韋企平，男，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科主任（郵編100078），研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員。從事中醫(yī)眼科臨床33年，是我國著名的韋氏中醫(yī)眼科第四代學(xué)術(shù)繼承人，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合視神經(jīng)疾病專家和學(xué)科帶頭人。主編了我國第一部《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。在審因分型論治各種視神經(jīng)疾病及針?biāo)幘C合治療頑癥視神經(jīng)萎縮方面經(jīng)驗(yàn)豐富，曾獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等多項(xiàng)榮譽(yù)。
【絕技妙法】
視神經(jīng)萎縮是指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病所致傳導(dǎo)功能障礙的一種病理改變。視神經(jīng)萎縮不是一種獨(dú)立的疾病，而是視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害的結(jié)果。該病病因復(fù)雜，不同病因所致的視神經(jīng)萎縮，其治療與預(yù)后差異甚大，治療方案的確定及預(yù)后的判定與接診醫(yī)生的專業(yè)水平，神經(jīng)眼科知識(shí)掌握的深度與廣度密切相關(guān)，使得臨床診治過程十分棘手。韋企平教授總結(jié)30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)于沒有完全萎縮的視神經(jīng)纖維，只要及時(shí)確定病因并盡早處治，是可以使視功能得以恢復(fù)或改善的。中醫(yī)辨證施治結(jié)合針刺療法是當(dāng)前治療本病的既經(jīng)濟(jì)又相對(duì)簡(jiǎn)單有效的手段。
歷代中醫(yī)將本病歸于“青盲”,“視瞻昏渺”及“視瞻有色”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·視瞻昏渺癥》中指出：有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者，致害不一；《素問·金匱真言論》曰：東方青色，入通于肝，開竅于目；《素問·五臟生成篇》曰：肝受血而能視。說明本病主要與氣血虛弱，肝腎不足有直接關(guān)系。氣為血帥，氣有生血、行血、攝血之功；血為氣母，血能載氣，氣也依賴于血的供養(yǎng)。氣虛則血行無力，脈絡(luò)瘀阻，氣無所行，目無所養(yǎng)而不明?！秲?nèi)經(jīng)》中也有“氣脫者目不明，目得血而能視”等論述。肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)連目系。肝主氣，肝氣條達(dá)，疏泄有度，氣血平和，目養(yǎng)有度才能明視不衰；反之，若肝竅郁閉，精血不能上承，則目系失養(yǎng)，神光不明。外界突然的或持久的精神刺激可造成肝氣郁滯，玄府閉塞，目系失養(yǎng)而視朦目盲；或抑郁寡歡，氣機(jī)疏泄不利，氣血失養(yǎng)日久，目系萎陷而逐漸青盲。因此韋企平教授認(rèn)為，玄府閉塞，脈絡(luò)不通造成目竅失充失養(yǎng)是本病病機(jī)的關(guān)鍵。中醫(yī)辨證論治視神經(jīng)萎縮必須從氣血理論入手，益氣活血是根本大法。作為聯(lián)系肝與目的門戶，玄府暢達(dá)可以保證升降出入之氣行而不滯，因此方藥中調(diào)理氣機(jī)，暢通玄府之劑應(yīng)貫徹始終。“益氣活血，解郁開竅”之法廣泛應(yīng)用于臨床后，獲得較好的臨床效果。
【常用方藥】
一、 常用藥物
二、 常用方劑
1．血府逐瘀湯：生地10g，赤芍6g，當(dāng)歸10g，川芎5g，桃仁6g，紅花10g，牛膝10g，柴胡3g，桔梗5g，枳殼6g，甘草3g。
2．補(bǔ)陽還五湯：黃芪15g，歸尾6g，赤芍5g，川芎6g，桃仁6g，紅花6g，地龍6g。
【驗(yàn)案賞析】
劉某，男，7歲。2007年10月15日初診.主訴右眼外傷后視物不見2個(gè)月?；颊?個(gè)月前不慎從3.5米高處墜落，頭部著地，右眼高度腫脹，不能睜眼，伴頭痛、頭暈、惡心、右側(cè)鼻孔出血，無昏迷，無耳部出血。傷后3天右眼腫脹消退，發(fā)現(xiàn)右眼無光感，曾于外院應(yīng)用激素、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、甲鈷胺片、復(fù)方樟柳堿注射液等治療半個(gè)月,右眼視力恢復(fù)至眼前手動(dòng)，為進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療就診于我院。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右眼視力：250px/手動(dòng)，矯正未提高，角膜映光法顯示右眼外斜15。，RAPD（＋）。眼底：視盤緣清，色淡白，A細(xì)，黃斑中心凹光反射不見。左眼前節(jié)及眼底均未見異常。眼壓:右16mmHg，左15mmHg。眼電生理檢查：右眼F－VEP：P100峰潛時(shí)延遲，振幅略降低。動(dòng)態(tài)視野檢查：右眼查不出，左眼正常。診斷為右眼撞擊暴盲（右眼外傷性視神經(jīng)萎縮），證屬氣虛血瘀。治以“益氣活血，解郁開竅”之劑。處方：生地10g，全當(dāng)歸10g，川芎6g，赤芍6g，紅花6g，黨參15g，生炙黃芪各10g，柴胡10g，枸杞子10g，石菖蒲10g，女貞子10g，菟絲子10g，枳殼10g，鮮石斛20g，9劑，每日一劑，水煎服。
二診，患兒視力提高至0.04，其余眼部情況無明顯變化，食欲欠佳。在上方基礎(chǔ)上加用雞內(nèi)金6g，焦三仙各6g，14劑水煎服。三診，患兒視力提高至0.1，眼部情況大致同前，復(fù)查電生理，提示P100峰潛時(shí)仍延遲，振幅較前次明顯提高。左眼視野檢查為向心性縮小，中心視島局限在10度左右，略偏向顳下方。韋企平主任根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，敏銳地發(fā)現(xiàn)患者除外傷損傷外尚存在心因性視力下降，在鼓勵(lì)患兒保持樂觀情緒，堅(jiān)持治療的同時(shí)，調(diào)整方藥，酌加疏肝解郁藥物，方劑如下：生地10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤芍6g，柴胡10g，郁金6g，黨參15g，生炙黃芪各10g，枸杞子10g，女貞子10g，石菖蒲10g，桔梗6g，焦三仙各6g，14劑，每日一劑，水煎服。再診，患兒表現(xiàn)活潑許多，與醫(yī)生的互動(dòng)明顯增加，視力提高顯著，達(dá)到0.5，視野明顯改善，缺損主要集中在顳上方，下方視野基本正常。沿用上方14劑。末診2007年12月28日，患兒視力1.2，角膜映光法顯示右眼外斜15。，右RAPD（＋）。眼底：右眼視盤緣清，色蒼白，A細(xì)，黃斑中心凹光反射不見。復(fù)查右眼視野，僅顳上方殘余小的旁中心向?qū)Π迭c(diǎn)。電生理提示：P100峰潛時(shí)仍輕度延遲，振幅基本正常。
【按語】
外傷性視神經(jīng)疾病患者常沒有全身癥狀，舌脈也常無特異性改變，因此臨辨證時(shí)主要依據(jù)眼底辨證。傷后初期眼底正常，常為氣滯血瘀型；中期視盤顏色變淡，常為氣虛血瘀型；晚期視盤蒼白，動(dòng)脈變細(xì)，常歸入氣血兩虛型。本案證屬氣虛血瘀，治療以益氣活血為主，重用桃紅四物及黃芪，黨參等益氣之品，佐以柴胡疏肝理氣，石菖蒲開竅及子類明目之劑。在視力提高后，針對(duì)心因性視力下降，重用柴胡，郁金疏肝解郁，暢通玄府，達(dá)到良好療效。對(duì)于兒童患者，還應(yīng)注意調(diào)理脾胃，以補(bǔ)后天之本。
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