中暑是大家熟知的一種熱疾病, 中暑會致命么? 當然。最嚴重的中暑為熱射病, 死亡率高達50%以上。所以, 我們應給予熱射病足夠的認知與重視。
在
高溫高濕的夏季，熱射病是一種常見的急癥，常常導致多器官功能衰竭( mult-i organ dysfunction, MODS)。體溫調節(jié)機制的紊亂以及加重的急性期反應導致體溫升高至40度以上，從而發(fā)生MODS。
熱射病一旦發(fā)生，高死亡率及持續(xù)的神經損害需要急診或ICU的處理。早期診斷、快速降溫措施的實施及其他支持治療可以減少熱射病患者的死亡率。由于發(fā)病率被嚴重低估以及熱相關疾病定義的不同，已報道的熱射病發(fā)病率并不準確。
在美國, 每年至少240人死于熱相關疾病，發(fā)病率在每10 萬人中17.6-26.5 人之間，沙漠氣候國家最高可達每10萬人中250 人。法國2003 年熱浪襲擊致10 000人死亡。在中國尚無發(fā)病率的報道。隨著全球氣候變暖，熱浪頻率增加，熱相關疾病的發(fā)生率及死亡率將逐漸增加。
熱射病的定義為核心體溫高于40度，伴有皮膚干燥灼熱以及中樞神經系統(tǒng)異常, 如譫妄、驚厥或昏迷。熱射病分為勞力性熱射病( exertional heat stroke, EHS )和典型熱射病( classic heat stroke，CHS) 又叫非勞力性熱射病。
勞力性熱射病是在高溫高濕環(huán)境下強體力訓練導致的，多發(fā)生于健康青年人。典型熱射病是長時間暴露在高溫高濕環(huán)境下導致的，多發(fā)生于幼小、年長、有潛在疾病的人。我科常見的是勞力性熱射病患者, 多數是進行越野訓練的年輕士兵。
熱射病常見并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合癥( ARDS )，彌散內血管內凝血( DIC )，休克，橫紋肌溶解，腎衰，腦水腫，抽搐及肝功能不全。實驗室檢查多見凝血異常，氮質血癥，肝酶及肌酶升高，白細胞增多和肌紅蛋白尿。熱的細胞毒性作用及宿主的凝血和炎癥反應綜合作用，導致了多器官損傷，從而發(fā)生MODS, 因此死亡率很高?；仡櫺耘R床研究表明，肌酸激酶升高( >1000 IU/L)，代謝性酸中毒以及肝酶升高與多器官損害相關，可以作為熱射病MODS的預測指標 。
迅速降溫、器官功能支持是熱射病的兩個主要治療原則。
迅速降溫的目標是2h 內，將核心體溫降至38度以下。常見的降溫措施包括降溫藥物，冰帽、冰毯、冰袋及冰鹽水灌胃、灌腸，但是熱射病患者的高體溫往往難以通過這些常規(guī)降溫手段有效降溫。
器官功能支持包括呼吸功能不全進行呼吸機輔助通氣；腦損傷進行降溫、神經營養(yǎng)藥物、深鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓等腦保護措施；肝損傷進行保肝藥物或者血液凈化治療；橫紋肌溶解腎臟功能不全采用大量補液、利尿、腎臟替代治療；凝血異常補充凝血因子、血制品、早期肝素抗凝、止血治療。
需要注意的是，雖然這些治療原則大家很熟悉，但是，熱射病患者往往同時存在上述多種器官功能不全甚至衰竭，要對患者進行綜合統(tǒng)籌的治療并非易事。比如，勞力性熱射病患者因為肌肉損傷，橫紋肌溶解，可能發(fā)生筋膜腔間隙綜合癥，如果同時懷疑DIC，絕不能外科切開減壓， 否則將發(fā)生難以控制的出血，導致失血性休克甚至死亡。
勞力性熱射病患者，神經系統(tǒng)損害、橫紋肌溶解、急性腎衰、肝衰及DIC發(fā)生率非常高, 因此主張早期腦保護、肝素抗凝以及持續(xù)血液濾過治療， 患者恢復后基本沒有神經系統(tǒng)或肝腎損害遺留或僅留有輕度肝腎損害。我科首創(chuàng)采用低溫濾液血液濾過降溫，這種方法初用室溫的濾液進行血液濾過治療，能有效達到迅速降溫的目標，在患者核心體溫降至38 度以下后，改為35度濾液持續(xù)血濾，同時達到降溫、治療橫紋肌溶解及肝腎功能不全的問題。
我科歷年收治的患者中， 除少數因救治延誤出現不可控的肝衰或DIC 最終死亡外，多數在2周左右恢復并且沒有任何并發(fā)癥。雖然目前對于熱射病的病理生理機制尚不明確，也沒有特效的藥物或療法，但我科成功救治多例熱射病的經驗是值得借鑒的。
（ 作者：解放軍總醫(yī)院外科重癥監(jiān)護科 宋青 來源：醫(yī)學論壇網 ）
