對(duì)不少女士來說，咳嗽時(shí)遺尿是一件令人尷尬的事情。這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上被稱為“壓力性尿失禁”，是指在咳嗽、打噴嚏、體位改變或重體力活動(dòng)時(shí)，因腹壓增加而發(fā)生的不自主溢尿，多見于產(chǎn)后女性，特別是絕經(jīng)后婦女。
蔣健教授常用芍藥甘草湯治療此癥，療效滿意。不過，今天的這則醫(yī)案與以往的有所不同，盡管中間也曾用到芍藥甘草湯，但開局用藥并不針對(duì)遺尿，而最后收官的也是另一張經(jīng)典“小方”——甘草干姜湯。
毛某，女，74歲。2019年1月31日初診。主訴：咽癢咳嗽已有多年、持續(xù)不斷，近年咳則遺尿（不咳嗽則無遺尿），咳痰清稀。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。治以養(yǎng)陰利咽、抗敏止咳。
處方：蟬衣，烏梅，五味子，麥冬，玄參，甘草，桔梗，金沸草，半夏，金果欖，青果，胖大海，百部，紫菀，款冬花，板藍(lán)根。7劑。
二診（2月21日）：咳嗽減少五成，咽癢減輕，但咳則遺尿不減，僅于夜間平臥時(shí)無遺尿現(xiàn)象發(fā)生。舌淡紅，苔黃，脈細(xì)弦。處方：青果，金果欖，干姜，胖大海，甘草，白芍，黨參，生黃芪，蟬衣，五味子，7劑。
三診（2月28日）：遺尿明顯減少，咽癢咳嗽未絕，目干澀，尿中有臭味。舌脈同上。處方：烏梅，蟬衣，甘草，五味子，青果，胖大海，麥冬，玄參，金果欖，板藍(lán)根，土茯苓，白鮮皮，14劑。
四診（11月21日）：服上方后，咳而遺尿得到緩解，時(shí)隔9個(gè)月平安無事。今因近日再次發(fā)作而來診。頃診：咽癢而咳，咳則遺尿，每日6～7次，嗜睡神疲，大便二三日一行，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。
處方：蟬衣，烏梅，甘草，五味子，青果，胖大海，玄參，黨參，生黃芪，白芍，茯苓，川牛膝，7劑。
五診（11月28日）：咽癢咳嗽減三分之二，遺尿減少至2～3次/日，大便成形，痰多，納呆，目干癢，舌脈同上。處方：生黃芪，黨參，白芍，炙甘草，胖大海，青果，7劑。
六診（12月12日）：咽癢而咳幾止，遺尿減為一周2～3次，寐一般，白晝有時(shí)嗜睡，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。處方：干姜，甘草，7劑。
隨訪：2020年7月9日，患者因感冒而來門診，訴自從服用甘草干姜湯7劑后，迄今8個(gè)月內(nèi)未有遺尿；近2日因感冒咳嗽后又有遺尿，不過僅在劇烈咳嗽時(shí)發(fā)生，程度較以往明顯減輕。
按：此則病例的主要癥狀為咳嗽和遺尿，其中咳嗽是遺尿的誘發(fā)因素——咳則遺尿，不咳則無遺尿，這相當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》所謂“膀胱咳”。就本案以上二個(gè)癥狀的因果關(guān)系來看，在診療思路上應(yīng)以治咳為先，咳減則遺尿必隨之而減。
所以，初診時(shí)，蔣健教授以其經(jīng)驗(yàn)方“抗敏利咽”為主進(jìn)行治療，由于咳嗽減少了，所以遺尿也相應(yīng)減少。但是，實(shí)際上對(duì)于（咳嗽引起）遺尿本身的病理機(jī)制并未得到改善，只要有咳嗽發(fā)生，遺尿還是要發(fā)生。針對(duì)遺尿的治療，還須另辟蹊徑。
壓力性尿失禁的發(fā)生與尿道內(nèi)括約肌功能障礙、盆底支持結(jié)構(gòu)異常和尿道高活動(dòng)性等因素相關(guān)。芍藥甘草湯對(duì)平滑肌的雙向調(diào)節(jié)作用可能有助于改善尿失禁。蔣健教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大劑量芍藥甘草湯聯(lián)合黨參、黃芪對(duì)壓力性尿失禁有明確的療效，為此自擬了“參芪芍藥甘草湯”。
二診處方在抗敏利咽的基礎(chǔ)上，開始加入?yún)④紊炙幐什轀z尿癥狀明顯改善。三診再轉(zhuǎn)以治咳為主，咳嗽與遺尿癥狀均得緩解。時(shí)隔9月再次發(fā)病時(shí)，仍沿用此法，依然有效。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！?/p>
由于患者咳痰清稀，呈現(xiàn)出肺氣虛寒之象，二診時(shí)即合用了甘草干姜湯。甘草干姜湯對(duì)遺尿的療效，蔣健教授認(rèn)為可從兩方面來理解：其一，甘草、干姜均有祛痰止咳作用，咳少痰減則遺尿亦少，這一點(diǎn)與通過抗敏利咽止咳使遺尿發(fā)生減少的的機(jī)制有所不同，但殊途同歸；
其二，從中醫(yī)藏象水液代謝的理論來考慮，遺尿的發(fā)生源于肺中虛冷、不能制約膀胱，用甘草干姜湯溫肺即可治療此種機(jī)制引起的遺尿、尿頻等癥。
不過，由于二診處方中有參芪芍藥甘草湯的存在，尚難以體現(xiàn)出甘草干姜湯對(duì)于遺尿的療效；但六診時(shí)單用甘草干姜湯7劑后，咳嗽遺尿持續(xù)8個(gè)月未發(fā)生，這對(duì)咽癢咳嗽引起遺尿已有多年的本患者來說，可充分證明甘草干姜湯溫肺中虛冷、氣化以攝膀胱液的療效機(jī)制所在。
對(duì)于頻繁咳嗽引發(fā)的壓力性尿失禁，治療時(shí)應(yīng)兼顧咳嗽與尿頻。就本案例而言，咳嗽是咽喉過敏所致，治法以抗敏利咽為主；遺尿由咳嗽誘發(fā)，但遺尿癥狀有其本身的病理機(jī)制，須予以針對(duì)性施治，不可僅僅滿足于通過止咳減少遺尿次數(shù)及其程度。蔣健教授的參芪芍藥甘草湯是治療虛證遺尿的良方；而甘草干姜湯既能治咳嗽也能止遺尿，對(duì)于肺中虛冷導(dǎo)致咳嗽伴遺尿可起到標(biāo)本兼治的效果。
醫(yī)師手札
蔣健，岐黃學(xué)者，上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。
（整理：孫玄厹，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院副主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)工作室、岐黃學(xué)者工作室?guī)煶袑W(xué)員）
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