《張健眼科醫(yī)案》
全國百佳圖書出版單位
中國中醫(yī)藥藥出版社
(四)缺血性視神經(jīng)病變醫(yī)案三例
缺血性視神經(jīng)病變，屬中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇，是由于供應(yīng)視神經(jīng)的動脈血供發(fā)生急性障礙而引起視神經(jīng)缺血、缺氧，造成視神經(jīng)損害的疾病，分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性病變，單眼或雙眼發(fā)病，雙眼發(fā)病時間可有間隔。目前臨床上將其統(tǒng)稱為前部缺血性視神經(jīng)病變。多見于老年人，超過60歲，女較男多見。凡能使視盤供血不足的全身性疾病或眼病均可引起本病。如高血壓、動脈硬化、顳動脈炎、頸動脈阻塞、糖尿病、白血病及紅細胞增多癥等。眼壓過低或過高使視盤小血管的灌注壓與眼內(nèi)壓失去平衡亦可引起。由于血液中成分的改變和血液黏稠度增加，以致血循環(huán)變慢，攜氧量減低，致使視盤缺氧。中醫(yī)認為本病多因素體肝旺，或暴怒傷肝，情志過激化火，氣火上攻;或嗜食肥甘辛辣，飲酒無度，痰熱內(nèi)生，上壅目竅;或年老久病，肝腎不足，陰虛火旺，虛火上灼目絡(luò)所致。
息風(fēng)豁痰法治缺血性視神經(jīng)病變/風(fēng)痰阻絡(luò)證案
王某某，女，57歲，湖南省長沙市水果連鎖超市，商人。于2015年1月5日初診。
主訴：右眼視力突然下降10日。
病史：2014年12月25日情緒波動后，第二日起床突然感覺右眼視力下降明顯。患高血壓10余年，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，時有頭痛，眩暈耳鳴，胸悶惡心。
檢查：遠視力：右眼0.1，左眼0.8。加鏡無助。雙眼外觀正常，眼底雙眼晶狀體周邊部輕度混濁，右眼底可見視盤顳側(cè)水腫，邊界不清，盤緣及周圍視網(wǎng)膜有少量出血。雙眼視網(wǎng)膜動脈變細，A:V=1:2，動靜脈交叉有壓跡。血壓165/95mmHg。舌質(zhì)紅微胖，苔黃膩，脈滑。
診斷：缺血性視神經(jīng)病變(右眼)。
辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)證。
治法：息風(fēng)豁痰。
方劑：導(dǎo)痰湯(《校注婦女良方》)加減。
處方：制半夏10g，制天南星5g，橘紅5g，枳實5g，赤茯苓10g，炙甘草5g，紅花5g，當(dāng)歸10g，丹參10g，菊花10g。7劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：主穴風(fēng)池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴太陽、頭維、合谷、四白、百會、攢竹、上星。每次選取主穴3個，配穴4個，交替使用，每日1次，平補平瀉，留針30分鐘。
醫(yī)囑：①按時服用降血壓藥物，避免動怒。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～八診(2015年1月12日～2015年2月23日)：原方先后加天麻10g，鉤藤10g，以平肝息風(fēng);石決明10g(先煎)，以鎮(zhèn)肝明目。共服藥42劑，并在三診時球周注射曲安奈德注射液?，F(xiàn)右眼視物較明，頭痛，眩暈耳鳴，胸悶惡心癥狀消失。查視力右眼0.6，左眼0.8。眼底視盤邊界清楚，水腫、出血已吸收。138/85mmHg。
按：患者暴怒傷肝，情志過激化火，氣火上攻，平時又嗜食肥甘辛辣，飲酒無度，痰熱內(nèi)生，上壅目竅，則目系受傷，視力下降;全身癥狀及舌脈表現(xiàn)均為風(fēng)痰阻絡(luò)之候。治宜息風(fēng)豁痰，活血通脈。方選導(dǎo)痰湯加減，導(dǎo)痰湯即二陳湯加天南星、枳殼，治頑痰膠固不化，以天南星化痰最速，枳實破氣力峻，合二陳湯通導(dǎo)結(jié)痰，酌情加以活血化瘀之紅花、當(dāng)歸、丹參等;加菊花養(yǎng)肝明目而獲效。(轉(zhuǎn)載者請注明出處)
行氣活血法治缺血性視神經(jīng)病變/氣滯血瘀證案
趙某某，男，61歲，湖南省長沙市總工會，退休公務(wù)員。于2014年4月18日初診。
主訴：左眼視力突降7日。
病史：4月11日無明顯誘因，感左眼視物模糊，如有紗布遮蓋。有高血壓病史5年，伴頭痛，情志不舒，胸脅滿悶，小便黃，大便秘結(jié)。
檢查：遠視力：右眼0.8，左眼0.2。雙眼外觀正常。眼底：雙眼晶狀體周邊部輕度混濁，左眼底可見視盤視網(wǎng)膜缺血水腫，邊界不清，盤緣及周圍視網(wǎng)膜有少量出血。雙眼A變細，A：V=1:2，交叉有壓跡。血壓165/95mmHg。熒光素眼底血管造影：左眼動脈期可見局限性視盤弱熒光，后期熒光逐漸增強并累及整個視盤。舌質(zhì)紫暗，邊尖有瘀點，苔薄黃，脈澀。
診斷：缺血性視神經(jīng)病變(左眼)。
辨證：氣滯血瘀證。
治法：行氣活血。
方劑：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。
處方：生地黃20g，紅花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎5g，枳殼10g，桔梗10g，甘草3g，青皮10g，制香附10g，三七粉3g(沖服)，茜草10g，白芷10g，大黃10g(酒炒，后下)。7劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：主穴風(fēng)池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴太陽、頭維、合谷、四白、百會、攢竹、上星。每次選取主穴3個，配穴4個，交替使用，每日1次，平補平瀉，留針30分鐘。
西藥：硝苯地平緩釋片，10mg，口服，一日3次。
醫(yī)囑：①按時服用降血壓藥物，避免動怒。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診(2014年4月25日)：便通癥減。眼部檢查同前。舌質(zhì)紫暗，邊尖有瘀點，苔薄黃，脈澀。原方去大黃。7劑。
三診～九診(2014年5月2日～2014年6月13日)：原方先后加豬苓10g，車前子10g(包煎)，以利水消腫。共服藥42劑，針刺36次后，患者自訴視物較用藥前明顯清楚，頭痛頭暈癥狀緩解。檢查遠視力：右眼0.8，左眼0.5。雙眼外觀正常。雙眼晶狀體周邊部輕度混濁，左眼底可見視盤視網(wǎng)膜稍水腫，邊界尚清，盤緣及周圍視網(wǎng)膜出血全部吸收。雙眼動脈變細，A:V=1:2交叉有壓跡。血壓120/75mmHg。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈稍澀。
按：患者素有高血壓，伴胸脅滿悶，大便秘結(jié)，結(jié)合舌脈辨為氣滯血瘀證。故行氣活血，方用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯特點有三：一為活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié);二是祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊;三為升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血和調(diào)。視網(wǎng)膜出血較多，加三七粉、茜草，以化瘀止血;視力下降嚴重，加白芷，以開竅明目;便秘，加酒炒大黃，以逐瘀通便。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈。
滋陰潛陽法治缺血性視神經(jīng)病變/陰虛陽亢證案
王某某，男，62歲，湖南省益陽市一中，退休教師。于2014年7月9日初診。
主訴：左眼視力減退20日。
病史：患者于2014年6月18日無明顯誘因，感左眼視物模糊，伴口干，眩暈耳鳴，失眠，腰膝酸軟。
檢查：遠視力：右眼0.8，左眼0.12。雙眼外觀正常，雙眼晶狀體周邊部輕度混濁，左眼底可見視盤視網(wǎng)膜缺血水腫，邊界不清，盤緣及周圍視網(wǎng)膜有少量出血。雙眼動脈變細，A:V=1:2交叉有壓跡。血壓175/95mmHg。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細。
診斷：缺血性視神經(jīng)病變(左眼)。
治法：滋陰潛陽。
方劑：天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。
處方：天麻10g，鉤藤10g(后下)，生石決明15g(先煎)，生地黃15g，杜仲10g，梔子10g，黃芩10g，桑寄生10g，益母草10g，首烏藤15g，茯苓15g，紅花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎5g，甘草3g。7劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：主穴選風(fēng)池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴選太陽、頭維、合谷、四白、百會、攢竹、上星。每次選取主穴2～3個，配穴3～4個，平補平瀉，留針30分鐘。
醫(yī)囑：①按時服用降血壓藥物，避免動怒。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～八診(2014年7月16日～2014年8月27日)：原方隨證去當(dāng)歸、川芎等，加黃芪10g，丹參10g，僵蠶5g，桑葉10g，菊花10g，珍珠母30g(先煎)，女貞子10g，天冬10g，麥冬10g，酸棗仁10g。共42劑，針刺36次?；颊咦栽V視物較用藥前明顯清楚，口干，眩暈耳鳴，失眠，腰膝酸軟等癥狀緩解。檢查遠視力：右眼0.8，左眼0.6。雙眼外觀正常，雙眼晶狀體周邊部輕度混濁，左眼底可見視盤視網(wǎng)膜稍水腫，邊界尚清，盤緣及周圍視網(wǎng)膜出血全部吸收。雙眼A:V=1:2，交叉有壓跡。血壓120/75mmHg。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈弦。
按：素有高血壓、伴口干，眩暈耳鳴，失眠，腰膝酸軟。結(jié)合眼底改變和舌脈辨為陰虛陽亢證，方用天麻鉤藤飲合桃紅四物湯加減以取滋陰潛陽，活血通絡(luò)。配合針刺治療而收功。(轉(zhuǎn)載者請注明出處)
