶點(diǎn)滑脈的調(diào)子。就是那個(gè)里熱的脈也就那么幾種嘛,對(duì)不對(duì),我們把這些這些能夠幫忙的條件加到一起的話要認(rèn)出這是一個(gè)里面包著熱的越婢湯證還是做得到的哦。

那么這個(gè)越婢湯的正風(fēng)水呀,他的病的位置其實(shí)就比防己黃芪湯要深一點(diǎn),因?yàn)楹孟窬蛷募∪獾狡け磉@一段呢,都還算是歸它管。那么,宋本的加減法寫說(shuō),“惡風(fēng)者加附子”,加炮附子一枚啊。那的確當(dāng)人如果是這個(gè)會(huì)出汗的風(fēng)邪的病,陽(yáng)虛的人汗孔會(huì)開(kāi)了就不關(guān)了,所以會(huì)很怕冷,那種時(shí)候就加個(gè)附子,這個(gè)癥狀有惡風(fēng)嘛,所以附子就加上去。

然后他說(shuō)風(fēng)水加術(shù)四兩,如果是這個(gè)脈浮的這個(gè)風(fēng)水病呀,那這個(gè),前面我們講到說(shuō)治里水那個(gè)越婢加術(shù)湯對(duì)不對(duì)。那這里也說(shuō)是風(fēng)水病就加術(shù),加四兩白術(shù),所以越婢湯我們基本上一開(kāi)就是開(kāi)越婢加術(shù)附了,對(duì)不對(duì),就直接開(kāi)越婢加術(shù)附就可以了。

這個(gè)病機(jī)其實(shí)前面的那些垃圾條他都已經(jīng)討論過(guò),所以我們就,脈浮為主的風(fēng)水呢,我們就認(rèn)得一個(gè)防己黃芪湯跟越婢湯的這個(gè)對(duì)舉。那前面的那個(gè)麻附甘呢跟麻黃加術(shù)湯,就是如果你真的覺(jué)得完全搞不清楚寒熱的向度的話,你只看一個(gè)脈的浮或沉,那你就前面的那一個(gè)簡(jiǎn)單一點(diǎn)開(kāi)就好了。那要開(kāi)細(xì)致一點(diǎn)的話,這樣子開(kāi)是比較精準(zhǔn)的,給助教換一下帶子。

第6節(jié)  防己茯苓湯VS皮水(桂林本14-63條)

14-63皮水,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方

防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩(炙)右五味,以水六升,煮取三升,分溫三服

這個(gè)方子呢,你可以看到一個(gè)感覺(jué),我不敢說(shuō)絕對(duì),因?yàn)閺谋砻鎭?lái)看的話,這個(gè)人都是腫,可是皮水呢,好像他的這個(gè)水邪的位置哦,就比前面的那個(gè)風(fēng)水呢要更里面一點(diǎn),但如果你說(shuō),里面一點(diǎn),我們假設(shè)它在哪里???

是假設(shè)這個(gè)皮水是粘黏在人的這個(gè)肌肉外面,皮膚下面那個(gè)地方,就是你,燒雞啊,那個(gè)雞皮剝下來(lái)的時(shí)候那一層,就是雞皮下面雞肉外面那個(gè)地方,我們?nèi)耍嗤芷?,雞皮那種狀態(tài),就是那個(gè)縫隙。那當(dāng)這個(gè)水邪啊,有些水是堆在這個(gè)皮下,肉外那一層的話,會(huì)有什么現(xiàn)象呢?他說(shuō)四肢腫,首先這個(gè)皮水它可能腫的是比較在手腳。這個(gè)皮下肉外這個(gè)東西的確是手腳比較有哦。

那水氣在皮膚中而造成一個(gè)結(jié)果是四肢聶聶動(dòng)者,這個(gè)聶聶動(dòng)啊,是怎么樣的一種動(dòng)?我們從前講到苓桂術(shù)甘,講到真武湯,講到身瞤動(dòng)對(duì)不對(duì)。那個(gè)時(shí)候我多說(shuō)了一個(gè)不必講的話。就是我說(shuō)身瞤動(dòng)有沒(méi)有包括人愛(ài)抖腿,結(jié)果就有同學(xué)真的死心塌地,愛(ài)抖腿吃真武湯也沒(méi)有吃好。

我那個(gè)時(shí)候干嘛那么,就是過(guò)度延伸!這個(gè)身瞤動(dòng)其實(shí)是那種眼皮跳,或者是肉在這個(gè)肌肉里面有一小坨肉跳一下,那種叫身瞤動(dòng)。那那個(gè)抖腿抖手,是這里的聶聶動(dòng)才對(duì)哦。那這個(gè)古時(shí)候如果你說(shuō)考據(jù)中國(guó)文字的話,聶聶是這個(gè)好像是形容這個(gè)風(fēng)吹這個(gè)樹(shù)枝樹(shù)葉這樣搖動(dòng)的樣子。

那昨天上了課之后下課就有同學(xué)跟我講說(shuō),其實(shí)現(xiàn)在客家話的一般家常話還有這個(gè)說(shuō)法。就是說(shuō)這個(gè)小朋友呀,坐不安穩(wěn)的樣子,那就是叫做聶聶動(dòng),這樣子,一個(gè)說(shuō)法存在。那就是好像在那邊坐著不耐煩一樣。這樣的一個(gè)狀況,他說(shuō)是防己茯苓湯。

那我覺(jué)得張仲景呀,提出防己茯苓湯比較有意義的點(diǎn)是這樣子。因?yàn)楫?dāng)你遇到身體有那種想要抽動(dòng)的沖動(dòng),或者是,甚至你說(shuō)肌肉跳的身瞤動(dòng)好了。你會(huì)直接聯(lián)想到什么?。刻蛋Y對(duì)不對(duì)。你會(huì)想到痰,所以通常你要開(kāi)方的話,你遇到這種癥狀,你可能會(huì)一出手就是藜蘆甘草湯,對(duì)不對(duì),抽痰的藥。

可是呢張仲景說(shuō),如果這個(gè)人是有腫的現(xiàn)象的話,他那個(gè)讓那個(gè)人這樣子扭來(lái)扭去的那個(gè)病因,可能是要算到水,而不是要算到痰。這個(gè)水即使有影響到某一個(gè)層,乃至于這個(gè)人會(huì)有這些多余的動(dòng)作出現(xiàn)哦,那還是不一定要用痰癥。我這樣說(shuō)就是說(shuō),像手抖這種病腳抖這種病一般人都會(huì)以痰病治。

那這個(gè)當(dāng)然你說(shuō)防己茯苓湯有沒(méi)有痰病的用藥的調(diào)子。其實(shí)有哎,用到比較重劑量的茯苓跟桂枝哦,基本上半帖苓桂術(shù)甘湯也在里面了。那這個(gè)運(yùn)動(dòng)的狀況,那這種好像手腳僵僵的啦,或者手這樣動(dòng)來(lái)動(dòng)去啊,這種癥狀,日本人的記載就是說(shuō)很多人都用了痰藥哦,沒(méi)有辦法治好。

結(jié)果反而到后來(lái),抓到了別的主癥,用到這個(gè)防己茯苓湯,比較好一點(diǎn)。所以以主證來(lái)說(shuō)的話呢,風(fēng)水的癥狀比較有惡風(fēng)這件事情。如果這個(gè)人是水腫而脈偏浮,可是你說(shuō)卻找不全所謂風(fēng)水的癥狀的話,那就說(shuō)不定就不能開(kāi)防己黃芪,也不能夠開(kāi)越婢湯,反而要退到里面一層啊,去開(kāi)這個(gè)防己茯苓湯。

當(dāng)然也不要講得那么硬哦。你說(shuō)防己茯苓湯證,你就算用了防己黃芪湯可能也會(huì)醫(yī)得好,就是除非是有很清楚的四肢聶聶動(dòng),或者是氣上沖的奔豚現(xiàn)象,就是手腳聶聶動(dòng)跟奔豚這兩個(gè)癥狀有的時(shí)候是防己茯苓湯才有效,不然的話你開(kāi)防己黃芪湯那個(gè)水還是能夠退的。

那么,還有呢,肌肉跳動(dòng),就是我曾經(jīng)講的身瞤動(dòng)的那個(gè)狀態(tài),也有可能用防己茯苓湯醫(yī)好。但是就是你要看一下這個(gè)人是不是有下肢浮腫,其實(shí)防己黃芪湯或者防己茯苓都比較腫在腿啦。就是下半身的,下半身比較水腫,而這個(gè)人有這種四肢聶聶動(dòng)的問(wèn)題的話。

或者說(shuō)身瞤動(dòng)的問(wèn)題那從用防己茯苓去抽這個(gè)水毒,有的時(shí)候會(huì)比真武湯好用,這樣子。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在虛癥的人多,所以治水腫用真武湯的機(jī)會(huì)也多??墒悄氵€是要稍微辨一下,到底是這個(gè)病人是要用真武湯,還是防己伏苓湯。

那我們姑且呢,假設(shè)它是皮膚底下那一層開(kāi)始水腫的,那我們來(lái)看它怎么開(kāi)這個(gè)藥。那首先,如果以有什么藥沒(méi)有什么藥來(lái)看的話,我們先抓到一個(gè)防己黃芪湯好了。那防己黃芪湯呢去掉白術(shù),去掉姜棗,再加苓桂就變成防己茯苓湯,所以我們就來(lái)想呀,防己黃芪湯為什么在這里要去掉術(shù)呀。

我想這個(gè)水氣如果是平均的從肌肉到皮表用白術(shù)是對(duì)的??墒侨绻窃谀且粚拥脑?,白術(shù)就不相干了,腠里之間的那一層不太關(guān)到白術(shù)的事。白術(shù)在腠里之間有作用是風(fēng)濕病,不是水病,這不一樣,那所以白術(shù)可以去掉。

而姜棗呢,姜棗也是那種,它在的層級(jí)比較是,有一定的朦朧的范圍的時(shí)候用姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)對(duì)不對(duì)。那但是這個(gè)確定就是皮膚底下這一道的時(shí)候,姜棗就不必了。因它不是那個(gè)姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)動(dòng)得到的地方,所以姜棗要去掉。

那反而加什么呢,加苓桂,那茯苓加多一些,加桂。那苓桂結(jié)構(gòu)是干什么的?刺激膀胱氣化,讓人的這個(gè),所謂膀胱就是泌尿的腎,讓你這人泌尿的腎像一個(gè)抽水機(jī)一樣從里面把水抽掉。然后黃芪再補(bǔ)進(jìn)去,那皮下這一層呢還是用黃芪走這個(gè)三焦膜網(wǎng)過(guò)去是對(duì)的。

所以呢黃芪跟桂枝一起用,就是走在皮膚底下就可以的。那白術(shù)是走在肉里頭,不必,那茯苓加進(jìn)去,走在膀胱幫忙尿尿,那這樣都沒(méi)有問(wèn)題。這個(gè)方呢臨床也算得上是好用的方啦。就是遇到水腫呀,其實(shí)講難聽(tīng)一點(diǎn)啊,你什么水腫用這個(gè)方呀也會(huì)有一些效啦。

就是本身就是很去水的,不過(guò)防己吃多了,有時(shí)候人會(huì)虛這樣子。那你說(shuō)怕人虛怎么辦?加附子。如果你是陽(yáng)虛體質(zhì)的話,你從《少陰篇》的醫(yī)法把附子加進(jìn)去。好,所以張仲景說(shuō)的幾個(gè)層對(duì)不對(duì),風(fēng)水跟皮水的專病專方我們都已經(jīng)看過(guò)了。

14.64里水,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,甘草麻黃湯主之;越婢加術(shù)湯亦主之。

甘草麻黃湯方

甘草二兩麻黃四兩右二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,納甘草,煮取三升,去滓,溫服一升,覆令汗出,不汗再服。

越婢加術(shù)湯方

麻黃六兩石膏半斤甘草二兩(炙)生姜三兩大棗十五枚白術(shù)四兩右六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服。

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