第 1227 期
作者 / 蔡穎超 谷燦燦 何玨 胡國華 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 李杰
孕婦產(chǎn)后從陰道排出的余血濁液稱為惡露，主要包括脫落的子宮內(nèi)膜、血液、壞死蛻膜等組織。若產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上仍淋漓不斷者,稱為產(chǎn)后惡露不絕。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全，胎盤胎膜殘留，子宮后位，子宮頸內(nèi) 外口黏連，剖宮產(chǎn)刀口血腫等所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。西醫(yī)以抗生素、子宮收縮劑、止血藥治療為主，若是疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留，可行刮宮或手術(shù)治療。目前,低強度超聲、低頻電脈沖、電磁波等物理治療初步應(yīng)用于臨床。中醫(yī)學(xué)在治療本病時不僅能止血，推動胞衣排出，促進子宮修復(fù)，并且可以對產(chǎn)婦虛損體質(zhì)進行調(diào)補，有其特有的優(yōu)勢。朱南孫教授為海派朱氏婦科第三代傳人，學(xué)驗俱豐，傳承不泥古，融古匯今，現(xiàn)將其臨證治療產(chǎn)后惡露不絕經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 病因病機
中醫(yī)古籍對于產(chǎn)后惡露不絕的記載最早見于《金匱要略方論》中，仲景云“產(chǎn)后七八日,無太陽證，少腹堅痛”者為“惡露不盡”?！毒霸廊珪返纳瘻?、《醫(yī)林改錯》中少腹逐瘀湯已成為產(chǎn)后經(jīng)典方，是目前產(chǎn)后調(diào)治的重要臨床參考。
《胎產(chǎn)心法》云：“由于產(chǎn)時傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止，漸成虛勞?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦有因“虛損血不攝”和“因瘀血腹中停”而致惡露不盡之說。由此可見，產(chǎn)后惡露不絕的病機可以歸納為氣虛血弱無以固攝，或瘀血阻內(nèi)、血不歸經(jīng)所致。尾臺榕堂認(rèn)為產(chǎn)后惡露不盡容易導(dǎo)致各類病證的發(fā)生，且可致愈后不良，治療的要點在于逐瘀血。劉奉五認(rèn)為,產(chǎn)后惡露不絕臨床多以瘀血內(nèi)停為主，且能相互兼見，或夾雜為患。朱南孫教授宗古法，又不拘泥于古，認(rèn)為婦人素以血為本，而妊娠之時，陰血注于胞宮以顧護養(yǎng)胎，生產(chǎn)之時產(chǎn)婦體力虛耗過多，氣損津傷，血隨氣脫，而產(chǎn)后又需哺乳，精血上行化為乳汁，乳子亦耗其氣血。故總以虛為本，固攝無權(quán)，沖任不固；而營陰虧虛，虛而生熱，熱擾沖任，迫血妄行；產(chǎn)后氣虛無以推動胞衣排出，瘀血不化，均可引起惡露不止。故產(chǎn)后惡露不絕責(zé)之于虛、瘀、熱，但仍以氣血虧虛為本，實屬虛實夾雜之證。
2 臨證體會
2.1 通補結(jié)合，祛瘀為先： 產(chǎn)后惡露不絕者以虛實夾雜者多見,治以通補結(jié)合為主。廣西張華教授以補虛祛瘀法治療產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全。其認(rèn)為此法能祛除胞宮瘀滯，使得舊血去而新血安，以達到止血目的，并同時運用補益法以促進胞宮復(fù)舊，臨床療效滿意。慈溪胡氏婦科對于產(chǎn)后惡露不絕主張先考慮祛瘀或者補攝，不能以單一一法治療，須兼?zhèn)涠?靈活應(yīng)用。
而唐榮川在《血證論》曰：“故凡血證，總以祛瘀為要。”陳沂在《產(chǎn)后惡露不下方論》中提出雖然產(chǎn)后氣血虧虛，但是若有瘀血阻內(nèi)，必先化瘀為先，正所謂“新產(chǎn)雖極虛，以祛瘀為第一義”。說明瘀血是導(dǎo)致出血的原因之一，表明祛瘀為第一大法。臨床中，無論虛實,均可因下血不止，日久轉(zhuǎn)瘀而見惡露淋漓不盡，小腹疼痛，色暗質(zhì)稠，可有血塊，故當(dāng)先祛瘀。正如清代何夢瑤在《醫(yī)碥》中認(rèn)為瘀敗之血“不去則留蓄為患”，不論虛實，不問強弱，均先以祛瘀為先。由此可見，見出血者，若一味大補而不祛實，則使邪戀而血不止。產(chǎn)后惡露不絕者雖以下血不止為主要表現(xiàn)，看似為動證，但并非一味以靜藥止之、澀之。因其為血行不暢成瘀而阻于內(nèi)，使得血不歸經(jīng)所致，故以活血藥通之，惡血得除，引血歸經(jīng)，血循其道，惡露自止。故朱南孫教授臨證治法先以化瘀為主，用藥推陳致新，動靜結(jié)合，喜用黨參、生黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，蒲黃炭、花蕊石、益母草活血化瘀，通補結(jié)合，祛瘀為先。對于出血過多者，急則治其標(biāo)，塞流為先以防貧血、休克,下血淋漓不盡而量少者當(dāng)以辨證施治，法隨證立。
2.2 權(quán)衡清補，兼以疏肝： 《血證論》明言：“血證氣盛火旺者， 十居八九?！碑a(chǎn)后營陰虧虛，虛熱內(nèi)生，血熱妄行，亦可見下血。產(chǎn)后惡露不絕，初期兼熱證者為多。雖可因多食辛辣之物或外感濕熱之邪等所致實熱之證，但多因產(chǎn)后營血虧虛，肝失所養(yǎng)，腎水匱乏，腎虛肝旺，熱破沖任所致，故治以清補法。朱南孫教授秉承“靜則歸經(jīng)”之宗旨，虛者治以補法，熱者治以清法。選用滋陰清熱、清養(yǎng)肝腎之品，使血寧歸經(jīng)。肝腎同源，益腎必疏肝。而婦女素性憂郁，若產(chǎn)時受到外界刺激，產(chǎn)后情緒多有變化，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣犯逆，血隨氣逆而妄行，均可導(dǎo)致或加重出血。吳氏多以疏肝健脾、清熱固沖治療產(chǎn)后惡露不絕。朱老臨證兼加疏肝理氣之法，以調(diào)暢氣機，舒暢情志。且疏肝之品不僅可以行氣以通瘀，對于產(chǎn)后婦人乳汁不暢者兼可通乳絡(luò)以促進乳汁排出。常選用二至丸、淡黃芩、牡丹皮，佐以柴胡，青皮、陳皮等，重在辨證論治，權(quán)衡清補，清補兼施，以防補益過多而滋膩，清法過涼而傷正。
2.3 復(fù)舊善后，重在調(diào)體： 產(chǎn)后惡露不絕者當(dāng)先重在“塞流、澄源”，待血止后，辨證準(zhǔn)確，需緩緩圖治，守法守方，補益調(diào)養(yǎng)，促進子宮復(fù)舊，使得胞宮藏瀉有度。張萍青教授提出治療該病的大法：活血祛瘀、縮宮止血以及固本求源。產(chǎn)后惡露不絕與婦女體質(zhì)密切相關(guān)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究了不同體質(zhì)產(chǎn)后惡露不絕的差異，結(jié)果顯示此病患者以氣虛、陰虛、血瘀體質(zhì)最為常見。復(fù)舊善后，重在調(diào)體。調(diào)體即掌握整體、個體、動態(tài)的辨證施治，視臟腑氣血之盛衰以調(diào)治。朱南孫教授認(rèn)為氣血純虛者，當(dāng)以大補氣血，兼以固澀沖任為主；對于本素體虛而瘀血滯于內(nèi)者，當(dāng)以補虛化瘀為大法；對于素體陰虛、血熱妄行則需養(yǎng)陰固澀，兼以清熱之品。虛證者，朱南孫教授以健壯不力膏為代表方，方中太子參補氣，菟絲子、覆盆子補腎固精，桑寄生重在補肝腎、強筋骨，仙鶴草補虛止血等；陰血偏盛者，以二至丸滋陰益腎，酌加生地黃養(yǎng)陰生津、益氣健脾之品；血瘀者多選用以失笑散化裁而來的將軍斬關(guān)湯，奏活血清熱止痛之功。
2.4 處方精專，善調(diào)奇經(jīng)： 朱南孫教授用藥精專，善用藥對。每遇臨床，處方多不超過12味藥，方雖小，但處方靈活，療效甚佳。朱南孫教授精于藥對以增加療效。止血藥對常用蒲黃炭和五靈脂，其傳承于古方“失笑散”，功在祛瘀、行氣之效，二者相互配伍，既能化瘀，又能止血，通澀并用，有生新去舊之效。現(xiàn)代研究表明，生蒲黃和蒲黃炭均能改善大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)，縮短凝血時間，但是蒲黃炭的凝血效果優(yōu)于生蒲黃。熟大黃炭與炮姜炭藥對，兩者“一走一守”，寒熱并舉，通澀兼?zhèn)?。茜草化瘀止血，仙鶴草以收斂為主，但亦能強壯補虛，無論寒熱虛實之血證皆能運用，二者配伍，再兼以益母草，通澀清養(yǎng)兼?zhèn)?。清代程國彰在《醫(yī)學(xué)心悟》有言：“凡治血證，不論陰陽，俱以照顧脾胃為收功良策?！惫手炷蠈O教授臨證勿忘健脾，脾胃氣虛，則統(tǒng)攝無權(quán)，血無所歸。其常用四君子湯加減以健脾養(yǎng)血。若脾胃損傷，則病未除而人先損，故重健脾以資血之源而補后天之本。
《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為對于婦人之疾患，必須先“明沖任之脈”。葉天士通補奇經(jīng)，和奇脈之血以治療產(chǎn)后惡露不絕?！杜R證指南醫(yī)案》也指出產(chǎn)后惡露不盡或者崩中漏下之病可由“沖任奇脈內(nèi)怯”所生。產(chǎn)后氣血運行失常必會影響沖任，可致沖任失固。朱小南教授臨證擅調(diào)奇經(jīng)，詳細(xì)總結(jié)了沖任二脈的常用藥物，以山藥、蓮子入沖脈以固沖，入任脈藥固任脈可用白果。傅氏女科則認(rèn)為山藥既能入任脈“補任脈之虛”，同時兼能“利水”；白果可作為任脈引經(jīng)之藥，使藥入專經(jīng)而增加療效。山藥、蓮子、白果確實為固沖任之良藥。朱南孫教授秉承先祖之意，認(rèn)為醫(yī)者不究奇經(jīng)，猶如隔靴搔癢，只有深究奇經(jīng)，才能真正了解疾病的病因病機。
2.5 善用藥膳，調(diào)治結(jié)合： 歷代醫(yī)家注重產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)，產(chǎn)后調(diào)補不僅在于中藥，更加需要注重日常生活的食療以及良好的飲食起居和健康的心態(tài)。因婦女自身特有生理特點和疾病規(guī)律，女性保健養(yǎng)生和治病療疾都宜于藥膳調(diào)理。正確的食養(yǎng)可以提高產(chǎn)婦的營養(yǎng)，并且有利于嬰兒的健康發(fā)育。朱南孫教授善用藥膳，主張藥食雙補，正所謂“天人合一”?；诋a(chǎn)后“多虛多瘀”的生理特點，以補中益氣、補血逐瘀為法則，以食為藥，從膳食方面改善體質(zhì)，以冀消除疾病，恢復(fù)健康。血虛者可食菠菜豬肝湯，金針、木耳豬心煮湯，烏骨雞燉湯，桂圓湯滾雞蛋；氣虛者可多食山藥、扁豆、烏雞、黑魚煮湯等益氣之食；肝郁者可以玫瑰花、代代花、月季花等泡茶以疏肝理氣；血熱者選用黑木耳、絲瓜炒豬肉片、芥菜豆腐羹、冰糖燉銀耳等。
產(chǎn)后惡露不絕總責(zé)之于氣血虧虛，瘀阻胞宮，血熱妄行。除了藥物調(diào)理治療外，還必須調(diào)暢情志，改善體質(zhì)，均衡飲食，使得體調(diào)神寧，防治復(fù)發(fā)。
3 病案舉例
患者李某，女，35歲。初診：2015年4月15日。主訴：產(chǎn)后惡露不凈2月?，F(xiàn)病史：患者于2015年2月6日孕39周行剖腹產(chǎn)一子。產(chǎn)后惡露至今未凈，色暗紅，點滴而下，時覺腰酸，無發(fā)熱，無腹痛，現(xiàn)已停哺乳，平素胃納馨，寐安，大便干結(jié)、日一行。脈沉細(xì)無力，舌偏紅苔薄。輔檢：2015年4月14日Β超：子宮（45 mm×41 mm×43 mm），內(nèi)膜5 mm，提示：子宮肌層回聲不均勻。卵巢、盆腔未見異常。經(jīng)帶胎產(chǎn)史：既往月經(jīng)尚規(guī)則，已婚，1-2-2-1。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后惡露不絕。證候診斷：氣血虧虛，瘀阻胞宮。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀止血。處方：生蒲黃18 g，茜草炭18 g，女貞子9 g，菟絲子9 g，墨旱蓮18 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，仙鶴草30 g，生地黃9 g，鹿角霜18 g，柏子仁12 g，制香附9 g。14劑。2診：2015年4月29日。藥后惡露已凈，畏熱汗出，納呆，寐安，二便調(diào)，脈弦細(xì)，舌紅苔薄。治擬健脾益腎，扶正化瘀，以求鞏固。處方：生黃芪18 g，太子參18 g，焦白術(shù)9 g，山藥18 g，生茜草18 g，益母草9 g，炒地榆12 g，女貞子9 g，墨旱蓮18 g，鹿銜草18 g，炮姜炭6 g，續(xù)斷12 g，14劑。
按：患者剖宮產(chǎn)后陰道連續(xù)出血2月，屬于產(chǎn)后惡露不絕之范疇。病機常責(zé)之虛實二端，因產(chǎn)后傷其氣血，氣虛無力行血，瘀血留滯胞宮，損傷沖任。因為氣虛導(dǎo)致胞衣不能及時排出，本病證屬氣虛血瘀，中藥治擬益氣養(yǎng)血，化瘀止血，調(diào)理沖任。方中以生黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血以補虛；生蒲黃、茜草炭、仙鶴草既能活血以祛瘀，又能止血以塞流，3味相配，通補兼施；二至丸和生地黃滋陰養(yǎng)血生津，清養(yǎng)肝腎，佐以香附行氣通絡(luò)；瘀血停滯不通，應(yīng)適當(dāng)佐以溫通之品以助血行，故用菟絲子、續(xù)斷、杜仲、鹿角霜溫攝沖任。產(chǎn)后有“三審”，其一為審查大便之通暢與否，以查津液之盛衰?；颊叽蟊愀山Y(jié)，予柏子仁活血通便，寓通于諸藥中，潤而不滯，通而不損。2診后惡露已止，瘀阻已除。此期則重在復(fù)舊善后，重在調(diào)體?；颊呶窡岷钩觯{呆，查其舌脈，考慮其產(chǎn)后氣血大傷，肝腎虧，脾氣虛，重在調(diào)體，以健脾益腎為主。雖惡露已止，恐再出血，伍以生茜草、益母草、炒地榆以活血止血，待氣血充實，邪祛正復(fù)，以助子宮復(fù)舊。
4 小結(jié)
產(chǎn)后惡露不絕的診療以不忘產(chǎn)后、不拘產(chǎn)后為原則，補虛而不留滯，祛邪而不傷正，審查惡露量、色、質(zhì)、味，辨證施治，隨證加減。朱南孫教授認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕為虛實夾雜之證，需顧護補虛和祛邪之間的關(guān)系。臨證以補虛和祛瘀相結(jié)合，以祛瘀為先，動靜結(jié)合，通補并舉，陰虛血熱者清補相用，滋陰清熱，清養(yǎng)肝腎，在清補同時并佐以疏肝理氣之品。待惡露盡后，則重在調(diào)體以復(fù)舊善后。遣方時精巧效專，善用藥對，擅長運用入奇經(jīng)、補益和固澀沖任二脈之中藥，并且注重飲食調(diào)養(yǎng)，根據(jù)體質(zhì)不同選擇合適的食物進行調(diào)補，藥食同源，調(diào)治結(jié)合，天人合一，從根本上防治產(chǎn)后惡露不絕。
在日常生活中，囑患者調(diào)暢情志，保持身心愉悅，勞逸結(jié)合，注意飲食起居。朱南孫教授強調(diào)，對于晚期產(chǎn)后出血的患者必須衷中參西，先以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)排除腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮切口裂開等相關(guān)因素，再施以中醫(yī)治療。若對于中藥治療效果不明顯，日久不愈或出血量多，甚至引起貧血、暈厥等急癥者，應(yīng)及時西醫(yī)就診，必要時手術(shù)治療，以免延誤病情。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《吉林中醫(yī)藥》2017年第5期第453-456頁?！?
