1.朱丹溪生平及其學(xué)術(shù)成就
朱丹溪，名震亨，字彥修，元代婺州義烏人。生于元至元十八年十一月二十八日即公元1281年1月9日。因?yàn)槠涔示佑幸幌?#8220;丹溪”，學(xué)者遂尊之為丹溪翁或丹溪先生。丹溪幼習(xí)舉業(yè)，十五歲時(shí)喪父，由其母戚氏撫育成人。三十六歲時(shí)赴東陽八華山，師事名儒許謙受理學(xué)。三十七歲時(shí)鄉(xiāng)試不中，四十歲時(shí)再度應(yīng)試仍失利，遂專志學(xué)醫(yī)。次年以“倒倉法”療許謙病愈。四十五歲時(shí)外出漫游求師，途經(jīng)定城，始得閱劉元素與李東垣書稿。至武林，拜名醫(yī)羅知悌為師。羅氏為河間學(xué)派南傳的關(guān)鍵人物。當(dāng)時(shí)羅年事已高，由丹溪伺診，羅盡授丹溪醫(yī)術(shù)。丹溪四十七歲時(shí)羅卒，丹溪為之營(yíng)葬而歸。至此，丹溪已精于劉、張、李三家之學(xué)。丹溪?dú)w故里后，除日常診務(wù)外，還廣泛授徒，傳授醫(yī)術(shù)。至正十八年（公元1358年）丹溪以七十八歲高齡逝世。
丹溪的學(xué)術(shù)思想，最為著名的是“陽常有余，陰常不足”說。他認(rèn)為人體陰氣難成而易虧，因而在病理上表現(xiàn)為陽常有余。這種說法顯然與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》以來的崇陽抑陰傳統(tǒng)觀點(diǎn)不符，但也反映了臨床火熱證居多的客觀事實(shí)。筆者認(rèn)為，臨床所見火熱證居多的病理現(xiàn)象，與人體生理以陽氣為本的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律并不抵牾，它只是一個(gè)事物標(biāo)本關(guān)系的兩個(gè)方面而已。應(yīng)該看到的是，丹溪雖然主張“陽常有余，陰常不足”，但這個(gè)說法與其“相火”說緊密相關(guān)，因而其重點(diǎn)在“陽常有余”而不在“陰常不足”。所以，在其醫(yī)案中，補(bǔ)陰滋陰方法并不多見，而是在臨床實(shí)踐中，遵循“有則求之，無則求之”的原則進(jìn)行辯證施治。如在《格致余論》中，即有一節(jié)題目便是“面鼻得冷則黑論”。另外，善于使用人參、附子也是丹溪的臨床特點(diǎn)之一。
氣血痰郁的病機(jī)辯證與治療，是丹溪學(xué)術(shù)思想的又一個(gè)重要方面。他認(rèn)為，人身諸病，多生于郁，氣血痰郁是雜病的主要病因與病機(jī)。丹溪關(guān)于氣血痰郁的病機(jī)辯證思想給了后世以深遠(yuǎn)的影響。
朱丹溪在中醫(yī)史上最重要的貢獻(xiàn)，是開創(chuàng)了辯證論證的系統(tǒng)理論。在丹溪以前，雖然已有劉、李、張關(guān)于辯證論治的某些論述，但形成系統(tǒng)的理論與方法并使其具有臨床可操作性，卻是丹溪最重要的歷史性貢獻(xiàn)。
在診斷方法上，丹溪首先提出了“治病先觀形色然后察脈問證”原則，成為后世望聞問切的先聲。辯證中的審證求因與診斷中的先望形色的結(jié)合，成為丹溪思想的重要原則并為后世醫(yī)家尊從。
固護(hù)胃氣為丹溪學(xué)術(shù)思想的另一個(gè)重要方面，尤其在治療方法與疾病預(yù)后的判斷上，占據(jù)了中心的位置。
以上是丹溪學(xué)術(shù)思想的概況。
為了使學(xué)者能夠完整的、系統(tǒng)的掌握臨床操作方法。他采取了模式化的教學(xué)方法，即把各種病癥歸納為一些不同的證型，每一種證型都對(duì)應(yīng)不同的病因病機(jī)以及診斷治療內(nèi)容。這樣由個(gè)別至一般，又由一般至個(gè)別的研究方法，能夠使學(xué)者全面的熟悉辯證思路，然后執(zhí)簡(jiǎn)御繁，形成系統(tǒng)的臨床診治方法。為了便于深入掌握這些知識(shí)，丹溪又很注重學(xué)習(xí)醫(yī)案。從其晚年所作的《格致余論》中可以看出，他對(duì)于重要問題的闡發(fā)，都是舉案例以說明之。我們今天所看到的丹溪醫(yī)案，幾乎都是這種性質(zhì)的文獻(xiàn)。這些醫(yī)案都是由其不同的門生記錄，長(zhǎng)期流傳，最后才收入以丹溪名義問世的不同著作中。正是由于這些醫(yī)案是在講課中，為說明某一問題而引用的案例記錄，因而文字相當(dāng)簡(jiǎn)略，往往癥候不全，甚至有頭無尾。有的案例只是提示了一個(gè)診斷要點(diǎn)，有的則僅說明一種病機(jī)，有的幾乎只是一張?zhí)幏?，僅用以說明用藥組方的規(guī)律。這些都給我們閱讀、學(xué)習(xí)丹溪醫(yī)案，造成不少的客觀困難。本文的寫作則是解決這一問題的一個(gè)嘗試。
朱丹溪在中醫(yī)史上的影響深遠(yuǎn)，除及門弟子戴思恭、趙良仁、趙道震、王履及再傳弟子劉純、王綸、虞摶等人外，新安醫(yī)家的汪機(jī)、程充、方廣等人均能繼承發(fā)揚(yáng)朱氏學(xué)問?？梢哉f明清之際，大凡有臨床成就的醫(yī)家，都受到過丹溪的不同程度的影響。葉天士等溫?zé)釋W(xué)派受丹溪影響更為至深。葉氏善于使用人參、附子，又其處方不拘形式，往往一、二味乃至數(shù)味藥物即為一方，這些都是繼承丹溪心法的結(jié)果。
學(xué)習(xí)中醫(yī)書本知識(shí)，并不等于就可以立即具備實(shí)踐能力，這是由于中醫(yī)許多概念的模糊性與不可定量性所決定的。讀書只是走了一半的路程，剩下的一半，便是如何把書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，這才是成功的關(guān)鍵。在目前中醫(yī)教育已陷入的困境中，朱丹溪在辨證論治教學(xué)方面的成就，尤其是丹溪醫(yī)案的示范意義，為我們提供了有益的借鑒，應(yīng)該引起我們的充分重視。
2.“族叔祖年七十”案
“族叔祖年七十，稟甚壯，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不應(yīng)。予視之，曰：病雖久而神不悴，小便澀少而不赤，兩手脈俱澀而頗弦。自言膈微悶，食亦減。因悟曰：此必多年沉積，僻在胃腸。詢其平生喜食何物，曰：我喜食鯉魚，三年無一日缺。予曰；積痰在肺，肺為大腸之贓，宜大腸之本不固也，當(dāng)與澄其源而流自清。以茱茰、陳皮、青蔥、蔍苜根、生姜煎濃湯，和以沙糖，飲一碗許，自以指探喉中。至半時(shí)辰，吐痰半升許，如膠，是夜減半。次早又飲，又吐半升而利止。又與平胃散加白術(shù)、黃連，旬日而安。”（《格致余論／治病必求其本論》）
按：此案以雖然久病而精神不衰減，并且胸膈滿悶，而判斷為肺胃痰積。脈弦為痰飲，澀為久病。痰飲為五谷所化生，雖然為病邪，亦能養(yǎng)人，所以說“病久而神不悴”，此為痰飲病的特點(diǎn)之一。用吐法者，吐法有宣泄痰飲之功并且可以升提氣機(jī)以止瀉。澀脈為瘀血，亦為痰氣阻閉之久病，為丹溪心法之一。
又，蔍苜根，不詳。又作“蘆薈根”，或是。
3.“東陽王仲延”案
東陽王仲延遇諸途，來告曰：我每日食物必屈曲自膈而下，且硬澀作微痛，它無所苦，此何??？脈之，右甚澀而關(guān)尤沉，左卻和。予曰:污血在胃脘之口，氣因郁而為痰，此必食物所致，明以告我。彼亦不自覺。予又曰：汝去臘食何物為多？曰：我每日必早飲點(diǎn)剁酒兩三盞，逼寒氣。為制一方，用韭汁半銀盞，冷飲細(xì)呷之，盡韭葉半斤而病安。已而果然。 （《格致余論/治病必求其本論》）
按：吞咽之際胸膈下硬澀作痛，當(dāng)為胃脘痰阻血瘀，脈澀而右關(guān)尤沉可證明之。然而診斷仍由問診而得。脈與問診相符，然后診斷方可無疑，非僅以脈為憑。韭性溫通化瘀，《本草衍義補(bǔ)遺》：“研汁冷飲，可下膈中淤血”，《丹溪心法》：“經(jīng)血逆行，或血腥、或吐血、或唾血，用韭汁服之”。“冷飲細(xì)呷之”，即小口頻頻飲之，以使藥力徐徐相續(xù)于局部病所也。
4.“又一鄰人”案
“又一鄰人，年三十余，性狡而躁，素患下疳瘡，或作或止。夏初患自利。膈上微悶。醫(yī)與治中湯，昏悶若死，片時(shí)而蘇。予脈之，兩手皆澀，重取略弦似數(shù)。予曰：此下疳瘡之深重者。與當(dāng)歸龍薈丸去麝，四貼而利減。又與小柴胡湯去半夏，加黃連、芍藥、川芎、生姜，煎五六貼而安。彼三人者，俱是澀脈，或弦或不弦，而治法迥別，不求其本，何以議藥！”（同上）
按：性格狡猾急躁者，肝氣素強(qiáng)、膽火內(nèi)伏之質(zhì)體。素患下疳瘡者，肝經(jīng)久伏火毒。前醫(yī)因其下利，誤認(rèn)為脾虛內(nèi)寒，與治中湯即理中湯加陳皮，隨即昏悶欲死，可知肝膽伏火無疑。故徑予當(dāng)歸龍薈丸清熱解毒，其利即減。續(xù)予小柴胡湯去半夏之辛燥，加黃連清肝火，芍藥斂陰和肝，川芎疏肝理氣。此案之脈澀由熱邪痼結(jié)、久病絡(luò)塞所致，即下文所謂“形氣但有熱證，當(dāng)作痼熱可也”。
5.“東陽吳子方年五十”案
“東陽吳子方年五十，形肥味厚，且多憂怒，脈常沉澀。自春來得痰氣病，醫(yī)認(rèn)為虛寒，率與燥熱香竄之劑。至四月間，兩足弱，氣上沖，飲食減，招我治之。予曰：此熱郁而脾虛，痿厥之證作矣。形肥而脈沉，未是死證。但藥邪太盛，當(dāng)此火旺，實(shí)難求生。且與竹瀝下白術(shù)膏，盡二斤，氣降食進(jìn)，一月后大汗而死。書此以為諸賢覆轍戒云”。（《格致余論/澀脈論》）
按：形肥則氣盛于外而虛于內(nèi)，平素厚味則痰飲生，憂郁則氣郁化熱。本案原為痰火氣郁兼脾弱中虛之質(zhì)。誤予辛燥則痰火愈盛而脾氣大虛。足弱者，脾主四肢也；食減、氣上沖者，痰熱中阻，胃氣不得宣降也。方以竹瀝清熱豁痰、潤(rùn)燥降逆。白術(shù)熬膏取其滋補(bǔ)脾氣而不燥。藥僅二味者，病情既然深重，藥亦必簡(jiǎn)練專注也。
古云；“肥人責(zé)脈浮”，所以丹溪謂“形肥而脈沉，未是死證”。但本案有誤進(jìn)燥熱劑史，故丹溪又曰“但藥邪太盛，當(dāng)此火旺（之季節(jié)），實(shí)難求生，”可知藥毒甚于六淫為患遠(yuǎn)矣。
辛燥熱藥本有逐寒回陽之功，然而若陽熱內(nèi)郁或風(fēng)邪束閉者誤服之，常見僨事。筆者曾接診一男性患者，年近五旬，敘其病史云：十九歲時(shí)外感發(fā)燒，多日不退。求診于當(dāng)?shù)匾恢嗅t(yī)，醫(yī)謂陽虛，予人參姜附數(shù)劑，病情驟重，后經(jīng)住院后燒退。此后經(jīng)常頭痛、身痛、腰痛，精神萎靡，失眠多夢(mèng)，口苦咽干，尿頻尿赤，陽痿早泄，種種痛苦，不一而足。雖經(jīng)多方治療，效果不著。為療病痛，其人自學(xué)中醫(yī)多年，讀書頗豐，常為他人開方治病，而自身病痛仍不能獲效。筆者予疏風(fēng)泄熱、滋陰養(yǎng)肝法后，念該患者路途遙遠(yuǎn)，來去耗費(fèi)不貲，遂為詳述病機(jī)治法，命其自為加減調(diào)整。后告知病癥顯減而逾時(shí)復(fù)發(fā)，常年不離藥鍋。雖證情漸減，然至今仍未能除根。筆者附近又有一男性患者，六十余歲，主訴：二十歲時(shí)因傷風(fēng)小恙求治一老中醫(yī)，彼謂腎虛，猛進(jìn)溫補(bǔ)大劑。遂致百病叢生，馴至神志狂躁失常，由精神病院受治逾年始愈。此后經(jīng)常精神恍惚，身如蟻行或如風(fēng)邪，自內(nèi)向外走竄不息，無有定處。自覺風(fēng)邪攻竄之處刺疼不已，為余示之，視之確有紅色小疹，搔之流清水少許，數(shù)日自愈。服疏風(fēng)泄熱、涼血之劑則小愈，如此反復(fù)發(fā)作，仍無痊愈之望。筆者自臨證以來，接診此類患者甚多，此二例乃印象最深者?？梢姷は?#8220;實(shí)難求生”云，洵非虛語！
【轉(zhuǎn)者按：誤補(bǔ)之禍亦大】
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