腰椎間盤突出癥是指由于人體椎間盤組織的退變突出并因此而引起腰腿痛等臨床癥狀者。作為一種引起腰腿痛的常見病，該病的臨床診斷有明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即必須同時具備以下4個基本要素或條件才能確診：其一，患者自覺腰痛、腿痛或腰腿痛，最典型癥狀是呈放射性的坐骨神經(jīng)痛，早期不典型者或僅有腰痛，或腰臀抽痛，或下肢“吊筋”感，疼痛的特點有晨起較為舒服，而每當(dāng)咳嗽、打噴嚏，甚至有力大便或大笑時疼痛加重，極少數(shù)患者僅僅下肢串麻感；其二，病變椎間隙椎旁局部有深壓痛，典型者可向患肢遠(yuǎn)端放射，部分病程既久或癥狀較重的患者尚有抬腿或腰椎前后活動受限、腰椎側(cè)彎、下肢肌肉萎縮、運動無力、患肢皮膚感覺減退或下肢腱反射減弱等伴隨體征，這些證據(jù)對確診有更大的幫助；其三，CT或MRI檢查提示單一或多節(jié)段椎間盤退變突（膨）出，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊或脊神經(jīng)根受壓；其四，必須排除腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、腰背肌勞損（筋膜炎）、股骨頭壞死等等其他腰腿痛原發(fā)性疾病?？梢?，腰椎間盤突出癥的診斷實際上是一個復(fù)雜系統(tǒng)工程，是醫(yī)生在綜合病史、癥狀、體征與影像學(xué)檢查，甚至包括治療經(jīng)過等相關(guān)因素之后所作出的一個判定，其思維軌跡包含著肯定——否定——再肯定，是否定之否定的結(jié)論。如若僅僅依靠CT或MRI片子所提示的“椎間盤突出”結(jié)果就診斷為“腰椎間盤突出癥”是錯誤與片面的，其結(jié)果必然會導(dǎo)致誤治，其中就包括可能被錯誤地接受手術(shù)。這種教訓(xùn)不可謂不深刻。其對臨床醫(yī)生而言是缺乏認(rèn)識與經(jīng)驗的表現(xiàn)；對患者而言，被誤治的危害就更大。因此，有必要提請廣大患者注意，首先應(yīng)該建立最基本的常識，避免被誤導(dǎo)與誤治！那么為什么至今仍有以上錯誤認(rèn)識的存在呢？自認(rèn)為，導(dǎo)致認(rèn)識上誤區(qū)的原因主要在于以下幾個方面。 其一，沒有意識到“無癥狀腰椎間盤突出”的客觀存在
“無癥狀腰椎間盤突出”系指影像學(xué)(CT或MRI)上發(fā)現(xiàn)有突出的椎間盤，但并未直接導(dǎo)致相應(yīng)的腰腿痛等臨床癥狀。這種現(xiàn)象在臨床比較常見，國內(nèi)外的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀腰椎間盤突出在正常人中高達(dá)30％～50％。這說明椎間盤突出不一定都會引起典型的腰腿痛癥狀，而在中老年人中常見的腰腿痛癥狀的疼痛根源有很多中，椎間盤突出只約占1/5的比例。那么為什么CT或MRI等影像學(xué)檢查有椎間盤突出與神經(jīng)根受壓卻不引起疼痛癥狀呢？通過有關(guān)研究我們知道，正常神經(jīng)根具有結(jié)締組織膜保護(hù)，其本身具有一定的彈性，對外來壓力能夠產(chǎn)生一定的彈性避讓作用。所以神經(jīng)根受壓時，可無疼痛發(fā)生，只有神經(jīng)根受壓超出其本身的彈性避讓范圍，并出現(xiàn)神經(jīng)根炎癥水腫時，才會引起疼痛。無癥狀腰椎間盤突出的生理學(xué)基礎(chǔ)還在于椎管儲備容量機(jī)制，即突出椎間盤組織椎管內(nèi)機(jī)械占位的可容性和人體對突出椎間盤組織的代償效應(yīng)。另外的實驗也證實，機(jī)械壓迫并不直接產(chǎn)生根性神經(jīng)痛，而根性神經(jīng)痛主要是由繼發(fā)炎癥水腫所致。沒有癥狀的腰椎間盤突出說明無病，就無須治療的；而有腰腿痛癥狀的患者的真正病因是否一定就是突出的椎間盤所致須慎重考慮，并依據(jù)診斷程序與腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)對照進(jìn)行?！盁o癥狀腰椎間盤突出”還包括那些經(jīng)過非手術(shù)療法治愈的有癥狀的腰椎間盤突出癥患者。一切非手術(shù)治療的最終目的就是設(shè)法使有癥狀的“腰椎間盤突出癥”變成無癥狀“腰椎間盤突出”，而只要這個目標(biāo)可以達(dá)到，在臨床上就算是“治愈”，此時突出的椎間盤組織就可以“就地”(突出的髓核組織尚在原位)安靜下來，與我們機(jī)體相安無事，其身分就從一個動蕩不安的對人體造成危害的“壞分子”自然改造成一個安分守己的“良民”。對此，我們不妨稱之為“寂靜的椎間盤”（silentdisc），其實質(zhì)就是“無癥狀腰椎間盤突出”。以上事實都說明突出的髓核組織并非完全具有致病性。因此，有學(xué)者提出“突出髓核組織無害化”的觀點，即人體腰椎內(nèi)突出的椎間盤髓核組織在某種階段、某種程度上只要沒有導(dǎo)致疼痛等臨床癥狀就是無害的，或有癥狀的患者經(jīng)過治療后疼痛消失也是無害的，多數(shù)情況下不必手術(shù)摘除而后安。無癥狀腰椎間盤突出這一常見現(xiàn)象的警示意義主要在于，部分病例經(jīng)CT、MRI證實有腰椎間盤突出，但有可能卻不是引起腰腿痛的真正原因，并可能會局限并誤導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生的臨床思維，從而忽賂了詳細(xì)的病史采集與體格檢查。其實，這種無癥狀的生理退變在正常人群中很常見，譬如無癥狀結(jié)石、無癥狀骨刺、無癥狀腦梗、無癥狀高血壓、無癥狀動脈粥樣硬化等等。
其二，對腰腿痛原發(fā)病的多樣性認(rèn)識不足
早年國外的研究表明，引起腰腿痛的原發(fā)病有150多種，腰椎間盤突出癥只約占其中的20%。另外，臨床上患者腰腿痛的原因有可能是比較單純的，也有可能是多因素的，尤其是老年人腰腿痛多數(shù)有幾種原發(fā)病，可能是多種疼痛病因的疊加。目前臨床常見的誤區(qū)是，只要患者主訴腰腿痛就不假思索地讓患者去做CT或MRI檢查，而忽視詳細(xì)的病史詢問與認(rèn)真的體格檢查，其結(jié)果就容易導(dǎo)致臨床診斷程序簡單化，甚至被顛倒。其實，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)等輔助檢查手段的普及，對臨床醫(yī)生基本的臨床檢查技能以及臨床診斷的思路提出了更高的要求，有經(jīng)驗的醫(yī)生在病史采集與體格檢查之后就應(yīng)該能夠確定初步的診斷或診斷方向，而接下來的影像學(xué)輔助檢查結(jié)果只是證實臨床診斷與診斷方向，包括必要的排除診斷。就腰椎間盤突出癥的臨床診斷而言，由于“無癥狀腰椎間盤突出”與“腰腿痛原發(fā)病多樣性”的客觀存在，這就對腰腿痛原發(fā)病的臨床診斷提出了有力的挑戰(zhàn)。設(shè)想，如果一個臨床醫(yī)生在看病時未能按照有關(guān)的診斷程序進(jìn)行病史詢問與體格檢查，而只簡單地將患者腰腿痛癥狀與陽性的影像學(xué)改變聯(lián)系起來，必然會導(dǎo)致診斷的失誤。譬如，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生容易受單純的、無癥狀的腰椎間盤突出的誤導(dǎo)與干擾，而或?qū)⒛[瘤等嚴(yán)重性腰腿痛疾病誤診。另外，當(dāng)其他腰腿痛原發(fā)病與腰椎間盤突出癥并存時，在診治中更易先入為主地被影像學(xué)上“突出的椎間盤”所誤導(dǎo)而忽略對其他合并疾病的再診斷，結(jié)果導(dǎo)致漏診。因此，絕不能簡單地將突出的椎間盤與患者的腰腿痛癥狀直接對應(yīng)起來，否則就無形中將疾病的臨床診斷簡單化了，并有可能將真正的病因忽視了，其中就包括腰椎原發(fā)或繼發(fā)腫瘤等所謂的惡性腰腿痛。因此，在臨床中對腰腿痛患者不應(yīng)輕率地診斷為腰椎間盤突出癥，也不應(yīng)被輔助檢查所束縛，而應(yīng)詳細(xì)體檢，認(rèn)真追問病史。
其三，只憑片子就能診斷看病，做檢查花錢越多越好，片子越“清楚”越好
許多患者通過本網(wǎng)站將自己的影像學(xué)片子上傳，希望通過網(wǎng)絡(luò)讓醫(yī)生給自己診斷看病。其實，這種做法是欠妥的，因為對于如腰椎間盤突出癥等腰腿痛疾病的診斷一定要綜合多方面因素加以考慮，其中最重要的就是病史采集與體格檢查，所以患者看病一定要親自到診室。另外，門診看病的多數(shù)患者只帶來了磁共振（MRI）或CT片子，認(rèn)為價錢貴而且清楚，肯定好。其實，做什么樣的影像學(xué)檢查是建立在初步診斷的基礎(chǔ)上的，正確的做法應(yīng)該是醫(yī)生懷疑什么就做什么檢查，目的是求證自己的初步診斷，并排除相關(guān)診斷，而不是本末倒置，做完之后看報告再說，否則就容易被片子所誤導(dǎo)。從這個意義上講，“片子”就如同“騙子”，而容易“受騙”不僅包括醫(yī)生，更包括患者，因為在篇首所提到的四項診斷標(biāo)準(zhǔn)中就包括“排除診斷”。因此，對于包括腰椎間盤突出癥在內(nèi)的腰腿痛的臨床診斷最普通的X線片子并不能少，即使已經(jīng)明確診斷的腰椎間盤突出癥也應(yīng)該是這樣。據(jù)不完全統(tǒng)計，約20～30％的腰椎間盤突出癥患者合并有腰椎失穩(wěn)、脊柱側(cè)彎、前凸淺平或消失、病變椎間隙狹窄、腰椎骶化或骶椎腰化、腰椎滑脫、椎弓根骨折、骨刺形成或脊柱骨病等。它們或是疼痛的直接原因，或間接參與疼痛的形成，對推求病因、判斷病情、指導(dǎo)治療皆具有一定的參考價值。如果沒有X線片，就無法展示腰椎的“整體觀”，也無法對疼痛的病因作出最客觀與最全面的判斷，直接的后果是可能導(dǎo)致誤診與漏診。從這個意義上講，最普通的X線片雖然不能直接顯示突出的椎間盤組織，但對腰椎間盤突出癥等腰腿痛的診斷仍然不可或缺，斷不能忽視不做。CT的“專業(yè)”是只看椎間盤，對腰椎的整體觀表現(xiàn)不足。因此，從實用的角度講，對腰腿痛的影像學(xué)輔助檢查推薦的組合方法是X線片加CT，這樣可以做到局部與整體結(jié)合，診斷與排除診斷結(jié)合。當(dāng)然，這種組合是建立在懷疑腰椎間盤突出癥并且需要排除其他腰腿痛原發(fā)病的基礎(chǔ)上的。由于MRI對腰椎軟組織較為有用，且掃描范圍較大和無害，因此，對于有疑問（如懷疑脊柱腫瘤）或不能做CT的患者（如孕婦）較為有用。順便說一下，骨傷科某些疾病如骨折、脫位、腫瘤等的臨床診斷主要是依據(jù)于影像學(xué)檢查結(jié)果，即使患者沒有任何疼痛等臨床癥狀也應(yīng)該是這樣，而某些退行性疾病如頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥等的臨床診斷則主要依據(jù)患者所表現(xiàn)的“特征性”的臨床癥狀為主，參照病史、體格檢查與影像學(xué)，尤其不能僅僅依據(jù)影像學(xué)結(jié)果作診斷。
其四，突出的腰椎間盤必須手術(shù)摘除或微創(chuàng)消除
臨床實踐表明，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者通過積極、正規(guī)、系統(tǒng)與足時的非手術(shù)治療均可獲得滿意的康復(fù)，其中部分患者只要疼痛消失、功能恢復(fù)按照現(xiàn)行的國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局，乃至各地方的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)就算是“治愈”！一切非手術(shù)療法基本上是在不改變突出椎間盤組織椎管內(nèi)空間占位的前提下取得療效的，即“不動髓核也可以治療腰椎間盤突出癥”，也就是說非手術(shù)方法治療的是“腰椎間盤突出癥”而非“腰椎間盤突出”，這與西醫(yī)學(xué)通過手術(shù)或微創(chuàng)方法摘（消）除突出椎間盤組織的思路有所不同。那么，非手術(shù)治療有效的機(jī)制是什么呢？多位學(xué)者的研究說明，腰椎間盤突出癥非手術(shù)療法治愈機(jī)制的“髓核無害化”學(xué)說，即非手術(shù)療法治愈腰椎間盤突出癥，不在于使突出的髓核復(fù)位，而在于松解神經(jīng)根黏連，通暢局部血循壞，改善病變局部化學(xué)環(huán)境，消除無菌性炎癥反應(yīng)等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的病理，突出的髓核壓迫神經(jīng)根只是一個方面，更重要的是在于病變局部釋放出含糖蛋白、組胺等化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)根及其周圍組織，使之產(chǎn)生滲出、黏連、組織變性、局部微循壞改變等一系列無菌性炎癥反應(yīng)的病理過程。經(jīng)過各種非手術(shù)療法治愈的腰椎間盤突出癥患者由于不以突出椎間盤是否復(fù)位、還納或消失為標(biāo)準(zhǔn)，故影像學(xué)復(fù)查，尤其是近期復(fù)查，仍可見到椎間盤突出物。
總結(jié)與啟示
(1)“腰椎間盤突出”絕不等同于“腰椎間盤突出癥”。前者是人體椎間盤組織的自然生理退變（可以簡單地理解為老化，椎間盤是人體最大的無血管組織，在人體所有組織中率先自十幾歲就開始老化退變）；后者是一個獨立的疾病，但與前者有關(guān)。簡而言之，有疼痛等癥狀腰椎間盤突出就是病，是須要接受醫(yī)學(xué)治療的，而無癥狀突出的椎間盤（如偶爾經(jīng)過CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)）是無須治療的；有癥狀的腰椎間盤突出癥經(jīng)過積極、正規(guī)、足時與系統(tǒng)的非手術(shù)治療癥狀消失后，但突出的椎間盤組織可能（尤其是近期）會繼續(xù)呆在原位，對此也不能以“病”視之。
(2)腰腿痛患者不能只想到“腰椎間盤突出”，應(yīng)該思路更廣些，按照腰腿痛的診斷與鑒別診斷程序，在醫(yī)生的指導(dǎo)下有針對性地選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查，不能簡單地只作CT或MRI檢查，而忽視最普通但最實用的X線片。從另外的角度講，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過非手術(shù)治療痊愈疼痛消失后，就算是生理狀態(tài)下的“好人”，就可以承擔(dān)正常人的社會角色，不必時時惦記腰椎里突出的椎間盤，更不必視之為埋在體內(nèi)的“定時炸彈”而惶恐不安。臨床經(jīng)?？梢杂鲆娺@樣一些患者，特別是那些突出較大的，雖然疼痛癥狀消失，但仍然時時擔(dān)心突出的椎間盤會“掉下來”，甚至于擔(dān)心自己會不會哪天突然“癱瘓”。
(3)經(jīng)治痊愈的腰椎間盤突出癥的患者，若以后再次出現(xiàn)腰腿痛，同樣仍須依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)對腰腿痛作出正確的疾病診斷，找出疼痛源，斷不能再次僅僅以腰椎間盤突出癥簡單視之，因為有可能“此腰痛非彼腰痛”。也就是說，下次腰腿痛“復(fù)發(fā)”有可能不是椎間盤“惹的禍”。比如，既往有過腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)治痊愈后一段時間再次扭傷后腰痛，只有不符合“腰椎間盤突出癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就只能以“急性腰扭傷”診斷。
作者：
黃仕榮 主任醫(yī)師 副教授
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