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我國慢阻肺現(xiàn)狀如何？有哪些特點(diǎn)？吸入裝置以及吸氣方法會不會影響治療效果？未來十年慢阻肺將有哪些變化？……如何提高慢阻肺的治療效果一直以來都是醫(yī)患雙方所共同關(guān)注的問題。

8月22日，由國內(nèi)多名呼吸領(lǐng)域權(quán)威專家發(fā)起、勃林格殷格翰支持的全國首個吸入裝置學(xué)院正式啟動。以《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2020》 和《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》為指導(dǎo)，呼吸領(lǐng)域權(quán)威專家陳榮昌教授、鄭勁平教授和鄭則廣教授就中國慢阻肺診療現(xiàn)狀、吸入裝置對慢阻肺治療的重要意義等話題和與會專家進(jìn)行了深入探討。

會議指出，臨床實踐中，一部分患者不能正確掌握吸入裝置的操作技術(shù)，影響吸入療效。一項研究對使用pMDI和DPI裝置的患者（患有哮喘或慢阻肺）進(jìn)行meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有86.8%的患者在使用pMDI期間至少出現(xiàn)1次使用錯誤、有60.9%的患者在使用DPI時至少出現(xiàn)1次錯誤[1]。吸入裝置的不規(guī)范使用，直接導(dǎo)致了吸入藥物不能充分到達(dá)肺部，無法正常發(fā)揮吸入藥物的作用，不能有效地控制患者癥狀，從而影響患者治療的積極性和依從性。

會議圍繞《共識》中涉及到吸入裝置的核心內(nèi)容進(jìn)行了深度解析。專家們指出，理想的吸入裝置應(yīng)具備肺部沉積率高、微細(xì)顆粒比例高、低吸氣流速能分散藥物、手口協(xié)同性要求低、劑量準(zhǔn)確并可重復(fù)、易于培訓(xùn)、口咽部沉積率低、吸氣同步驅(qū)動等重要特性。目前臨床上以加壓定量吸入劑（pMDI）、干粉吸入劑（DPI）、軟霧吸入劑（SMI）、小容量霧化器（SVN）等多見，不同的裝置在藥物輸送、裝置操作及簡易度方面存在差異。以軟霧吸入裝置能倍樂為例，裝置中的Uniblock（單向閥）結(jié)構(gòu)采用芯片制造業(yè)的光刻技術(shù)制作而成，結(jié)合毛細(xì)管作用和液流對撞作用，釋放出軟霧，運(yùn)行速度慢（0.8 m/s）、持續(xù)時間長（近1.5 s）的氣溶膠，相較傳統(tǒng)吸入劑，在提高藥物的可吸入時間及肺部沉積率方面有了突破。

專家們強(qiáng)調(diào)，理想的吸入療效不僅依賴于裝置本身及裝置的選擇，還需要患者、臨床醫(yī)生的配合和參與。而正確的吸入技術(shù)可通過閱讀說明書、咨詢臨床醫(yī)護(hù)人員等多種途徑獲得，但對于大多數(shù)患者而言，從專業(yè)人員處獲得正確的指導(dǎo)意見尤為重要。

陳榮昌教授分享中國慢阻肺診療現(xiàn)狀

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組組長、慢阻肺聯(lián)盟主席陳榮昌教授表示，慢性氣道疾病如慢阻肺、哮喘等已成為我國現(xiàn)階段面臨的一大挑戰(zhàn)。在鐘南山院士、王辰院士，以及梁英教授等眾多專家的共同努力下，我們已較為清晰地掌握了中國目前慢阻肺疾病現(xiàn)狀：20歲以上人群平均患病率約為8%；40歲以上人群患病率為13.7%。由此估算出中國有近1億的慢阻肺患者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%慢阻肺患者屬輕中度氣流受限，肺功能損害較輕。

90%慢阻肺患者有以下兩大特點(diǎn)：一、患者不知道自己有慢阻肺；二、基本無癥狀，但如果做肺功能監(jiān)測，其肺功能比正常人低很多，做肺部CT會發(fā)現(xiàn)肺里有肺氣腫、肺泡。因此，我國90%慢阻肺患者正處于疾病干預(yù)最佳時期，如能做到及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，讓患者早戒煙，并使用少量吸入藥物，即可維持正常生活、運(yùn)動，且生活質(zhì)量較好，治療費(fèi)用低。目前，吸入療法因直接作用于肺部，起效迅速、療效佳，在慢性氣道疾病的各種治療手段中已然處于不可替代的位置。其中，吸入裝置的選擇及正確使用更是吸入療法的有效保障。

目前，全世界的中重度慢阻肺患者住院費(fèi)用占據(jù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病診治大部分費(fèi)用，一些國家統(tǒng)計甚至占60%。雖然慢阻肺是比較容易診斷和治療的疾病，但同時也面臨諸多困難。舉一個臨床病例：一個50多歲患者到門診看病，是被輪椅推進(jìn)診室的，連走到診臺都?xì)獯檬謪柡?。他幾乎已?jīng)用過所有的藥物。這樣的病人只能通過肺移植進(jìn)行治療。

展望慢阻肺未來的發(fā)展趨勢，可從三個方面估算：

第一，慢阻肺發(fā)病是一個漫長過程，即便從現(xiàn)在開始改變環(huán)境、控制吸煙，效果可能要5-10年才能看到，因此控制慢阻肺需要長時間的努力；

第二，我國目前民眾吸煙率處于很高的水平。三位專家舉例說到：「我們希望中國在很多領(lǐng)域走到世界第一，但我們實在不希望中國在『煙草大國』方面排名第一」。以男性吸煙率為例，目前，我國男性吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50%，而在發(fā)達(dá)國家，男性吸煙率已降至百分之十幾，因此，吸煙這個危險因素仍在持續(xù)威脅人們的身體健康；

第三，我國社會老齡化趨勢越來越嚴(yán)重，而慢阻肺發(fā)病率與年齡有關(guān)。40歲以上人群每增加10歲，其患病率可能增加5%，到70歲，患病率超過20%。以廣州為例，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，目前廣州市人口平均壽命為78歲。廣州的情況與全國不相上下，隨著人口老齡化，未來十年根據(jù)估算慢阻肺仍是重要的疾病負(fù)擔(dān)。

因此，《健康中國2030》將慢阻肺防控放在重要位置，三位專家希望通過更多的努力，推動大眾對慢阻肺關(guān)注和對慢阻肺防診治工作的進(jìn)一步普及。

鄭則廣教授解讀吸入裝置對慢阻肺臨床治療的意義

廣州呼吸健康研究院教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師鄭則廣教授對陳榮昌教授帶領(lǐng)慢阻肺團(tuán)隊和中國醫(yī)學(xué)裝備吸入學(xué)組在2019年完成并發(fā)布《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》表示感謝，他認(rèn)為《共識》的撰寫完成對醫(yī)護(hù)關(guān)系而言意義很重大，可從四個方面體現(xiàn)：

第一、讓大家認(rèn)識到在使用吸入藥物治療時，其療效不但與藥物有關(guān)，也與裝置、吸入方法有關(guān)。《共識》中的內(nèi)容闡述了治療慢阻肺過程中關(guān)于輸出率、利用率和沉積率的諸多細(xì)節(jié)。在諸多因素中，吸氣流速是個體化選擇需要考慮的首要因素[2]，因為吸氣流速直接影響到藥物沉積率，進(jìn)而影響到患者的治療效果。吸入裝置的簡單易用并未被《共識》推薦為個體化選擇的首要考量因素，因為研究顯示患者在培訓(xùn)后部分操作錯誤可以得到顯著改善。但「用力深吸氣」的能力，即使通過培訓(xùn)在短時間內(nèi)也未得到改善[3]。

《共識》還強(qiáng)調(diào)了輸出率的問題。主動輸出應(yīng)考慮每個劑量能否100%輸出，被動輸出與吸氣的努力程度有關(guān)。利用率則是看藥物噴出以后，能否100%將藥物吸入肺部。主動吸入需要考慮患者的吸氣能力，如果患者不能正確的使用吸入裝置，則吸入治療的效果會大打折扣。而被動吸入的特點(diǎn)是「能吸多少就用多少」，但是被動吸入需要考慮藥物吸入后，能否沉積到發(fā)揮部位。

只有醫(yī)護(hù)和病人都認(rèn)識到這些問題，才能使輸出率、利用率和沉積率都達(dá)到最大化，實現(xiàn)最佳的治療效果。

第二、認(rèn)識到對吸入裝置選擇的重要性。以往大家對慢阻肺治療的考慮可能主要從藥物的療效出發(fā)，《共識》特別指出，對不同病人不僅要選擇藥物，還要選擇吸入裝置。因為每個病人肺功能不同，吸入能力不一樣，選擇吸入裝置必須個體化，才能讓藥物裝置的效果發(fā)揮最大作用。

第三、慢阻肺病人的治療療效不好，首先要考慮的不是藥物本身療效不好，而是病人吸入方法是否正確。《共識》著重說明了，在病人療效不理想時，應(yīng)該讓病人直接在醫(yī)生面前使用吸入裝置，讓醫(yī)生評估患者吸入方法是否正確。在慢阻肺的治療過程中，從吸入方法開始糾正，是一個革命性的認(rèn)識轉(zhuǎn)變。以往醫(yī)生看到患者療效不好時，通常的辦法是加藥、調(diào)整藥物類型，在以后的療效評估中，醫(yī)生還應(yīng)該增加患者吸入方法的評估。

第四、越重視慢阻肺的醫(yī)院，越會開設(shè)吸入治療方法的專門指導(dǎo)工作。有些醫(yī)院開了護(hù)理吸入指導(dǎo)、呼吸康復(fù)門診，這些都能幫助患者學(xué)習(xí)正確的吸入方法，保證患者的治療效果。

總而言之，《共識》對臨床醫(yī)生吸入裝置的規(guī)范使用指導(dǎo)意義深遠(yuǎn)。讓醫(yī)護(hù)人員從以往只重視開藥到重視開的藥是否適合病人，以及對病人進(jìn)行教育、教學(xué)，以期達(dá)到藥物效果最大化。目前我們在全國開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病防診治項目，其中也包括這些內(nèi)容。

鄭勁平教授解讀吸入裝置臨床使用特點(diǎn)及選擇標(biāo)準(zhǔn)

中國呼吸醫(yī)師協(xié)會肺功能專委會主任、廣州呼吸健康研究院副院長、國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任鄭勁平教授指出，在我國，如何正確掌握吸入技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)之一，如何加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對吸入裝置的培訓(xùn)是目前亟待解決的問題。慢阻肺是一個氣流受限性的疾病，病人在早期通常沒有出現(xiàn)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，呼氣流量不能把氣體呼出，同時造成一系列相關(guān)病變，比如吸氣力量可能減輕，或者由于氣道阻塞，吸氣時可能影響到吸氣的協(xié)調(diào)性、流量等等相關(guān)因素。因此，對慢阻肺病人現(xiàn)在主要的治療方法是通過吸入治療，而吸氣能力的干預(yù)會導(dǎo)致病人藥物治療的方法、效果受到一定影響。對于慢阻肺病人而言，非常重要的一點(diǎn)是讓病人掌握正確的吸入治療的方法。在不同狀態(tài)下，很多病人都在選用不同的吸入裝置，吸入裝置當(dāng)中現(xiàn)在主要有幾種：

一種是干粉吸入。干粉吸入主要是通過病人主動吸氣的方式，在用力吸氣的過程當(dāng)中，把藥粉從裝置中帶出，吸進(jìn)肺里。干粉吸入受一些因素影響，盡管病人用力吸氣，把粉霧的顆粒帶出吸入體內(nèi)，但也受到吸氣流量的影響。吸氣流量過小，產(chǎn)生的霧化顆粒較小且不均勻，使臨床治療效果較差。如果吸氣的努力程度太大或吸氣流量過高，也會導(dǎo)致氣流在氣道一些分叉的地方，如支氣管的分叉，產(chǎn)生一些渦流，導(dǎo)致粉劑在大氣道的沉積，到遠(yuǎn)端小氣道的粉劑較少。

另一種是氣霧劑。定量氣霧器只要用手按壓以后，可通過壓力推動產(chǎn)生氣霧，這種形式不論病人吸氣與否，都會自動釋放。藥物釋放的顆粒和病人的吸氣同步，這是最理想的效果。而過去大家比較熟悉、已經(jīng)使用非常長時間的定量氣霧器MDI，由于釋霧時間較短，約0.1秒，如果病人的吸氣動作沒有很好進(jìn)行配合或者是協(xié)同，就會導(dǎo)致藥物給到病人氣道當(dāng)中時間很短，病人不容易獲得有效的藥物治療。新的軟霧給藥裝置，如能倍樂，它的特點(diǎn)是給藥時間相對較長，約1.8-2秒時間。因此在氣霧持續(xù)釋放過程中，病人能較好做到同步，充分吸入藥物。能倍樂或者是軟霧的這些主動釋放的裝置中，另外一個特點(diǎn)是顆粒比較均勻、較小，我們都知道藥物的顆粒大小會直接沉積到肺的不同部位，對于慢阻肺的小氣道病變，顆粒較小，能夠沉積到遠(yuǎn)端的氣道或者小氣道，效果更好。

因此，每一種吸入裝置都有它的特點(diǎn)，病人需要知識了解可每種裝置的使用技巧。另外醫(yī)生要能夠清晰地了解各種吸入裝置的特點(diǎn)，結(jié)合病人自身的情況，選擇最適合病人的吸入裝置。