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病史簡(jiǎn)介

患者為女性，66歲，因“雙眼球結(jié)膜充血5月”入院。

患者于5月前開(kāi)始出現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血，否認(rèn)外傷手術(shù)史，無(wú)頭痛耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)其他頭面部無(wú)紅腫，無(wú)視物重影，無(wú)顏面部麻木。經(jīng)MRA檢查，門(mén)診擬“硬腦膜動(dòng)靜脈瘺”收住入院。

入院查體：神清，瞳孔等大，光反射正常，言語(yǔ)清晰，肢體活動(dòng)正常。雙眼紅腫、眼球活動(dòng)未及異常，雙側(cè)顳骨巖部聽(tīng)診未及雜音，聽(tīng)力未見(jiàn)異常，其余神經(jīng)查體也未見(jiàn)異常。

診療經(jīng)過(guò)

影像學(xué)表現(xiàn)：入院后經(jīng)DSA檢查確診右側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CS- DAVF），供血?jiǎng)用}主要為右側(cè)咽升動(dòng)脈分支（神經(jīng)腦膜干），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（海綿竇段腦膜垂體干）；靜脈引流情況：同側(cè)巖下竇閉塞，返流到眼靜脈和蝶頂竇-基底靜脈-直竇或皮層靜脈引流（圖1 A-C）。

栓塞治療經(jīng)過(guò)：術(shù)中造影分析發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)咽升動(dòng)脈神經(jīng)腦膜干起源于枕動(dòng)脈（圖1 D，E），6F導(dǎo)引導(dǎo)管到位左側(cè)頸外動(dòng)脈，使用Marathon微導(dǎo)管和0.01微導(dǎo)絲嘗試超選進(jìn)入瘺口，微導(dǎo)管造影提示微導(dǎo)管口已經(jīng)進(jìn)入瘺口靜脈端（圖1 F 白箭頭），使用少量Onyx18膠栓塞DAVF，術(shù)后即刻造影提示DAVF完全栓塞（圖1 G-I），無(wú)膠水外溢。術(shù)后3天出院，患者癥狀完全緩解，無(wú)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腦血管造影未見(jiàn)異常。

圖1. A. 后前位頸總動(dòng)脈DSA可見(jiàn)右側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；B. 側(cè)位動(dòng)脈早期DSA可見(jiàn)右側(cè)CS-DAVF伴有明顯的皮層靜脈引流；C. 側(cè)位動(dòng)脈晚期DSA：本例CS-DAVF伴有同側(cè)巖下竇閉塞，并往皮層靜脈和基底靜脈引流；D、E. 側(cè)位和后前位DSA可見(jiàn)神經(jīng)腦膜干起源于枕動(dòng)脈；F.微導(dǎo)管造影顯示微導(dǎo)管頭部（白色箭頭）已位于DAVF靜脈端；G、H、I. 栓塞治療后即刻頸總動(dòng)脈DSA顯示動(dòng)靜脈瘺完全栓塞。標(biāo)注：神經(jīng)腦膜干neuromeningeal trunk = NMT，枕動(dòng)脈occipital artery = OA，斜坡支clival branch = CB，頸靜脈孔支jugular branch = JB，舌下神經(jīng)管支hypoglossal branch = HG。

討論

高級(jí)別DAVF伴有皮層靜脈引流常常與腦出血和神經(jīng)功能障礙相關(guān)[1]。經(jīng)靜脈途徑栓塞治療是最常用的治療方式，同側(cè)巖下竇途徑是最方便和安全的治療CS-DAVF的途徑[2]。當(dāng)同側(cè)巖下竇閉塞時(shí)治療途徑選擇變得多種多樣，CS-DAVF伴有同側(cè)巖下竇閉塞發(fā)生率很高[3]，回顧我們?cè)航?年治療的36例CS-DAVF中23例伴有同側(cè)巖下竇閉塞（63.9%）略高于文獻(xiàn)報(bào)道。通過(guò)開(kāi)通閉塞巖下竇栓塞CS-DAVF也是比較常用的方式，開(kāi)通率50-80%不等但同時(shí)也可能產(chǎn)生并發(fā)癥如靜脈竇和靜脈損傷[2, 3]。眼上靜脈也是較多使用的靜脈途徑，經(jīng)眼靜脈穿刺置管栓塞CS-DAVF也有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，該方式要求手術(shù)醫(yī)生必須對(duì)眼眶的解剖非常熟悉。另外一個(gè)選擇就是通過(guò)動(dòng)脈途徑栓塞瘺口，咽升動(dòng)脈途徑栓塞選擇很少，其原因主要是咽升動(dòng)脈的分支和頸內(nèi)動(dòng)脈存在潛在吻合，可能出現(xiàn)栓塞劑進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈。

我們回顧咽升動(dòng)脈解剖相關(guān)文獻(xiàn)，咽升動(dòng)脈一般起源于頸外動(dòng)脈近端，發(fā)出兩個(gè)主要分支咽干（pharyngeal trunk）和神經(jīng)腦膜干（neuromeningeal trunk，NMT）[5, 6]。其中NMT主要供應(yīng)枕骨大孔周圍硬腦膜和后組顱神經(jīng)，其可形成舌下神經(jīng)支進(jìn)入舌下神經(jīng)管和舌下神經(jīng)，頸靜脈孔支進(jìn)入頸靜脈孔和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，NMT可能通過(guò)腦膜垂體干（meningohypophyseal trunk）與頸內(nèi)動(dòng)脈吻合。而咽干可形成上、中和下咽支，上咽支常常參與供應(yīng)海綿竇外側(cè)壁的硬腦膜，其可能通過(guò)下外側(cè)干（inferolateral trunk, ILT）和頸內(nèi)動(dòng)脈吻合（圖2）。

目前DAVF治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)DAVF瘺口靜脈端的栓塞達(dá)到治愈，將微導(dǎo)管口最大可能近地放置于DAVF瘺口的靜脈端，此時(shí)注射栓塞劑（onyx膠）能夠安全且徹底的栓塞DAVF。微導(dǎo)管頭端的位置將決定栓塞的效果和是否發(fā)生并發(fā)癥（栓塞劑外溢、大量栓塞劑引起顱神經(jīng)麻痹）。Marathon微導(dǎo)管的使用已經(jīng)大大改善了微導(dǎo)管抵達(dá)理想注膠點(diǎn)的成功率，最后就是選擇合適的路徑。我們回顧了上述23例巖下竇閉塞的CS-DAVF患者病例，咽升動(dòng)脈參與供血其中的16例（69.6%），首選單獨(dú)經(jīng)咽升動(dòng)脈（10例）和經(jīng)咽升動(dòng)脈聯(lián)合其他途徑（3例），即刻栓塞率76.9%（10/13），遠(yuǎn)期栓塞率92.3%（12/13）。有兩例發(fā)生了并發(fā)癥，其中一例為咽升動(dòng)脈分支破裂改用其他途徑栓塞，另一發(fā)生了少量onyx膠通過(guò)頸內(nèi)外吻合血管進(jìn)入同側(cè)大腦中動(dòng)脈M3分支但術(shù)后及隨訪中均無(wú)神經(jīng)功能障礙。與國(guó)內(nèi)外介入專家交流時(shí)專家們認(rèn)為經(jīng)咽升動(dòng)脈栓塞發(fā)生顱神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)較高，但本組13例患者均未發(fā)生顱神經(jīng)麻痹，其原因可能為微導(dǎo)管已經(jīng)非?？拷浛?，該供血?jiǎng)用}只參與形成DAVF并不參與顱神經(jīng)的供血，而且注膠時(shí)未發(fā)生onyx膠返流至咽升動(dòng)脈其他分支血管內(nèi)。上述回顧性內(nèi)容已發(fā)表于World Neurosurgery雜志[7]。

圖2. 咽升動(dòng)脈（APA）示意圖. 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈AChA = anterior Choroidal artery, 咽升動(dòng)脈APA = ascending pharyngeal artery, 斜坡支CB = clival branch, 頸總動(dòng)脈CCA = common carotid artery, 頸外動(dòng)脈ECA = external carotid artery, 面動(dòng)脈FA = facial artery, 舌下神經(jīng)管支HG = hypoglossal branch, 頸內(nèi)動(dòng)脈ICA = internal carotid artery, 下外側(cè)干ILT = inferior lateral trunk, 頜內(nèi)動(dòng)脈IMA = internal maxillary artery, 下咽支IP = inferior pharyngeal branch, 鼓室下支IT = inferior tympanic branch, 頸靜脈球支JB = jungular branch, 舌動(dòng)脈LA = lingual artery, 大腦中動(dòng)脈MCA = middle cerebral artery, 腦膜垂體干MHT = meningohypophyseal trunk, 中咽支MP = middle pharyngeal branch, 肌脊支MS = musculospinal branch, 神經(jīng)腦膜干NMT = neuromeningeal trunk, 枕動(dòng)脈OA = occipital artery, 眼動(dòng)脈OphA = ophthalmic artery, 后交通動(dòng)脈PComA = posterior communicating artery, 上咽支SP = superior pharyngeal branch, 顳淺動(dòng)脈STA = superficial temporal artery.

結(jié)論

CS-DAVF伴有同側(cè)巖下竇閉塞可以通過(guò)多種途徑栓塞治療包括開(kāi)通閉塞的巖下竇或者眼上靜脈穿刺，當(dāng)參與供血的咽升動(dòng)脈分支不是特別細(xì)小而且彎曲時(shí)經(jīng)咽升動(dòng)脈栓塞是一種可選擇的治療途徑。選擇足夠細(xì)小且柔軟的微導(dǎo)管（marathon）并將其推送得足夠靠近瘺口甚至進(jìn)入瘺口的靜脈端，那么栓塞將非常安全和有效。

參考文獻(xiàn)

[1] M. R. Reynolds, G. Lanzino, G. J. Zipfel. 2017. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae[J]. Stroke, 48(5): 1424-1431 doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012784.

[2] J. K. Rhim, Y. D. Cho, J. J. Park, J. P. Jeon, H. S. Kang, J. E. Kim, W. S. Cho, M. H. Han. 2015. Endovascular Treatment of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistula With Ipsilateral Inferior Petrosal Sinus Occlusion: A Single-Center Experience[J]. Neurosurgery, 77(2): 192-199; discussion 199 doi: 10.1227/NEU.0000000000000751.

[3] Y. D. Cho, J. K. Rhim, D. H. Yoo, H. S. Kang, J. E. Kim, W. S. Cho, M. H. Han. 2016. Transvenous microguidewire looping technique for breach of ipsilateral inferior petrosal sinus occlusions en route to cavernous sinus dural arteriovenous fistulas[J]. Interv Neuroradiol, 22(5): 590-595 doi: 10.1177/1591019916653251.

[4] J. Wenderoth. 2017. Novel approaches to access and treatment of cavernous sinus dural arteriovenous fistula (CS-DAVF): case series and review of the literature[J]. J Neurointerv Surg, 9(3): 290-296 doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012742.

[5] D. D. Cavalcanti, C. V. Reis, R. Hanel, S. Safavi-Abbasi, P. Deshmukh, R. F. Spetzler, M. C. Preul. 2009. The ascending pharyngeal artery and its relevance for neurosurgical and endovascular procedures[J]. Neurosurgery, 65(6 Suppl): 114-120; discussion 120 doi: 10.1227/01.NEU.0000339172.78949.5B.

[6] L. Hacein-Bey, D. L. Daniels, J. L. Ulmer, L. P. Mark, M. M. Smith, J. M. Strottmann, D. Brown, G. A. Meyer, P. A. Wackym. 2002. The ascending pharyngeal artery: branches, anastomoses, and clinical significance[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 23(7): 1246-1256

[7] B. Fang, C. Qian, J. Yu, L. Xu, D. Jiang, J. Xu, J. Zhang, G. Chen. 2018. Transarterial Embolization of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistulas with Ipsilateral Inferior Petrosal Sinus Occlusion via the Ascending Pharyngeal Artery[J]. World Neurosurg, 117: e603-e611 doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.098.

（本文由浙二神外周刊原創(chuàng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科錢聰主治醫(yī)師整理，方兵副主任醫(yī)師審校，張建民主任終審）

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