[摘要]汗為人體“五液”之一，為心所主，是人體津液代謝的產(chǎn)物。通檢《內(nèi)經(jīng)》中200處的論汗內(nèi)容后不難發(fā)現(xiàn)，其對(duì)人體出汗之源、出汗的機(jī)理、汗與五臟、汗與津液、汗與血的關(guān)系有深刻揭示?！秲?nèi)經(jīng)》從外感性和內(nèi)傷性兩方面論述了病理汗出，認(rèn)為出汗是病理過(guò)程中的主要體征，可根據(jù)出汗辨疾病順逆和病情發(fā)展。對(duì)《內(nèi)經(jīng)》汗法的深入研究，有助于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)展和臨床治療水平的提高。
[關(guān)鍵詞]《內(nèi)經(jīng)》 汗／生理學(xué) 汗／病理學(xué) 五臟汗出
《內(nèi)經(jīng)》中載汗有200處，十分詳盡地論述了汗出的生理、病理及汗法的應(yīng)用等多方面內(nèi)容。理汗以治病更是中醫(yī)學(xué)辨證治療某些疾病的基本方法之一。汗法屬于八法之一，是通過(guò)疏解腠理、宣通肺衛(wèi)，以驅(qū)邪外出的治病方法。《內(nèi)經(jīng)》全面性論述了汗法的病因、病位、病機(jī)、適應(yīng)癥等諸多理論，從而為汗法的應(yīng)用及發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。如“陽(yáng)加于陰謂之汗”（《素問(wèn)。陰陽(yáng)別論》）是對(duì)人體汗產(chǎn)生機(jī)理的高度概括：“其未滿三日者，可汗而已”“三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入臟者，故可汗已?！保ā端貑?wèn)。熱論》）隱喻了汗法使用時(shí)機(jī)的雛形原則；而“其在表者，汗而發(fā)之”“其實(shí)者，散而瀉之”“因其輕而揚(yáng)之”等則是體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗法用藥的指導(dǎo)思想。歷代醫(yī)家繼承和發(fā)展其思想，使理汗以治病的診療思路廣泛用于臨床，這對(duì)臨床診療兼有汗出癥狀的疾病具有一定的指導(dǎo)意義。
1.《內(nèi)經(jīng)》論汗之生理
汗與津液、血液同源于水谷，水谷精微是化生氣、血、津液的物質(zhì)基礎(chǔ)，汗為津液所化，汗與陰陽(yáng)、臟腑功能、氣血津液的盛衰在生理過(guò)程中有著密切關(guān)系。
1.1汗源津液，為水谷所生“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”（《素問(wèn)。評(píng)熱論》）谷氣化為精，精氣勝乃為汗。可見，汗是津液所化生，津液是汗化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，汗是津液的重要組成部分。津液從玄府排出謂之汗，汗出賴衛(wèi)氣的溫煦、充養(yǎng)功能和玄府正常開闔，故《靈樞。本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔也?！币嘤小敖蛞汉驼{(diào)，變化而赤是謂血?！保ā鹅`樞。癰疽》）明確了血與汗的生成同源于津液，為“血汗同源”的理論確立奠定了基礎(chǔ)，故有“奪血者無(wú)（通毋）汗，奪汗者無(wú)（通毋）血”（《靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》）的告誡和實(shí)踐意義。正常的生理情況下，汗液的分泌與人體的不同機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。
1.2汗出機(jī)理
1.2.1陽(yáng)氣蒸騰陰液，陰液氣化為汗“陽(yáng)加于陰謂之汗。”（《素問(wèn)。陰陽(yáng)別論》）原文的本義是指屬陽(yáng)的脈象出現(xiàn)在屬陰的脈位，但其內(nèi)在的意義是指人身體陽(yáng)氣蒸騰了屬陰的津液，則為汗出，這是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體出汗機(jī)理的經(jīng)典性概括。
1.2.2營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，以助汗出津液的充盈和輸布是汗出的物質(zhì)基礎(chǔ)，而衛(wèi)氣、營(yíng)氣的協(xié)調(diào)運(yùn)行是汗正常排泄的基本條件。汗出是以陽(yáng)氣為推動(dòng)力，通過(guò)腠理毛竅而出，而胃氣溫養(yǎng)腠理毛竅使其功能正常。“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！保ā鹅`樞。決氣》）“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔也?！保ā鹅`樞。本臟》）兩處原文十分明確地回答了由上焦（肺）所宣發(fā)的衛(wèi)氣，具有控制汗孔開闔，調(diào)節(jié)人體出汗的作用。衛(wèi)氣能將水谷所化生的精氣輸布全身，衛(wèi)氣運(yùn)行旺盛，營(yíng)氣隨之而行，衛(wèi)行脈外，營(yíng)行脈內(nèi)，一陽(yáng)一陰，表里相從，腠理開闔正常，汗液正常排出。
1.3生理性出汗
1.3.1散熱性出汗汗是津液通過(guò)陽(yáng)氣蒸騰氣化從玄府排出的液體，陽(yáng)氣推動(dòng)為汗出的動(dòng)力。若天氣炎熱、穿衣過(guò)厚、渴飲熱湯、勞動(dòng)疾走等，則體內(nèi)之熱外泄，排汗外出。如《靈樞。五癃津液別論》云：“天暑衣厚則腠理開，故汗出?！睓C(jī)體可借汗出以散熱，維持體溫恒定[1].
1.3.2情志性出汗日常生活中，情緒激動(dòng)、憤怒緊張、驚恐心亂等亦可出汗?！绑@而奪精，汗出于心”“疾走恐懼，汗出于肝”（《素問(wèn)。經(jīng)脈別論》）。神志活動(dòng)平衡亦受五臟生理功能調(diào)節(jié)，神志活動(dòng)過(guò)極會(huì)影響汗的正常排泄。
2.《內(nèi)經(jīng)》論汗之病理
對(duì)于病理性出汗，《內(nèi)經(jīng)》主要從外感病與汗出和內(nèi)傷病與汗出兩方面來(lái)認(rèn)識(shí)。外感病出汗旨在強(qiáng)調(diào)六淫中的風(fēng)邪、暑熱之邪、濕邪等侵襲人體而致的汗出；內(nèi)傷病出汗、汗少或無(wú)汗，多是情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、過(guò)勞、寒邪傷內(nèi)、燥邪勝于內(nèi)等病因所致。
2.1外感病與汗出
2.1.1風(fēng)邪襲表，易汗出風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，常使?fàn)I衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，玄府不密，腠理開泄而津液外泄。汗出，常見外感病證，有風(fēng)寒襲表、風(fēng)熱襲表、營(yíng)衛(wèi)不和等證型，雖癥狀各異，但都突出了“汗出惡風(fēng)”這一共同癥狀。這也是《素問(wèn)。風(fēng)論》所載因感風(fēng)而致的18種風(fēng)證皆有“汗出惡風(fēng)”癥狀的理由所在。
2.1.2暑熱內(nèi)灼，迫津外泄暑熱之邪為陽(yáng)，其性升散，侵犯人體入氣分，熱重，迫津外泄，汗大出，傷氣。感暑熱之邪，人體腠理開張而有汗出是機(jī)體本身為適應(yīng)外界高溫環(huán)境的一種保護(hù)性機(jī)能。暑熱邪氣既迫津外泄，又內(nèi)煎陰液，故使機(jī)體陰津耗傷，氣也隨之耗散，即“炅（熱）則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣?！保ā端貑?wèn)。舉痛論》）且暑熱之邪致病有明顯的熱象，伴有口渴喜飲、咽干舌燥、尿赤短少、大便秘結(jié)等津傷液耗之癥。
2.1.3濕邪郁久，爍而生汗?jié)駷殛幮?，其性粘滯，易阻滯氣機(jī)，濕邪留滯人體，郁久生熱，濕熱邪氣熏蒸人體，人體為濕熱升發(fā)之氣所爍，常汗出。病人常感身熱不暢，既不大汗出，疾病也不因汗而解，病程纏綿，常形容為“如面和油”。痹病之所以“多汗而濡者”“此逢其濕甚也”（《素問(wèn)。痹論》）。
2.2內(nèi)傷病與汗出
2.2.1過(guò)勞傷臟，臟腑汗出此為飲食勞倦、陰陽(yáng)失調(diào)，傷及臟腑，臟腑功能失常導(dǎo)致的機(jī)體汗出。如“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。”（《素問(wèn)。經(jīng)脈別論》）“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出?！保ā端貑?wèn)。臟氣法時(shí)論》）“勇而勞甚，損傷精氣，故腎虛汗出。”（《素問(wèn)。水熱穴論》）“醉飽行房，汗出于脾”（《素問(wèn)。本病論》）。
2.2.2寒邪內(nèi)侵，陽(yáng)氣失司寒邪凝滯，邪入人體，久傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣蒸騰陰液的功能減退，且有氣機(jī)收斂、腠理閉塞、經(jīng)絡(luò)筋脈收縮攣急的過(guò)程，使“肌肉堅(jiān)緊”“上焦不行”“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越”（《素問(wèn)。調(diào)經(jīng)論》），可見惡寒無(wú)汗等癥狀?！鹅`樞。刺節(jié)真邪》中將寒邪襲人、腠理緊閉、筋脈經(jīng)絡(luò)的攣急過(guò)程描述為“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出”。
2.2.3燥勝于內(nèi)，津液虧虛燥性干澀，傷津液，陰津虧虛，不能涵養(yǎng)五臟六腑，進(jìn)而氣血津液化生不足，汗液的化生之淵匱乏。燥邪傷及津液，不能充分滋養(yǎng)毛竅皮毛，亦見口鼻干燥、皮膚干澀、毛發(fā)不榮、小便短赤、大便干結(jié)等一派津虧失潤(rùn)的癥狀。
3.《內(nèi)經(jīng)》論五臟汗出
人體的津液代謝是由多臟腑共同參與的復(fù)雜生理過(guò)程，汗雖為心液，但出汗與各臟腑活動(dòng)均有密切關(guān)系。汗直接來(lái)源于津液，津液的輸布代謝離不開脾的運(yùn)化、肺的宣降、肝的疏泄、腎的氣化和三焦的通利，且依賴五臟陽(yáng)氣的推動(dòng)、控?cái)z和五臟陰液的充足才能使人體進(jìn)行正常的水（津）液代謝。
3.1心在液為汗“五臟化液，心為汗?！保ā端貑?wèn)。宣明五氣篇第二十三》）心主一身之血脈，脈內(nèi)外的津液相互滲透，互相補(bǔ)充，即“津血同源”。且津液是汗液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，有著“心—血—津液—汗”的關(guān)系鏈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》“心主血，汗乃血之液也。”及“心主血，汗者血之余”（《類經(jīng)》）等旨在詮釋“津血同源于心”，從而引申出了“血汗同源”之說(shuō)。
3.2肺為司汗之臟[1]肺在汗的排泄過(guò)程中起著決定性的作用。肺合皮毛而主外，為汗之關(guān)；又主營(yíng)衛(wèi)，司汗出道，外而布達(dá)肌表“輸精于皮毛”。當(dāng)肺宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)之氣后變津?yàn)楹?，借營(yíng)衛(wèi)調(diào)和之通暢，腠理開闔之適度，汗隨營(yíng)而行。皮毛者，衛(wèi)氣所行之舍也；血脈者，營(yíng)氣所藏之舍也。肺有宣發(fā)衛(wèi)氣之功能，衛(wèi)氣固護(hù)肌表，制約玄府的開闔。肺主衛(wèi)，肺朝百脈，脾散精于肺，肺氣化精為營(yíng)氣，分布經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)血脈再會(huì)聚于肺，再通過(guò)肺的宣發(fā)并輸于皮毛，因而有肺主營(yíng)之論。肺主營(yíng)衛(wèi)早見于《內(nèi)經(jīng)》，有“藏真高于肺，以行營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)也?！保ā端貑?wèn)。平人氣象論》）在生理方面：“營(yíng)衛(wèi)通，腠理開，汗大泄”（《素問(wèn)。舉痛論》），提示了出汗與營(yíng)衛(wèi)通暢與否密切相關(guān)。
3.3脾（胃）為汗之源汗者，津液化生，乃源于水谷之精氣。胃為氣血、津液生化之源，水谷之海。脾化水谷為精微，并將精微物質(zhì)傳送于全身各臟腑。輸送到各臟腑的精微，則被稱之“臟腑之精”，在臟腑功能的調(diào)節(jié)下藏而不瀉，化氣生神，激發(fā)和調(diào)控臟腑功能。而精血津液相互化生，津液充盈，滿足了汗出必需的物質(zhì)源泉。
3.4肝為汗之調(diào)肝藏血，主疏泄，血者水也。津液的輸布代謝有賴于氣機(jī)的調(diào)暢，而肝的疏泄功能能調(diào)暢氣機(jī)，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢達(dá)有序。氣能行津，氣行則津布，故肝的疏泄作用能促進(jìn)津液的輸布代謝。肝疏導(dǎo)氣機(jī)的功能間接的影響機(jī)體津液的正常代謝，與正常的汗出有著密切的關(guān)系。
3.5腎（氣）為汗之化“腎者，水臟，主津液”（《素問(wèn)。逆調(diào)論》）。腎主水主要是指腎有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的作用。津液之成，依賴胃的受納，脾的運(yùn)化以及小腸主津、大腸主液的作用。津液的輸布，則依賴脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降及腎的氣化，而腎陽(yáng)的氣化作用貫穿始終。腎內(nèi)寓元陰、元陽(yáng)，腎的氣化激發(fā)是全身臟腑功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。腎氣充足，各臟腑氣化充足，功能正常；腎氣虧虛，脾肺氣化失常，三焦輸布障礙，水液停聚。“精、髓、乳、汗液、津、淚、溺，皆水也，并屬于腎”（《醫(yī)碥》）。勞累遠(yuǎn)行傷筋骨，骨乃腎所主，勞累耗傷肺氣，肺氣的生理功能下降，腎氣則升發(fā)津液，以供應(yīng)汗的分泌。
4.汗法的臨床應(yīng)用
4.1推知病情緩急某種程度上，汗出多少兆示著疾病的輕重緩急。在疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，汗出多少與機(jī)體正氣盛衰密切相關(guān)?！端貑?wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰：“陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則多汗身寒”“多汗氣寒者，氣虛自汗也?！蔽ＷC汗出如“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出?！保ā鹅`樞。經(jīng)脈》）汗出如珠如油，量多質(zhì)粘，狀如雨淋，且伴呼吸急促，四肢厥冷，脈微欲絕者，為正氣衰脫、陰陽(yáng)離絕之危候。由此可知，觀汗出量之多少可測(cè)知病情的輕重緩急[2].
4.2判斷病證順逆《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，在外感熱病過(guò)程中，如果病證由無(wú)汗到汗出，往往標(biāo)志了一個(gè)邪正相爭(zhēng)的過(guò)程。一般講，都是正復(fù)邪卻，病情好轉(zhuǎn)的佳兆，預(yù)后良好，為順證。正如“邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝?！保ā端貑?wèn)。評(píng)熱病論》）五臟熱病，發(fā)生“熱爭(zhēng)”（邪正相爭(zhēng)）時(shí)，“至其所勝日汗大出”“今日得汗，待時(shí)而已（痊愈）?！保ā端貑?wèn)。刺熱》）篇亦可見汗出與脈證不相應(yīng)，或諸癥不減，或他癥又起，表明邪氣亢盛，正氣衰脫，正不勝邪，病情惡化，病勢(shì)重篤，或復(fù)染他疾，多屬預(yù)后不良，為逆證。如認(rèn)為“有病溫者，汗出輒復(fù)熱而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食，病名為陰陽(yáng)交，交者死也。”“汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也；不能食者，精無(wú)俾也。今脈不與汗相應(yīng)，此不勝其病也，其死明矣。”（《素問(wèn)。評(píng)熱病論》）這種將汗出與發(fā)熱、脈象、神志、飲食合參，視汗出進(jìn)退及前后諸癥的變化以判斷疾病發(fā)展的順逆及預(yù)后的方法，至今仍不失為全面辨證的典范。
4.3使用“汗法”注意事項(xiàng)
4.3.1辨表里虛實(shí)，邪正熟勝[4]汗法治病重在因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出。若是純虛無(wú)實(shí)邪，或腑實(shí)里結(jié)，熱甚動(dòng)血，腐血化膿等正氣內(nèi)虛，汗法自非所宜。若邪實(shí)正不虛者，宜分表里，表實(shí)者宜散，里實(shí)者宜瀉，如“其實(shí)者，散而瀉之”（《素問(wèn)。陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。
4.3.2有汗勿再發(fā)汗，過(guò)汗當(dāng)宜止汗邪在表，無(wú)汗或汗出不徹，又具可汗之脈癥者，都要嚴(yán)格掌握可汗的指征，掌握汗出的尺度，不過(guò)汗傷津。無(wú)論是風(fēng)寒或風(fēng)熱外感，用辛溫、辛涼之發(fā)汗藥物都不能過(guò)量。“大汗”為五奪之一，過(guò)汗宜速止汗。
4.3.3濕熱病慎用汗法汗法適用于外感濕熱，邪尚在衛(wèi)表或肌表，或剛由口鼻走中道，表陽(yáng)受郁時(shí)，以微有汗為度，不宜發(fā)汗太過(guò)。濕熱證發(fā)汗的直接目的是要驅(qū)逐濕邪郁滯，伸展表陽(yáng)，解除表郁，調(diào)暢氣機(jī)，使氣化濕亦化，濕祛熱孤則易消解。
4.3.4暑閉者禁發(fā)汗夏暑傷人，汗出蒸蒸，耗津傷氣，突然昏倒，四肢厥冷，汗出不止，是陽(yáng)暑；或見突然昏瞀，腰痛肢麻，汗閉不出，是陰暑。陽(yáng)暑有汗勿發(fā)汗，而陰暑無(wú)汗亦不可發(fā)汗，只能芳香開竅，如痧氣丸等，否則必致暑厥[4].
5.小結(jié)
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗的論述精辟，為汗法應(yīng)用及發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家繼承并發(fā)展其觀點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)汗的生理、病理進(jìn)行了更充分、精確的認(rèn)識(shí)和論述。近代，汗法的研究及運(yùn)用取得了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。通過(guò)對(duì)解表劑方藥的現(xiàn)代藥理研究，深入探索汗法的治療機(jī)理，證實(shí)了汗法有抗炎解熱、抗病原微生物、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、祛痰、利尿、調(diào)節(jié)免疫力等多方面作用。另外，在對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、水腫、婦科帶下、外科的多種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病（紅斑、蕁麻疹、濕疹等）的治療中使用汗法也取得了一定臨床療效[4].汗法的綜合、多層次運(yùn)用是中醫(yī)整體治療觀的體現(xiàn)。總之，我們有必要繼續(xù)研習(xí)經(jīng)典理論，熟知“汗”的生理及病理機(jī)制，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的新發(fā)展，提高臨床相關(guān)疾病的診療水平。
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