《張健眼科醫(yī)案》
全國(guó)百佳圖書(shū)出版單位
中國(guó)中醫(yī)藥藥出版社
（五）視神經(jīng)萎縮醫(yī)案四例
視神經(jīng)萎縮，中醫(yī)稱“青盲”，是因視神經(jīng)退行性病變而致的視盤(pán)顏色變淡或蒼白。臨床上習(xí)慣將所有視盤(pán)顏色變淡均稱為視神經(jīng)萎縮，而實(shí)際上有時(shí)視盤(pán)顏色變淡可由其表面血管減少所致，視力、視野等均無(wú)異常。視神經(jīng)萎縮是多種眼病及全身病變對(duì)視神經(jīng)損傷的最終結(jié)果，亦可由遺傳、外傷等導(dǎo)致，發(fā)病率高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，治療困難，為常見(jiàn)的致盲或低視力的主要病種之一。主要表現(xiàn)為視力減退和視盤(pán)呈灰白色或蒼白。視盤(pán)周圍神經(jīng)纖維層病損時(shí)可出現(xiàn)裂隙狀或楔形缺損，前者變成焦黑色，為視網(wǎng)膜色素層暴露；后者呈焦紅色，為脈絡(luò)膜暴露。如果損害發(fā)生于視盤(pán)上下緣區(qū)，則更易識(shí)別，因該區(qū)神經(jīng)纖維層明顯增厚，如果病損遠(yuǎn)離視盤(pán)區(qū)，因這些區(qū)域神經(jīng)纖維變薄，則不易發(fā)現(xiàn)。視盤(pán)周圍伴有局灶性萎縮常提示神經(jīng)纖維層有病變，乃神經(jīng)纖維層在該區(qū)變薄所致?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中謂：本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血?jiǎng)t損于膽。”臨床上多見(jiàn)于情志抑郁，肝氣不舒，經(jīng)絡(luò)郁滯，目竅郁閉，神光不得發(fā)越；或稟賦不足，肝腎兩虧，精虛血少，不得榮目，目竅萎閉，神光遂沒(méi)；或久病過(guò)度勞或失血過(guò)多，氣血不足，失于榮潤(rùn)，目竅萎縮，神光熄滅；或頭眼外傷，目系受損，或腦部腫瘤壓迫目系，致脈絡(luò)瘀阻，目竅閉塞而神光泯滅。
補(bǔ)益肝腎法治視神經(jīng)萎縮/肝腎虧虛證案
劉某某，男，66歲，湖南省常德市中科技術(shù)有限公司，退休職工。于2014年11月8日初診?！ ?/span>
主訴：雙眼視力漸降6個(gè)月。
病史：患者于6月前雙眼視力下降明顯，自以為是白內(nèi)障加重，未到醫(yī)院就診，前日到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，診斷為視神經(jīng)萎縮，今來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼視物模糊，伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴?！?/span>
檢查：視力：右眼0.3，左眼0.1。雙眼外觀正常。雙眼底視盤(pán)蒼白，C/D=0.3，邊界清楚，血管正常，視杯可見(jiàn)篩孔。雙眼視野向心性縮小。視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，P100波潛時(shí)延長(zhǎng)、波峰下降。顱腦部CT：未發(fā)現(xiàn)異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。
診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）。
辨證：肝腎虧虛證。
治法：補(bǔ)益肝腎?！ ?/span>
方劑：益陰補(bǔ)腎湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）?！?/span>
處方：生地黃20g，熟地黃25g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山藥10g，茯苓15g，澤瀉10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，菊花10g，丹參10g，五味子5g。15劑?！ ?/span>
服法：水煎，每日1劑，分2次服?！ ?/span>
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法。主穴選攢竹、太陽(yáng)、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風(fēng)池、完骨、天柱、百會(huì)、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個(gè)，配穴3～5個(gè)，補(bǔ)法為主，每日1次。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉(zhuǎn)，使有較強(qiáng)脹、痛、麻等感覺(jué)。每日1次。
醫(yī)囑：飲食宜清淡，禁辛辣炙煿之品?！ ?/span>
二診（2014年11月23日）：自覺(jué)視力提高不明顯，但是頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)。原方。15劑。繼續(xù)針刺治療?！ ?/span>
三診～七診（2014年12月8日～2015年2月6日）：原方先后加天麻10g，川芎5g，山楂10g，毛冬青10g，酸棗仁10g，首烏藤10g，石菖蒲10g。共服藥60劑，針刺52次。查視力：右眼0.5，左眼0.5。雙眼視野擴(kuò)大，但視盤(pán)顏色仍蒼白?！ ?/span>
按：《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》認(rèn)為本病是因“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血?jiǎng)t損于膽。”患者病情遷延日久，肝腎陰虛，精血虧損，而目系失養(yǎng)，而成青盲；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，均為肝腎虧虛之候。益陰補(bǔ)腎湯方中用六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎，加生地黃、枸杞子補(bǔ)腎水，滋真陰；加五味子斂肺補(bǔ)腎；加當(dāng)歸、丹參以活血化瘀；加菊花清肝明目；柴胡以引藥入肝。配合針刺治療而獲效。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）
疏肝解郁法治視神經(jīng)萎縮/肝郁氣滯證案
王某某，女，46歲，湖南省長(zhǎng)沙市企業(yè)技術(shù)中心，會(huì)計(jì)。于2015年4月7日初診?！ ?/span>
主訴：右眼視力下降5月?！ ?/span>
病史：患者2014年12月初開(kāi)始雙眼視物模糊，以右眼明顯，當(dāng)時(shí)公司加班較多，以為勞累所致，今日來(lái)我院就診。顱腦CT：脫髓鞘病變，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。患者情志抑郁，月經(jīng)不調(diào)，胸脅脹痛，食少太息，口苦?！ ?/span>
檢查：視力：右眼0.3，左眼0.2。雙眼外觀正常。雙眼眼底視盤(pán)色蒼白，邊界清楚，篩板可見(jiàn)，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。雙眼視野均向心性縮小，有中心暗點(diǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)?！ ?/span>
診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）
辨證：肝郁氣滯證?！ ?/span>
治法：疏肝解郁。
方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減。
處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓20g，白術(shù)10g，牡丹皮10g，桑椹20g，女貞子10g，決明子10g，桑寄生10g，首烏藤15g，黃柏10g，梔子10g，甘草5g。7劑?！ ?span lang="EN-US">
服法：水煎，每日1劑，分2次服?！ ?/span>
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法。主穴選攢竹、太陽(yáng)、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風(fēng)池、完骨、天柱、百會(huì)、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個(gè)，配穴3～5個(gè)，補(bǔ)法為主，每日1次，30日1個(gè)療程。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉(zhuǎn)，使有較強(qiáng)脹、痛、麻等感覺(jué)。每日1次。
醫(yī)囑：①平時(shí)應(yīng)注意保持心情愉快。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物?！ ?/span>
二診～十一診（2015年4月14日～2015年6月14日）：原方先后去黃柏、梔子，加菊花10g，熟地黃10g以養(yǎng)肝補(bǔ)腎明目；加丹參10g，以活血化瘀；加石菖蒲10g，以開(kāi)竅。共服中藥63劑，配合針刺54次。雙眼視物較明，情志抑郁，月經(jīng)不調(diào)，胸脅脹痛，食少太息，口苦等癥狀漸愈。查視力右眼0.6，左眼0.8，但雙眼視盤(pán)顏色仍蒼白。改服舒肝明目丸，一次9g，一日2次。并囑其定期復(fù)查。
按：本案四診合參，辨為肝郁氣滯證。采用疏肝解郁，健脾明目法，方用舒肝明目湯加減，并配合針灸治療。舒肝明目湯是張懷安多年治療瞳神疾病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方由逍遙散衍化而來(lái)，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮(zhèn)痛，配合當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血；柴胡升陽(yáng)散熱，配白芍以平肝，而使肝氣條達(dá)；白術(shù)、甘草和中健脾；茯苓清熱利濕，助甘草、白術(shù)以健脾，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮、梔子清肝經(jīng)郁熱，決明子清肝明目；桑椹、女貞子、桑寄生補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)腎精。諸藥合用，補(bǔ)而不滯中，滋膩而不生濕。本方合疏肝、健脾、益腎為一爐，以舒肝解郁，舒暢氣機(jī)為先，健脾滲濕，補(bǔ)益脾土為本，滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根，共奏舒肝解郁明目，利濕健脾，補(bǔ)益肝腎之功。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）
益氣養(yǎng)血法治視神經(jīng)萎縮/氣血兩虛證案
趙某某，女，66歲，湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)黃金鄉(xiāng)桂芳村寔竹塘5組，農(nóng)民。于2015年3月15日初診。
主訴：左眼視力逐漸下降1月。
病史：患者一月前左眼突然視物模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單用藥后無(wú)效，未復(fù)診，今日來(lái)我院門(mén)診?，F(xiàn)左眼視物不見(jiàn)，伴面白無(wú)華，唇舌色淡，少氣乏力?！ ?
檢查：視力：右眼0.8，左眼0.1雙眼外觀正常。左眼底視盤(pán)蒼白，C/D=0.3，邊界清楚，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血，血管正常，視杯可見(jiàn)篩孔。電腦視野：右眼正常，左眼視野向心性縮小。視覺(jué)誘發(fā)電位：左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，P100波潛時(shí)延長(zhǎng)、波峰下降。顱腦部CT：未發(fā)現(xiàn)異常。舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力?！ ?/span>
診斷：視神經(jīng)萎縮（左眼）?！ ?/span>
辨證：氣血兩虛證。
治法：益氣養(yǎng)血?！ ?/span>
方劑：八珍湯（《正體類要》）加減。
處方：黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草5g，當(dāng)歸10g，炒白芍10g，川芎5g，生地黃10g，熟地黃10g，枸杞子10g，丹參10g，雞血藤10g，菊花10g。7劑
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證選用補(bǔ)法。主穴選攢竹、太陽(yáng)、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風(fēng)池、完骨、天柱、百會(huì)、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個(gè)，配穴3～5個(gè)，補(bǔ)法為主，每日1次，30日1個(gè)療程。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉(zhuǎn)，使有較強(qiáng)脹、痛、麻等感覺(jué)。每日1次。
醫(yī)囑：①平時(shí)應(yīng)注意保持心情愉快。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～十一診（2015年3月22日～2015年5月24日）原方加蜜黃芪30g，益母草15g。共服中藥63劑，針刺54次。左眼視物較明，面色紅潤(rùn)，動(dòng)作靈敏。檢查：視力右眼0.8，左眼0.25。雙眼外觀正常。電腦視野：右眼正常，左眼視野較發(fā)病時(shí)略有擴(kuò)大。左眼底視盤(pán)蒼白，C/D=0.3，邊界清楚?！ ?/span>
按：目得血而能視，氣血虛則目系失養(yǎng)，故視物模糊；面白無(wú)華，唇舌色淡，少氣乏力，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，均為氣血兩虛之候。八珍湯加減方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、白芍、熟地黃滋養(yǎng)心肝，川芎入血分而理氣，使當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)而不滯；加生地黃清熱養(yǎng)陰；加枸杞子、菊花滋補(bǔ)肝腎，益精明目；加丹參、雞血藤，活血通絡(luò)。全劑配合，氣血雙補(bǔ)，活血通絡(luò)。配合針刺治療而獲效。（轉(zhuǎn)載者請(qǐng)注明出處）
活血通絡(luò)法治視神經(jīng)萎縮/氣滯血瘀證案
寧某某，男，26歲，湖南師范大學(xué)，碩士研究生。于2014年5月22日初診。
主訴：雙眼外傷術(shù)后視物不清3個(gè)月。
病史：患者3個(gè)月前坐他人摩托車發(fā)生車禍，顱腦損傷，急診術(shù)后發(fā)現(xiàn)視力明顯下降，雖有用藥，但是當(dāng)時(shí)以搶救生命為主?，F(xiàn)雙眼視物不清，來(lái)我院就診。
檢查：視力：右眼0.06，左眼0.08。雙眼外觀正常。雙眼視野均呈管狀。雙眼眼底可見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，邊界清楚，篩板可見(jiàn)，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。舌暗紅，苔薄黃，脈澀?！ ?/span>
診斷：視神經(jīng)萎縮（雙眼）?！ ?/span>
辨證：氣滯血瘀證。
治法：活血通絡(luò)。
方劑：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減?！ ?/span>
處方：生地黃15g，紅花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎5g，枳殼10g，桔梗10g，甘草3g，青皮10g，制香附10g，三七粉3g（沖服），茜草10g，細(xì)辛2g，白芷10g。7劑?！ ?/span>
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服?！ ?/span>
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據(jù)辨證虛實(shí)以補(bǔ)瀉手法。主穴選攢竹、太陽(yáng)、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風(fēng)池、完骨、天柱、百會(huì)、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個(gè)，配穴3～5個(gè)，補(bǔ)法為主，每日1次，30日1個(gè)療程。②頭針取視區(qū)，兩側(cè)均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉(zhuǎn)，使有較強(qiáng)脹、痛、麻等感覺(jué)。每日1次。
醫(yī)囑：①注意外傷后功能訓(xùn)練。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物?！ ?/span>
二診～十診（2014年5月29日～2014年7月24日）原方去細(xì)辛，加黃芪15g，以益氣健脾。共服中藥56劑，針刺48次。檢查：視力右眼0.12，左眼0.15；雙眼外觀正常。雙眼視野擴(kuò)大，呈向心性縮小。雙眼眼底可見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，邊界清楚，篩板可見(jiàn)，視網(wǎng)膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。舌紅，苔薄黃，脈稍細(xì)。
按：患者因頭部外傷，脈絡(luò)受損，脈道阻塞，氣滯血瘀，不能上輸于目，故見(jiàn)外傷后視力漸喪，視盤(pán)色蒼白等眼癥；全身癥狀及舌脈均為氣滯血瘀之候。血府逐瘀湯加減方中藥物活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；同時(shí)祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無(wú)耗血之慮，行氣又無(wú)傷陰之弊；又為升降兼顧，既能升達(dá)清陽(yáng)，又可降泄下行，使氣血和調(diào)。合而用之，使血活瘀化氣行。配合針刺治療，則諸癥可愈。（
聯(lián)系客服
