龍野一雄簡(jiǎn)介：1905-1976，日本著名漢方醫(yī)家、醫(yī)史學(xué)者，主要著作有《傷寒論金匱要略解說》《漢方入門講座》《漢方處方集》《新撰類聚方》《日本醫(yī)學(xué)史》《漢方醫(yī)學(xué)大系》等。
肺結(jié)核與治療詳解（3）
三 重癥
全身狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)癥狀都嚴(yán)重，該期幾乎沒有實(shí)證，可以說均陷于虛證狀態(tài)。
治療上非常困難，除少數(shù)病例外，多數(shù)轉(zhuǎn)歸不好。但即使是一時(shí)性地減輕痛苦，也必須滿足患者需求，實(shí)際上是煞費(fèi)苦心的。
若病情好轉(zhuǎn)獲得九死一生的結(jié)果，完全是醫(yī)師、患者、護(hù)士協(xié)同努力的結(jié)果，例如對(duì)于飲食不被空洞的營(yíng)養(yǎng)學(xué)概念牽著走而聽從醫(yī)生勸告與醫(yī)生合作。從醫(yī)師的立場(chǎng)上來講，不僅是重癥肺結(jié)核，對(duì)于所有疾病的治療，建立與患者的信賴關(guān)系是最重要的條件。
對(duì)于重癥肺結(jié)核使用最多的方劑是柴胡桂枝干姜湯、炙甘草湯、真武湯。
柴胡桂枝干姜湯全身性羸瘦加貧血，皮膚干燥無光澤，頰部潮紅，口渴或口唇干燥，時(shí)有盜汗，咳嗽頻發(fā)，或少痰，或多痰，時(shí)有喀血。舌為白苔覆蓋，無食欲，失眠，陷于神經(jīng)質(zhì)狀態(tài)，脈象細(xì)數(shù)、弱數(shù)。腹診，腹壁薄整體軟弱，有時(shí)可觸得右季肋下、心下部位輕微緊張，但用力按壓時(shí)無底力，在幾乎所有的場(chǎng)合均可觸及臍上部位腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)。其他還有尿量減少、腹瀉傾向。這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，但大部分均可見到是常態(tài)。
可以認(rèn)為炙甘草湯比柴胡桂枝干姜湯的熱候更嚴(yán)重，并且具有搖動(dòng)性證候。所謂熱候，不是體溫計(jì)顯示的體溫升高，而是指自覺的熱感，是漢方醫(yī)學(xué)所說的血熱癥狀。即，柴胡桂枝干姜湯雖是高熱，但卻意外地自覺發(fā)熱少，多呈貧血貌，僅為頰部潮紅程度。但炙甘草湯有發(fā)熱感主訴，頰部潮紅程度下降，可有訴說轟熱感并呈相應(yīng)容貌?？ρ?、氣短和心慌悸動(dòng)等在炙甘草湯表現(xiàn)明顯。炙甘草湯證可以認(rèn)為是虛證、水分缺乏、血中帶熱，上面所列舉的癥狀都可以解釋為與其相關(guān)所致。也可見咳嗽、喀痰，但相比較而言，以心慌悸動(dòng)方面為主。若一發(fā)生咳嗽則氣短、悸動(dòng)加重，則不如說是氣短、悸動(dòng)為主訴。即使不咳嗽，一看就知道氣短、悸動(dòng)使患者很痛苦。就像具有的氣短、心慌悸動(dòng)等搖晃性癥狀，患者也總覺得不安。表達(dá)為煩亂不堪亦可，總之身心不能處于安穩(wěn)狀態(tài)。有時(shí)肢體無目的地動(dòng)作，只覺倦怠、連續(xù)不斷的轟熱感，總讓陪護(hù)理者撫摩手足。盡管皮膚處于干燥光澤的狀態(tài)，卻屢屢地出汗或盜汗。
脈是一種類似躍動(dòng)感的脈象，亦可觸及腹部悸動(dòng)。小便赤，大便或秘結(jié)或腹瀉不定。
重癥常見滲出性病變。
真武湯用于無熱侯之寒證，與柴胡桂枝干姜湯、炙甘草湯是相對(duì)的。
有體溫高熱但面色蒼白，甚至少許的面赤也沒有。也無自覺熱感。皮膚或干燥或有幾分潮濕感覺，實(shí)際上有時(shí)也伴有浮腫。
自覺癥狀有咳嗽、喀痰，易腹瀉，但全身疲勞衰弱感突出，非常沒精神。
如果咳嗽頻發(fā)、唾液樣或泡沫樣痰多，宜加五味子2.0、細(xì)辛1.0、干姜1.0。若腹瀉難以止住，宜去芍藥加干姜2.0。
炙甘草湯脈象不管多么細(xì)、多么弱，總有些外張突出似的、“砰”地一下子拍過來的感覺，而真武湯脈為細(xì)數(shù)、沉細(xì)數(shù)、或沉弱數(shù)。
關(guān)于桂姜草棗黃辛附湯（即桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯-譯者注），在淺田宗伯先生《勿誤藥室方函》口訣中讀到：“仙臺(tái)工藤球鄉(xiāng)曰，凡大氣一轉(zhuǎn)而治萬病之極意，又另為血癥治療專要。昔年一婦人患勞咳，咳血、氣急、肌熱灼手、肌膚削脫、脈細(xì)數(shù)也，余視為死癥。一醫(yī)姑且治之，以桂姜草棗黃辛附湯而得痊愈。（中略）此俱為陰陽(yáng)不相得，即使無勞咳，有咳血、吐血、顏面色脫者，不得已而予此方，有時(shí)可起死回生”。因而對(duì)重癥肺結(jié)核也多試用，可能沒有抓住真正的適應(yīng)特征，尚未獲得痊愈的經(jīng)驗(yàn)。此處所說的陰陽(yáng)主要是指氣血，多面向血證的場(chǎng)合?；蛘咧埸c(diǎn)為胸部的虛寒，或者著眼點(diǎn)為表寒胸虛等等，使用方法多樣，均從陰陽(yáng)的解釋方法與方劑的構(gòu)成進(jìn)行考慮。
對(duì)于肺結(jié)核中呼吸困難嚴(yán)重、因喘咳而不得已連日注射嗎啡制劑的患者，從本方考慮使用桂枝去芍藥湯，有的病例非常奏效，但并非任何時(shí)候都這么順利。對(duì)于呼吸困難癥，交替輪流使用茯苓杏仁甘草湯、竹葉石膏湯、甘草干姜湯、梔子甘草豉湯等，可達(dá)到輕度緩解癥狀使患者輕松一些的程度，但完全治愈而令人欣喜的事情罕見。
重癥肺結(jié)核的咳嗽、腹瀉、食欲不振等也很棘手。
對(duì)于咳嗽，應(yīng)該可以試用真武湯加五味子細(xì)辛干姜、苓甘姜味辛湯、人參湯加干姜、麥門冬湯、桂枝去芍藥加皂莢湯等。
對(duì)于腹瀉，使用真武湯、人參湯、四逆湯、甘草瀉心湯、桂枝加芍藥湯等都不能取得令人滿意的療效，非常遺憾。
至于發(fā)熱、食欲不振，我也在一個(gè)時(shí)期用過后世方的秦艽扶羸湯、秦艽鱉甲湯、滋陰降火湯類，結(jié)果是常常認(rèn)輸。
所以漸漸自覺到自己技術(shù)的極限，對(duì)難以勝任的事情，從一開始就拜托給比自己年長(zhǎng)的醫(yī)師去治療。
肺結(jié)核的合并癥有肺壞疽、胸膜炎、腹膜炎、喉頭結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、脊椎結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等，不管是哪一種，都是棘手的病癥。在中度或重度肺結(jié)核出現(xiàn)合并癥的場(chǎng)合，治療上有多么辛苦困難，有過類似經(jīng)歷的醫(yī)師是很明白的吧，此時(shí)必須制定對(duì)于重病、急癥者應(yīng)該首先采取的治療方針。這種情況下，不僅是患者，連醫(yī)師也是在與疾病斗爭(zhēng)。
從漢方醫(yī)學(xué)角度看肺結(jié)核的病像，原則上是里病，即使有時(shí)兼有表證也不是純粹的表證。
原則上是虛證，在疾病初期中期也常常呈現(xiàn)實(shí)證，但在重癥階段幾乎無一例外均陷于虛證狀態(tài)。即使是虛證，其中有虛寒也有虛熱，其病像極其多歧。漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為其初期病多在肝脾腎，雖是肺結(jié)核但肺部的癥狀很少。有時(shí)這種狀態(tài)持續(xù)到中期的最后，中期以后肺部的癥狀就表現(xiàn)出來。最后多數(shù)因肝腎的病像而死亡。在這一點(diǎn)上，與傷寒有時(shí)因陽(yáng)明胃病像而死亡明顯不同。
盡管這種觀察非?；\統(tǒng)，但仍需加注意，如肺結(jié)核初期出現(xiàn)肩凝而長(zhǎng)期予以葛根湯、中期便秘連續(xù)使用大柴胡湯和大承氣湯、有喀血而連續(xù)投予桃核承氣湯，等等做法是不愿意看到的。即使有是證必須用是方的情況，也希望能夠邊縝密觀察邊看效果，如果達(dá)到目的立即轉(zhuǎn)換為其他適宜的方劑。
《金匱要略》的肺痿是肺虛，包含有肺虛熱和肺虛寒，對(duì)于出自其中的生姜甘草湯和桂枝去芍藥加皂莢湯，確實(shí)也適宜處理肺結(jié)核的某種場(chǎng)合，但在實(shí)際臨床上卻極少使用，而一般在重癥者情況下使用炙甘草湯為多。這些現(xiàn)象提示，在臨床的許多場(chǎng)合應(yīng)該多參照《金匱要略》虛勞、瘧、痰飲諸篇，可以考慮認(rèn)為其內(nèi)容與體質(zhì)性狀況的交織關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)，如果極端一點(diǎn)地說，突出體質(zhì)性因素被置于其首位。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在用化學(xué)療法、外科療法努力克服迄今內(nèi)科療法的限度。漢方醫(yī)學(xué)對(duì)于這些方法的強(qiáng)烈抵抗是不應(yīng)有的。漢方醫(yī)學(xué)應(yīng)該自覺到自身的限度，在可行范圍內(nèi)進(jìn)行全身心地努力，通過努力一定會(huì)沖破極限擴(kuò)大應(yīng)用范圍。雖然我自己也尚未進(jìn)行嘗試，如對(duì)于大黃?蟲丸、柴胡飲子、獺肝散、薯蕷丸等，如果能夠準(zhǔn)確地抓住經(jīng)典中所提示的內(nèi)涵，也許會(huì)給患者帶來獲效的喜悅。因此也痛感自己努力之不足。
（完）
（譯自《漢方入門講座肺結(jié)核》，收載入《龍野一雄論經(jīng)方證治（呼吸系疾病篇）》）
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