兩會(huì)期間，四川大學(xué)華西醫(yī)院的院長(zhǎng)李為民教授有一個(gè)提案，要在全國(guó)推廣低劑量CT進(jìn)行早期肺癌篩查（參看《兩會(huì)發(fā)聲丨李為民代表：再提將低劑量螺旋CT篩查早期肺癌納入醫(yī)保，關(guān)鍵在于國(guó)家談判降價(jià)……為何一份議案遞交了幾年，我想講講心里話》）。他說(shuō)他提了好幾年，都沒(méi)有通過(guò)，于是今年繼續(xù)努力。
李教授的努力很讓人感動(dòng)，他說(shuō)的華西醫(yī)院2014年全院進(jìn)行CT篩查時(shí)，診斷了24例肺癌，讓他很震驚。多年來(lái)，李為民關(guān)注于早期肺癌的診斷，獲得了很多成果，而且他希望能用這些成果挽救更多人的生命，出發(fā)點(diǎn)也是好的。
但是，為什么這樣一個(gè)好的想法卻多年來(lái)難以實(shí)現(xiàn)呢？首先我們得說(shuō)這項(xiàng)提案出發(fā)點(diǎn)是非常好的，因?yàn)槲覀兌贾?，目前中?guó)發(fā)病率和死亡率排第一位的惡性腫瘤就是肺癌。那么肺癌最為什么死亡率高呢？這是因?yàn)楹芏啻_診肺癌患者都是到了晚期，而晚期肺癌的治療效果差，死亡率明顯要高于早期肺癌的患者。
上圖 2015年中國(guó)癌癥發(fā)病人數(shù)前十位的病種
上圖 2015年中國(guó)癌癥死亡前十位的病種
其次，早期發(fā)現(xiàn)肺癌的方法現(xiàn)在已經(jīng)很明確，就是通過(guò)肺部ct篩查，早期發(fā)現(xiàn)肺癌不僅讓病人的五年生存率得到大的提高，而且醫(yī)療資源也會(huì)得到了大幅度的節(jié)約，因?yàn)橥砥诜伟┑闹委熧M(fèi)用包括化療，放療，免疫治療等等，這些費(fèi)用是相當(dāng)巨大的。不少有肺癌患者的家庭都不得不付出巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。
早期篩查肺癌的好處是顯而易見(jiàn)，但是任何事情、任何一項(xiàng)措施要推廣要普及都要權(quán)衡利弊，既要考慮社會(huì)效益，也要考慮經(jīng)濟(jì)效益，考慮到方方面面的問(wèn)題。作為一個(gè)呼吸科醫(yī)生，我也希望能推廣低劑量ct篩查，但是我們也要理性地思考以下幾個(gè)問(wèn)題：
首先，CT篩查的費(fèi)用支出問(wèn)題。中國(guó)是一個(gè)煙草大國(guó)，我們的煙民有3億~4億。眾所周知，吸煙是引起肺癌的第一位的殺手，我們就按1/3~1/4的的吸煙人群做低劑量ct篩查，那也有一個(gè)多億，再加上其他高危人群，例如有腫瘤家族史、有毒有害物質(zhì)接觸史、既往有腫瘤病史，再加上中國(guó)不少女性還有油煙接觸。
我們以最保守的估計(jì)，每年需要做ct篩查的人數(shù)在中國(guó)可能要有2億~3億，這是一個(gè)非?？膳碌臄?shù)字。按照我們李為民委員的說(shuō)法，每次檢查需要250元人民幣（浙江便宜一點(diǎn)也要220，不帶膠片），那么光一人一年只做一次篩查的費(fèi)用就要花去500~750億人民幣。
接下來(lái)如果發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)怎么辦，多久復(fù)查一次，我們就假設(shè)其中有20%的人發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，每半年復(fù)查一次吧，那就是每年100億。隨后呢，如果發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，進(jìn)一步做氣管鏡或者做肺部穿刺要花去多少錢(qián)？我們國(guó)家的每年的醫(yī)保支出都在快速增長(zhǎng)，現(xiàn)在光一個(gè)肺癌篩查就要花去這么多錢(qián)，其他病不看了嗎？
再者，這些費(fèi)用讓國(guó)家出，也就是讓全民買(mǎi)單，這也沒(méi)道理??！吸煙是個(gè)人選擇，這個(gè)我們只能尊重，但是你既然選擇吸煙，這就要承擔(dān)可能的后果，包括肺癌。根據(jù)誰(shuí)受益誰(shuí)買(mǎi)單的原則，肺CT篩查早期發(fā)現(xiàn)肺癌，作為患者本人是最大的受益者，那么就應(yīng)該承擔(dān)一部分的費(fèi)用。如果單位和組織條件好，也可以由單位或者組織來(lái)承擔(dān)。對(duì)于很多低收入人群，國(guó)家承擔(dān)，但是改為兩年進(jìn)行一次篩查。另外，我覺(jué)得可以引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，通過(guò)商保來(lái)參與肺癌篩查，減輕醫(yī)保的壓力。
其次，我們需要理性面對(duì)肺部結(jié)節(jié)問(wèn)題，我曾在《看到“肺部結(jié)節(jié)”幾個(gè)字，你會(huì)慌嗎？—因?yàn)槲覀兡芸吹皆蕉嘣\斷就越多》引用過(guò)《過(guò)度診斷》一書(shū)的內(nèi)容，如果按我們目前的標(biāo)準(zhǔn)，吸煙人群中有50%會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，非吸煙人群也有15%可以發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。大家可以換算一下在我們中國(guó)至少有2億人現(xiàn)在就有肺部結(jié)節(jié)。但是真正致命性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是很低的，國(guó)外的統(tǒng)計(jì)是篩查發(fā)現(xiàn)在吸煙人群中篩查出的結(jié)節(jié)在10年導(dǎo)致的死亡只有3.6%。
但是一旦報(bào)告顯示結(jié)節(jié)，不論多大的結(jié)節(jié)都會(huì)給被檢查者帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)，其中有一部分人可能會(huì)選擇頻繁檢查以及接受過(guò)度治療。
肺癌其實(shí)是個(gè)異質(zhì)性差別很大的腫瘤，有些患者的結(jié)節(jié)可以保持多年不變，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)的快速進(jìn)展，因?yàn)槭切枰覀冊(cè)谂R床實(shí)踐過(guò)程中不斷進(jìn)行分析，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策。但是即使肺結(jié)節(jié)指南出了多版，但基本的原則仍然沒(méi)有明顯變化。在我看來(lái)，中國(guó)廣大臨床醫(yī)生掌握這些指南的程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，導(dǎo)致在診治肺部結(jié)節(jié)的過(guò)程中偏差很大。
不少發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的患者會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，肺癌的早期手術(shù)治療效果很好，但是任何手術(shù)都有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，即使是目前手術(shù)技術(shù)很成熟的今天，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后的短期死亡率仍有1%~0.1%,這個(gè)看起來(lái)不高的數(shù)值如果用絕對(duì)值表示就將是非常巨大的數(shù)字。
第三，全民篩查肺部結(jié)節(jié)會(huì)增加全國(guó)放射科和呼吸胸外科醫(yī)生的工作量和工作風(fēng)險(xiǎn)。李教授說(shuō)可以讓基層醫(yī)院做好檢查，將影像資料上傳給三級(jí)醫(yī)院，由其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行影像解讀和分析。我對(duì)此表示懷疑！幾億張CT片，需要多少個(gè)醫(yī)生來(lái)解讀呢？我們假設(shè)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生需要五分鐘（包括了休息時(shí)間）解讀一個(gè)ct片，那么一個(gè)小時(shí)是12個(gè)病人，一天8小時(shí)，能解讀100個(gè)，已經(jīng)相當(dāng)累了。我們將需要篩查的人數(shù)設(shè)定2億，那么一年365天，每天要讀片的數(shù)量是60萬(wàn)，需要專(zhuān)職讀片的醫(yī)生是6000人。這些醫(yī)生就別干別的事情專(zhuān)職讀片，經(jīng)目前中國(guó)的放射科醫(yī)生數(shù)量和業(yè)務(wù)水平，我看夠嗆！
另外肺部結(jié)節(jié)篩查的工作風(fēng)險(xiǎn)也需要警惕，在臨床工作中我經(jīng)常遇到一些報(bào)告正常的肺癌患者，其實(shí)認(rèn)真細(xì)致地看會(huì)發(fā)現(xiàn)異常。這一點(diǎn)放射科醫(yī)生由于沒(méi)有掌握患者的臨床表現(xiàn)，或者常常不重視臨床醫(yī)生提供的臨床資料，或者臨床資料提供的不完整不全面，引起的漏診。那么在大規(guī)模的CT篩查中如何能避免和減少這些風(fēng)險(xiǎn)是需要我們考慮的。
第四，全民推廣肺CT篩查也許可以帶來(lái)更多的病人，提高肺癌早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的益處，但是我們更應(yīng)該針對(duì)導(dǎo)致肺癌的病因進(jìn)行處理。例如吸煙是導(dǎo)致肺癌的主要原因，包括不少女性肺癌患者其實(shí)是吸了伴侶的二手煙導(dǎo)致的，那么推行全民戒煙宣傳工作才應(yīng)該是重中之重。把污染源控制住了，才有可能還我們綠水青山。但是令人遺憾的是，這么多年來(lái)，公共場(chǎng)所吸煙的現(xiàn)象仍然很普遍，煙牌上的令人作嘔的圖片和廣告無(wú)法推廣。吸煙有害的宣傳時(shí)有時(shí)無(wú)。即使你再怎么用先進(jìn)手段篩查，你會(huì)絕望的發(fā)現(xiàn)中國(guó)的肺癌發(fā)病率不斷上升，而不是像美國(guó)那樣出現(xiàn)拐點(diǎn)下降。
上圖 美國(guó)自1980以來(lái)男性肺癌的發(fā)病率近40年呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)。
所以，肺癌的早期篩查的理想很豐滿，但是現(xiàn)實(shí)包括（費(fèi)用、成本、效益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力）等問(wèn)題卻很骨感，本人斗膽一說(shuō)，各位客官自己思量一番。
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