第5節(jié) 越婢湯VS正風(fēng)水（桂林本14-62條）
14-62.風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱者，越婢湯主之。
越婢湯方
麻黃六兩石膏半斤甘草二兩生姜三兩大棗十二枚①右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。
那相對(duì)于防己黃芪湯它主要是講“脈浮身重”，這個(gè)重不特別提到腫。那后面這個(gè)越婢湯呢就腫得厲害了，就是水腫得很明顯了，那他說(shuō)：“風(fēng)水惡風(fēng)”，他還是從風(fēng)水開(kāi)始講，只是這個(gè)越婢湯是真的是因?yàn)轱L(fēng)邪進(jìn)來(lái)哦，把皮下的水邪勾留住了，那這樣的風(fēng)把水勾到了，那整個(gè)皮膚底下就堆起水來(lái)了。
那惡風(fēng)，因?yàn)槭秋L(fēng)邪來(lái)的時(shí)候，所以當(dāng)然還是討厭吹風(fēng)了。但是那個(gè)惡風(fēng)的感覺(jué)不會(huì)像防己黃芪湯那個(gè)惡風(fēng)那么激烈，那一身悉腫不像前面是身體重為主，就是真的腫。“脈浮不渴”，風(fēng)邪在表當(dāng)然脈是浮的，那這個(gè)渴或不渴就不要啰嗦了，因?yàn)榍懊鎻堉倬白约簩憽?strong>渴而小便數(shù)者不可發(fā)汗”，可是這個(gè)越婢湯確實(shí)是一帖發(fā)汗藥。
那臨床上呢就是也有很口渴的，因?yàn)樵芥緶Y他到底這個(gè)人是身體里面有熱悶在里頭，所以會(huì)遇到渴的，所以這個(gè)渴不渴的問(wèn)題我們就把它劃掉好了，臨床不拿這個(gè)當(dāng)辯證點(diǎn)。
那么“續(xù)自汗出”，那這個(gè)人還是流得出汗的，你想啊，我們?cè)谥v感冒的時(shí)候，說(shuō)是這個(gè)受風(fēng)邪的感冒，桂枝湯證，跟受寒邪的感冒，麻黃湯證，他的主要差別是什么，就是桂枝湯癥是流得出汗嘛。那我們現(xiàn)在呢因?yàn)槭且嗡。砸寐辄S劑來(lái)開(kāi)汗，但是它到底以邪氣來(lái)講，它只是風(fēng)邪而已。那風(fēng)邪是不會(huì)束住汗孔的，所以它還是流得出汗的。
那么無(wú)大熱者，這個(gè)“無(wú)大熱”這一條這句話，同學(xué)也畫個(gè)三角就好了。因?yàn)樵芥緶C可以遇到很大熱的狀況，就是你發(fā)燒到三十九半的也有。所以就是，他這個(gè)無(wú)大熱比較像是張仲景用來(lái)標(biāo)識(shí)病機(jī)的一種做法。怎么講呢？就像是從前我們《太陽(yáng)篇》講到麻杏甘湯的時(shí)候也說(shuō)這個(gè)人，喘，無(wú)大熱，對(duì)不對(duì)。那其實(shí)這個(gè)麻杏甘湯證的患者有的時(shí)候肺已經(jīng)很熱了，已經(jīng)是SARS的等級(jí)了。
只是因?yàn)樗臒岜皇诶锩?，所以反而可能它并沒(méi)有呈現(xiàn)在外面，很清楚的這個(gè)體溫這個(gè)很高，或者出大汗的狀況；甚至像是大青龍湯癥，它明明是那么熱的病，可是你可能得到的訊息是這個(gè)人比較煩燥啦，比較眼睛發(fā)干啦，口干啦，那熱被悶在里面出不來(lái)。這樣所以這個(gè)無(wú)大熱比較是張仲景往這個(gè)方向在思考的時(shí)候會(huì)用的句子，那至于臨床上實(shí)際上發(fā)起高燒越婢湯還是照用啦啊。
那你說(shuō)如果這個(gè)患者果真是又不渴又無(wú)大熱，那看起來(lái)我沒(méi)有什么線索去知道這個(gè)患者是真的里面有熱，那我開(kāi)這種越婢湯這種有石膏的藥真的好嗎？可能也會(huì)有這樣的問(wèn)題，那我想這種時(shí)候辯證點(diǎn)你可以自己去創(chuàng)造出來(lái)，比如說(shuō)我們一般要開(kāi)越婢湯的時(shí)候會(huì)怎么做呀？就是通常里面有那么多熱呀，需要用越婢湯的話，他的小便當(dāng)然會(huì)偏黃了，對(duì)不對(duì)。
小便會(huì)是黃色的。然后呢你把他的脈，不是浮數(shù)的脈的話，就是數(shù)脈比較熱對(duì)不對(duì)，不然的話就是脈會(huì)帶點(diǎn)滑脈的調(diào)子。就是那個(gè)里熱的脈也就那么幾種嘛，對(duì)不對(duì)，我們把這些這些能夠幫忙的條件加到一起的話要認(rèn)出這是一個(gè)里面包著熱的越婢湯證還是做得到的哦。
那么這個(gè)越婢湯的正風(fēng)水呀，他的病的位置其實(shí)就比防己黃芪湯要深一點(diǎn)，因?yàn)楹孟窬蛷募∪獾狡け磉@一段呢，都還算是歸它管。那么，宋本的加減法寫說(shuō)，“惡風(fēng)者加附子”，加炮附子一枚啊。那的確當(dāng)人如果是這個(gè)會(huì)出汗的風(fēng)邪的病，陽(yáng)虛的人汗孔會(huì)開(kāi)了就不關(guān)了，所以會(huì)很怕冷，那種時(shí)候就加個(gè)附子，這個(gè)癥狀有惡風(fēng)嘛，所以附子就加上去。
然后他說(shuō)風(fēng)水加術(shù)四兩，如果是這個(gè)脈浮的這個(gè)風(fēng)水病呀，那這個(gè)，前面我們講到說(shuō)治里水那個(gè)越婢加術(shù)湯對(duì)不對(duì)。那這里也說(shuō)是風(fēng)水病就加術(shù)，加四兩白術(shù)，所以越婢湯我們基本上一開(kāi)就是開(kāi)越婢加術(shù)附了，對(duì)不對(duì)，就直接開(kāi)越婢加術(shù)附就可以了。
這個(gè)病機(jī)其實(shí)前面的那些垃圾條他都已經(jīng)討論過(guò)，所以我們就，脈浮為主的風(fēng)水呢，我們就認(rèn)得一個(gè)防己黃芪湯跟越婢湯的這個(gè)對(duì)舉。那前面的那個(gè)麻附甘呢跟麻黃加術(shù)湯，就是如果你真的覺(jué)得完全搞不清楚寒熱的向度的話，你只看一個(gè)脈的浮或沉，那你就前面的那一個(gè)簡(jiǎn)單一點(diǎn)開(kāi)就好了。那要開(kāi)細(xì)致一點(diǎn)的話，這樣子開(kāi)是比較精準(zhǔn)的，給助教換一下帶子。
第6節(jié) 防己茯苓湯VS皮水（桂林本14-63條）
14-63皮水，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。
防己茯苓湯方
防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩（炙）右五味，以水六升，煮取三升，分溫三服
這個(gè)方子呢，你可以看到一個(gè)感覺(jué)，我不敢說(shuō)絕對(duì)，因?yàn)閺谋砻鎭?lái)看的話，這個(gè)人都是腫，可是皮水呢，好像他的這個(gè)水邪的位置哦，就比前面的那個(gè)風(fēng)水呢要更里面一點(diǎn)，但如果你說(shuō)，里面一點(diǎn)，我們假設(shè)它在哪里??？
是假設(shè)這個(gè)皮水是粘黏在人的這個(gè)肌肉外面，皮膚下面那個(gè)地方，就是你，燒雞啊，那個(gè)雞皮剝下來(lái)的時(shí)候那一層，就是雞皮下面雞肉外面那個(gè)地方，我們?nèi)耍嗤芷?，雞皮那種狀態(tài),就是那個(gè)縫隙。那當(dāng)這個(gè)水邪啊，有些水是堆在這個(gè)皮下，肉外那一層的話，會(huì)有什么現(xiàn)象呢？他說(shuō)四肢腫，首先這個(gè)皮水它可能腫的是比較在手腳。這個(gè)皮下肉外這個(gè)東西的確是手腳比較有哦。
那水氣在皮膚中而造成一個(gè)結(jié)果是四肢聶聶動(dòng)者，這個(gè)聶聶動(dòng)啊，是怎么樣的一種動(dòng)？我們從前講到苓桂術(shù)甘，講到真武湯，講到身瞤動(dòng)對(duì)不對(duì)。那個(gè)時(shí)候我多說(shuō)了一個(gè)不必講的話。就是我說(shuō)身瞤動(dòng)有沒(méi)有包括人愛(ài)抖腿，結(jié)果就有同學(xué)真的死心塌地，愛(ài)抖腿吃真武湯也沒(méi)有吃好。
我那個(gè)時(shí)候干嘛那么，就是過(guò)度延伸！這個(gè)身瞤動(dòng)其實(shí)是那種眼皮跳，或者是肉在這個(gè)肌肉里面有一小坨肉跳一下，那種叫身瞤動(dòng)。那那個(gè)抖腿抖手，是這里的聶聶動(dòng)才對(duì)哦。那這個(gè)古時(shí)候如果你說(shuō)考據(jù)中國(guó)文字的話，聶聶是這個(gè)好像是形容這個(gè)風(fēng)吹這個(gè)樹(shù)枝樹(shù)葉這樣搖動(dòng)的樣子。
那昨天上了課之后下課就有同學(xué)跟我講說(shuō)，其實(shí)現(xiàn)在客家話的一般家常話還有這個(gè)說(shuō)法。就是說(shuō)這個(gè)小朋友呀，坐不安穩(wěn)的樣子，那就是叫做聶聶動(dòng)，這樣子，一個(gè)說(shuō)法存在。那就是好像在那邊坐著不耐煩一樣。這樣的一個(gè)狀況，他說(shuō)是防己茯苓湯。
那我覺(jué)得張仲景呀，提出防己茯苓湯比較有意義的點(diǎn)是這樣子。因?yàn)楫?dāng)你遇到身體有那種想要抽動(dòng)的沖動(dòng)，或者是，甚至你說(shuō)肌肉跳的身瞤動(dòng)好了。你會(huì)直接聯(lián)想到什么?。刻蛋Y對(duì)不對(duì)。你會(huì)想到痰，所以通常你要開(kāi)方的話，你遇到這種癥狀，你可能會(huì)一出手就是藜蘆甘草湯，對(duì)不對(duì)，抽痰的藥。
可是呢張仲景說(shuō)，如果這個(gè)人是有腫的現(xiàn)象的話，他那個(gè)讓那個(gè)人這樣子扭來(lái)扭去的那個(gè)病因，可能是要算到水，而不是要算到痰。這個(gè)水即使有影響到某一個(gè)層，乃至于這個(gè)人會(huì)有這些多余的動(dòng)作出現(xiàn)哦，那還是不一定要用痰癥。我這樣說(shuō)就是說(shuō)，像手抖這種病腳抖這種病一般人都會(huì)以痰病治。
那這個(gè)當(dāng)然你說(shuō)防己茯苓湯有沒(méi)有痰病的用藥的調(diào)子。其實(shí)有哎，用到比較重劑量的茯苓跟桂枝哦，基本上半帖苓桂術(shù)甘湯也在里面了。那這個(gè)運(yùn)動(dòng)的狀況，那這種好像手腳僵僵的啦，或者手這樣動(dòng)來(lái)動(dòng)去啊，這種癥狀，日本人的記載就是說(shuō)很多人都用了痰藥哦，沒(méi)有辦法治好。
結(jié)果反而到后來(lái)，抓到了別的主癥，用到這個(gè)防己茯苓湯，比較好一點(diǎn)。所以以主證來(lái)說(shuō)的話呢，風(fēng)水的癥狀比較有惡風(fēng)這件事情。如果這個(gè)人是水腫而脈偏浮，可是你說(shuō)卻找不全所謂風(fēng)水的癥狀的話，那就說(shuō)不定就不能開(kāi)防己黃芪，也不能夠開(kāi)越婢湯，反而要退到里面一層啊，去開(kāi)這個(gè)防己茯苓湯。
當(dāng)然也不要講得那么硬哦。你說(shuō)防己茯苓湯證，你就算用了防己黃芪湯可能也會(huì)醫(yī)得好，就是除非是有很清楚的四肢聶聶動(dòng)，或者是氣上沖的奔豚現(xiàn)象，就是手腳聶聶動(dòng)跟奔豚這兩個(gè)癥狀有的時(shí)候是防己茯苓湯才有效，不然的話你開(kāi)防己黃芪湯那個(gè)水還是能夠退的。
那么，還有呢，肌肉跳動(dòng)，就是我曾經(jīng)講的身瞤動(dòng)的那個(gè)狀態(tài)，也有可能用防己茯苓湯醫(yī)好。但是就是你要看一下這個(gè)人是不是有下肢浮腫，其實(shí)防己黃芪湯或者防己茯苓都比較腫在腿啦。就是下半身的，下半身比較水腫，而這個(gè)人有這種四肢聶聶動(dòng)的問(wèn)題的話。
或者說(shuō)身瞤動(dòng)的問(wèn)題那從用防己茯苓去抽這個(gè)水毒，有的時(shí)候會(huì)比真武湯好用，這樣子。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在虛癥的人多，所以治水腫用真武湯的機(jī)會(huì)也多?？墒悄氵€是要稍微辨一下，到底是這個(gè)病人是要用真武湯，還是防己伏苓湯。
那我們姑且呢，假設(shè)它是皮膚底下那一層開(kāi)始水腫的，那我們來(lái)看它怎么開(kāi)這個(gè)藥。那首先，如果以有什么藥沒(méi)有什么藥來(lái)看的話，我們先抓到一個(gè)防己黃芪湯好了。那防己黃芪湯呢去掉白術(shù)，去掉姜棗，再加苓桂就變成防己茯苓湯，所以我們就來(lái)想呀，防己黃芪湯為什么在這里要去掉術(shù)呀。
我想這個(gè)水氣如果是平均的從肌肉到皮表用白術(shù)是對(duì)的?？墒侨绻窃谀且粚拥脑?，白術(shù)就不相干了，腠里之間的那一層不太關(guān)到白術(shù)的事。白術(shù)在腠里之間有作用是風(fēng)濕病，不是水病，這不一樣，那所以白術(shù)可以去掉。
而姜棗呢，姜棗也是那種，它在的層級(jí)比較是，有一定的朦朧的范圍的時(shí)候用姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)對(duì)不對(duì)。那但是這個(gè)確定就是皮膚底下這一道的時(shí)候，姜棗就不必了。因它不是那個(gè)姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)動(dòng)得到的地方，所以姜棗要去掉。
那反而加什么呢，加苓桂，那茯苓加多一些，加桂。那苓桂結(jié)構(gòu)是干什么的？刺激膀胱氣化，讓人的這個(gè)，所謂膀胱就是泌尿的腎，讓你這人泌尿的腎像一個(gè)抽水機(jī)一樣從里面把水抽掉。然后黃芪再補(bǔ)進(jìn)去，那皮下這一層呢還是用黃芪走這個(gè)三焦膜網(wǎng)過(guò)去是對(duì)的。
所以呢黃芪跟桂枝一起用，就是走在皮膚底下就可以的。那白術(shù)是走在肉里頭，不必，那茯苓加進(jìn)去，走在膀胱幫忙尿尿，那這樣都沒(méi)有問(wèn)題。這個(gè)方呢臨床也算得上是好用的方啦。就是遇到水腫呀，其實(shí)講難聽(tīng)一點(diǎn)啊，你什么水腫用這個(gè)方呀也會(huì)有一些效啦。
就是本身就是很去水的，不過(guò)防己吃多了，有時(shí)候人會(huì)虛這樣子。那你說(shuō)怕人虛怎么辦？加附子。如果你是陽(yáng)虛體質(zhì)的話，你從《少陰篇》的醫(yī)法把附子加進(jìn)去。好，所以張仲景說(shuō)的幾個(gè)層對(duì)不對(duì)，風(fēng)水跟皮水的專病專方我們都已經(jīng)看過(guò)了。
14.64里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，甘草麻黃湯主之；越婢加術(shù)湯亦主之。
甘草麻黃湯方
甘草二兩麻黃四兩右二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，納甘草，煮取三升，去滓，溫服一升，覆令汗出，不汗再服。
越婢加術(shù)湯方
麻黃六兩石膏半斤甘草二兩（炙）生姜三兩大棗十五枚白術(shù)四兩右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服。
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