本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(7):592-596
DOI：10.19538/j.fk2020070105
作者：孔東麗，李雙
基金項目：國家自然科學基金（81974410，81572571，
81630060，81472783）
作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430030
通訊作者：李雙，電子信箱：lee5190008@126.com
1 規(guī)范化的陰道鏡檢查
1.1 陰道鏡檢查的主要指征和利弊 陰道鏡檢查的主要指征包括：異常或不確定的子宮頸癌篩查結果、提示可疑子宮頸癌的癥狀或體征（如：婦科檢查發(fā)現(xiàn)的異常體征、原因不明的異常出血或陰道異常分泌物等）、既往治療或未治療的異常肛門生殖道細胞學或病理學的隨訪。
1.2 陰道鏡檢查前完善相關準備工作
1.2.1 告知患者陰道鏡檢查前準備 至少48 h內(nèi)避免性生活、陰道沖洗及陰道用藥。圍絕經(jīng)期女性或雌激素水平下降導致下生殖道上皮萎縮性改變者，可于檢查前2～3周陰道內(nèi)局部應用雌激素以改善陰道鏡檢查質量。
1.2.2 完善陰道鏡檢查所需試劑和物品準備 0.9%生理鹽水、3%~5％醋酸、復方碘溶液（Lugol's solution，盧戈液）、陰道鏡、陰道窺器、長鑷、子宮頸搔刮勺、活檢鉗、干棉球、長棉簽、用于壓迫止血的紗布卷或帶線棉球、裝有福爾馬林液的標本容器等。
1.2.3 除了明確陰道鏡檢查指征外，還需全面收集病史 包括初次性生活年齡、性伴數(shù)、妊娠孕產(chǎn)史、避孕措施、末次月經(jīng)，吸煙史、HIV感染史、HPV疫苗接種史、既往子宮頸細胞學和高危型HPV檢測結果、陰道鏡檢查和病理報告結果、既往手術治療史及病理報告結果、腫瘤家族史等，與患者溝通并簽署知情同意書。
1.3 陰道鏡檢查的基本步驟和活檢指征 2017年美國陰道鏡和子宮頸病理學會（ASCCP）發(fā)布簡版和全面版陰道鏡檢查程序，提出6項主要內(nèi)容：術前評估、陰道鏡檢查、輔助物的使用、結果記錄、活檢取樣和術后常規(guī)。
1.4 醋酸試驗和復方碘試驗 陰道鏡檢查過程中應用3%~5％醋酸試驗和復方碘試驗用于辨識可疑病灶。
1.4.1 醋酸試驗在陰道鏡檢中具有核心作用 3%~5％醋酸染色30～60 s后，原始柱狀上皮、未成熟鱗狀上皮化生、低級別或高級別上皮內(nèi)病變和癌等病灶，可呈現(xiàn)白色改變，而原始鱗狀上皮和成熟鱗狀上皮化生區(qū)域無明顯改變?？梢罁?jù)醋白反應程度、大小、輪廓邊界、出現(xiàn)快慢、持續(xù)時間等，結合表面血管改變方式，對肛門下生殖道改變進行生理性和病理性分類，并對病變嚴重程度進行分級。病變越重，醋白反應越明顯、面積大、輪廓硬直、邊界清晰、出現(xiàn)越早、持續(xù)時間也越長，其表面的點狀血管、鑲嵌和腺體開口白環(huán)也可能越粗大顯著。
1.4.2 復方碘試驗對評估子宮頸和陰道病變具有重要的輔助作用（碘過敏史者禁用） 尤其對陰道壁上隱匿的、易被遺漏的小面積高級別病變具有重要價值。復方碘試驗基于碘和上皮內(nèi)糖原相互作用形成棕褐色改變這一原理。原始鱗狀上皮和成熟鱗狀上皮化生區(qū)域內(nèi)含豐富糖原，復方碘染色后呈棕褐色呈現(xiàn)陽性，而柱狀上皮、未成熟鱗狀上皮化生區(qū)域、炎性病變、子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和癌、絕經(jīng)后及雌激素缺乏者的原始鱗狀上皮，復方碘染色后不改變呈現(xiàn)陰性。
1.5 陰道鏡術語 目前國際上普遍采用的是2011年子宮頸病理與陰道鏡國際聯(lián)盟（IFCPC）子宮頸陰道鏡術語和陰道臨床/陰道鏡術語，也被用作ASCCP術語推薦的模板。
1.6 陰道鏡標準報告和記錄 2017年ASCCP陰道鏡報告的綜合標準：子宮頸可見性（完全可見/不完全可見）、鱗柱交界SCJ可見性（完全可見/不完全可見）、醋白改變（是/否）、病灶存在（是/否）、病灶可見性和部位、表面血管改變等、陰道鏡印象（正?；蛄夹裕图墑e，高級別，癌）。最低標準：鱗柱交界SCJ可見性（完全可見/不完全可見）、醋白改變（是/否）、病灶存在（是/否）、陰道鏡印象（正?；蛄夹?，低級別，高級別，癌）。
2 陰道鏡檢查的注意事項
2.1 影響陰道鏡檢查準確性的主要因素
2.1.1 患者年齡及激素水平影響鱗狀上皮厚度 圍絕經(jīng)期或激素水平較低時鱗狀上皮較薄，漏診HSIL的風險增加。有研究證明，陰道鏡診斷CIN 2、3的敏感性隨著平均子宮頸上皮病變厚度的變化而變化，其敏感性從上皮厚度為0～139 μm時的31.3%上升到上皮厚度為291～441 μm時的94.4%。
2.1.2 子宮頸病變累及的范圍大小 病變范圍小的隱匿性病變更難以診斷。
2.1.3 陰道鏡檢查的充分性 是否存在子宮頸管內(nèi)病變和是否按需進行ECC與陰道鏡下點活檢的準確性相關。
2.1.4 HPV型別 相比鱗癌中HPV16感染占多數(shù)，腺癌中HPV18感染更常見，且多與子宮頸管內(nèi)病變有關，不易發(fā)現(xiàn)。
2.1.5 腺上皮病變的隱匿性與不顯著性導致子宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 易漏診隱匿性病變約占AIS的60%，即使轉化區(qū)上皮表面的AIS 85%類似于不成熟鱗狀上皮化生，或類似于不顯著的紅白相間。37%AIS是在手術治療HSIL時意外發(fā)現(xiàn)的。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)AIS的敏感度僅為9.8%，陰性預測值為12.5%。
2.1.6 陰道鏡檢查的準確性 受陰道鏡醫(yī)生的經(jīng)驗和操作流程的規(guī)范性的影響，陰道鏡醫(yī)師的專業(yè)培訓尤為重要。有人前瞻性探討3名高級及3名初級陰道鏡醫(yī)生（至少5年經(jīng)驗）對陰道鏡下HSIL病變的分級和診斷能力分別為73.7%和48.4%（P=0.03）。
2.1.7 活檢的數(shù)量 有研究表明，子宮頸單點活檢可導致HSIL+漏診。單點活檢HSIL+的檢出率為60.6%～68.3%，2點活檢為81.8%～85.6%，3點活檢為83.3%～95.6%，4點活檢為100%。有目標的多點定位活檢不同于隨機活檢，是指對任何可見的變化區(qū)域進行有目標的活檢，包括醋白改變、化生以及其他異常變化。隨著子宮頸活檢取材由1點增加到2點、3點，發(fā)現(xiàn)HSIL+敏感性明顯增加，但額外的隨機活檢對提高HSIL+檢出率無明顯獲益。2017年ASCCP陰道鏡檢查標準推薦，在明顯醋白區(qū)域進行有目標的2～4點定位活檢優(yōu)于單點活檢和隨機活檢，又不會明顯增加出血率和感染率。
2.2 基于風險分層的陰道鏡實踐策略 由于子宮頸癌篩查結果異常而轉診陰道鏡檢查者所面臨HSIL+風險不同，可根據(jù)細胞形態(tài)學（細胞學檢查），病原學（HPV檢測和基因分型）和臨床可見性（陰道鏡印象）的風險指標進行評估，從而分成不同風險的群組。根據(jù)評估結果確定癌前病變或癌變的風險，并對臨床實踐進行相應調(diào)整。2019年ASCCP風險管理共識指南更加強調(diào)既往HPV檢測陽性結果在風險管理中的重要性，特定高危型別的持續(xù)性HPV感染，其5年CIN 2+風險大大增高。
2.3 陰道鏡臨床應用標準閾值外的特例
2.3.1 由于ASC-H的直接癌風險與CIN 3+風險相比過高，對于細胞學ASC-H者，不論HPV結果如何，均推薦陰道鏡檢查（證據(jù)等級：AⅡ）：在北加州醫(yī)療保健計劃（KPNC）數(shù)據(jù)中，HPV陽性的ASC-H有26%的CIN 3+風險和0.92%的癌癥風險，而HPV陰性的ASC-H有3.4%的CIN 3+風險，但有0.69%的癌癥風險。HPV陰性ASC-H和HPV陽性ASC-H的CIN 3+發(fā)生率不同，但癌癥發(fā)生率相似。
2.3.2 對于HPV18陽性的未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞（NILM）者 推薦陰道鏡檢查（AⅡ）（也推薦HPV16陽性NILM行陰道鏡檢查）。HPV18陽性的NILM者具有3.0%的CIN 3+風險，低于臨床轉診陰道鏡檢查的閾值。然而，HPV18陽性的NILM具有不成比例的高癌癥風險：5年癌風險為0.56%。這表明HPV18相關的CIN 3或AIS可能難以診斷和（或）從癌前病變迅速發(fā)展為癌癥。
2.4 陰道鏡檢查質量的評價指標 陰道鏡檢查質量評價指標是陰道鏡檢查質控的核心評價標準：（1）至少80%的陰道鏡檢查具有指征。（2）至少80%的病理檢查標本（點活檢或切除性活檢）符合病理檢查的需要。（3）對組織學確診的HSIL（CIN 2及以上）的陽性預測值不低于65%。（4）至少80%符合陰道鏡檢查報告具備的基本要素。
2.5 定期總結陰道鏡印象或診斷與組織病理學診斷的符合率 定期將組織病理學診斷與陰道鏡印象或診斷對比，對于HSIL+，二者符合率52%～91%，兩者不一致的病例應及時分析原因。（參考文獻略）
