九月份的一天，我（沈凌）有幸與我院康復(fù)科孟祥博醫(yī)生聊了會天，談起了在各自看病過程的一些故事和體會感想。不約而同地都談到了診斷的重要性，而正確診斷的前提是認(rèn)真地詢問病史和認(rèn)真的體格檢查，而不是一上來就是各種輔助檢查。我不太懂得康復(fù)醫(yī)生，但聽完孟博士的一番話后，我發(fā)現(xiàn)不論在哪個領(lǐng)域，只要你認(rèn)真專研，都會有一番成就，所謂“行行出狀元”。我鼓勵他將這些故事寫出來，傳播給大家，讓年輕醫(yī)生們從中收獲到看病的真諦，讓各位病友們找到合適的醫(yī)生。接下來就讓我們一起進(jìn)入故事中吧！
張大媽今天62歲了，近半年來常感到臀部的疼痛，并且疼痛逐步向大腿后外側(cè)發(fā)展，同時還有輕度的腰痛，有時還伴有小腿的麻木。隨后不斷就診于杭城各大醫(yī)院，行腰椎X線和磁共振（MRI）檢查，被醫(yī)生診斷為腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛，予以扶他林等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和針灸治療，疼痛之后時好時壞。近1月開始，疼痛愈發(fā)加重厲害，甚至感覺臀部“刀割樣”的疼痛，整條腿麻木，嚴(yán)重影響睡眠，不能遠(yuǎn)距離行走，活動困難，生活質(zhì)量降低，自訴整個人都覺得抑郁了。2個星期前就診于某個大醫(yī)院專家，考慮腰椎間盤突出癥，建議手術(shù)治療和理療科理療。張大媽聽了手術(shù)并發(fā)癥后，表示暫不予以手術(shù)治療。隨后就診于理療科，理療科醫(yī)師告知需要至少一年的理療，整個人心理負(fù)擔(dān)愈發(fā)加重。理療2周無效后，抱著最后一絲希望就診于我院康復(fù)科。經(jīng)過醫(yī)生詢問病史發(fā)現(xiàn)患者近半年來有每天長時間坐低矮板凳洗菜的病史；仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)，患側(cè)臀部壓痛明顯，梨狀肌緊張試驗陽性，最后認(rèn)定張大媽并非腰椎間盤突出引起的腰腿痛，而是應(yīng)診斷為梨狀肌綜合征。張大媽自訴這半年看病來，從來沒醫(yī)生如此仔細(xì)查體問病史。當(dāng)即康復(fù)科醫(yī)生予以5分鐘的手法松動和運動治療。隨后患者自訴疼痛緩解了70%，心情立刻好轉(zhuǎn)，當(dāng)天夜里睡眠是“從未有過得香甜”，心理上的負(fù)擔(dān)也沒有了。康復(fù)科醫(yī)生為患者開出運動處方教會如何鍛煉，并告知避免久坐，每周來康復(fù)科專家門診復(fù)診，開出進(jìn)一步的運動治療處方。2個月后患者疼痛幾乎完全消失，堅持鍛煉半年至今再無復(fù)發(fā)。
如今，隨著社會整體經(jīng)濟(jì)水平的提高，做個腰椎MRI變得很容易，花費也能承受。臨床醫(yī)生對磁共振等輔助檢查的依賴程度也越來越高。MRI發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的患者也越來越多。關(guān)鍵問題在于老年人即使沒有腰痛，至少一半的老年人做個MRI也會發(fā)現(xiàn)椎間盤突出。而椎間盤突出并沒有引起腰腿痛等癥狀，故腰椎間盤突出并沒有引起腰椎間盤突出癥。那么什么是梨狀肌綜合征，它引起的坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤突出癥引起的有何區(qū)別呢？梨狀肌綜合征是由于梨狀肌充血、水腫、痙攣、肥厚的刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，引起以一側(cè)、雙側(cè)臀部 酸脹、疼痛，嚴(yán)重者患側(cè)臀部呈持續(xù)“刀割樣”或“燒灼樣”劇痛，伴大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛，甚至活動受限等為主的臨床綜合征。多本病好發(fā)于 40~60 歲人群，各種職業(yè)及活動人群均可能患病。腰腿痛患者中梨狀肌綜合征發(fā)生率大概有 5%~36%。其多為慢性疼痛，也可急性發(fā)作，久坐或久站后癥狀加重，活動后可部分緩解。體檢臀部梨狀肌部位壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)，直腿抬高試驗在 60°以內(nèi)疼痛明顯，超過 60°后疼痛減輕，梨狀肌緊張試驗陽性。本例患者就是由于低矮板凳久坐引發(fā)梨狀肌炎癥影響局部的坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腿部的疼痛；其輕度的腰痛是腰部筋膜的炎癥，和椎間盤突出無關(guān)。而腰椎間盤突出癥這個稍有點文化知識的人都知道的疾病，就是由于腰椎間盤突出壓迫局部的神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛，它表現(xiàn)為劇烈的腰痛和下肢的放射痛，活動后疼痛反而加重，臀部疼痛癥狀沒有梨狀肌癥狀那么明顯，直腿抬高時不能超過60°。MRI檢查可見與癥狀相符合的椎間盤突出。因此，臨床中，仔細(xì)詢問病史和查體很重要，其可以避免不必要的誤診漏診和加重病人的痛苦。
故事講完了，昨天有不少網(wǎng)友對我說的關(guān)于好醫(yī)生是不是應(yīng)該寫好病歷這件事展開討論，有不少可能是同道說寫好病史和好看病兩者沒有必然關(guān)系，這種看法實在讓我很震驚。我以后會專門談?wù)勥@個問題，如果我們連病史都寫不好，給病人看病，又怎么能看好病呢？就如同你連地基都不挖，怎么去蓋幾十層的高樓呢？如果問病史都隨隨便便，不注重細(xì)節(jié)，又如何能診斷正確呢？
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