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不難看出，這其中的“彎路”走的太遠(yuǎn)了，必須得重視血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）咳嗽的診治。

ACEI類藥物易引發(fā)藥物性咳嗽

ACEI類藥物是臨床最常用的抗高血壓藥，目前國內(nèi)常用的 ACEI類降壓藥有卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、喹那普利、西拉普利、培保普利、咪達(dá)普利、雷米普利等。

這類降壓藥物自20世紀(jì)80年代上市以來，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示該類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官（如心、腎等）保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件（包括死亡或因心血管事件入院接受治療、明確為因心衰而住院、心肌梗死、腦卒中或心律失常等）預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為主要基礎(chǔ)降壓藥物之一。在抗高血壓藥物的使用中，ACEI約占30％。

但這類藥物有一個(gè)突出的不良反應(yīng)就是藥物性咳嗽。ACEI誘發(fā)咳嗽的概率為 1％～52％，一般報(bào)道在40％左右（也有報(bào)道為1.7%～12%），占慢性咳嗽病因的1％～3％，停藥后可緩解。

服用不同品種的ACEI發(fā)生咳嗽的概率也不相同。女性人群在服用ACEI 類降壓藥后咳嗽發(fā)生率高于男性。無論男女，高齡用藥對(duì)象均較低齡的用藥對(duì)象咳嗽發(fā)生率高。

所以年齡和性別是ACEI咳嗽的主要影響因素。ACEI咳嗽的發(fā)生除與性別和高齡有關(guān)外，與肥胖、飲酒史、血壓水平、血糖，血脂水平、腎功能等無關(guān)。

ACEI咳嗽的臨床表現(xiàn)

典型的由ACEI類藥物引起的咳嗽表現(xiàn)為干咳，伴有咽喉部瘙癢感，或伴有少許白痰的咳嗽。最早可出現(xiàn)在服藥后 1d，但多出現(xiàn)在服藥后1周左右。伴有氣哽和嘔吐、咽部發(fā)干，或胸骨上切跡后的癢感，多在夜間或平臥位時(shí)加重，影響睡眠，部分患者接觸下頸的側(cè)面或前面時(shí)咳嗽加重。

咳嗽的發(fā)生較隱襲，大部分患者回憶咳嗽發(fā)生在服藥之后，也有少部分患者的咳嗽是發(fā)生在一次上呼吸道感染后，其他癥狀消失了而咳嗽持續(xù)存在。

臨床檢查、X 線胸片和肺功能檢查時(shí)多無異常發(fā)現(xiàn)。國外有人將ACEI咳嗽持續(xù)超過2個(gè)月的，分為5種類型：

• 停藥后咳嗽消失者；

• 未停藥而咳嗽持續(xù)存在；

• 未停藥，也未進(jìn)行咳嗽治療，咳嗽在 3-8 個(gè)月后自然緩解；

• 咳嗽為間斷發(fā)作；

• 繼續(xù)用藥，咳嗽明顯減輕，但未消失。

ACEI咳嗽的鑒別診斷

鑒別診斷需要依賴詳細(xì)的病史采集，尤其ACEI類用藥史，通常停用ACEI類后1-4周咳嗽消退。有些病人咳嗽可能持續(xù)3個(gè)月以上。無細(xì)菌、病毒感染指證。

在做出ACEI咳嗽判斷前要全面了解患者咳嗽發(fā)生的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，咳嗽的性質(zhì)和特點(diǎn)，包括了解患者自身的狀況，并排除患者自身疾病引發(fā)咳嗽的可能。

許多老年人因高血壓服用ACEI類藥物，如果忽略患者服用這類藥物的病史，可造成誤診。

診斷注意點(diǎn)：

▎注意藥物應(yīng)用后咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間。資料顯示在服藥第一劑后，早至數(shù)小時(shí)就可以出現(xiàn)咳嗽，遲則數(shù)月后再出現(xiàn)。容易誤診的是遲發(fā)性?；颊逜CEI類藥物已經(jīng)吃了幾個(gè)月了，怎么會(huì)現(xiàn)在才出現(xiàn)AECI相關(guān)咳嗽呢？是的，屬遲發(fā)性。

▎藥物停用后咳嗽消失的時(shí)間。一般為停藥1~4周內(nèi)緩解，多數(shù)患者在停藥后3天左右咳嗽消失，但少數(shù)患者可達(dá)3個(gè)月。這種情況容易誤診。

所以，當(dāng)一個(gè)服用AECI類藥物患者出現(xiàn)了咳嗽，我們要懷疑ACEI類藥物是肇事者，首先停藥，如果癥狀很快緩解，那診斷明確，如咳嗽仍在，我們也不能立馬排除ACEI類藥物所致（因?yàn)椴糠只颊咴谕Ｋ幒罂沙掷m(xù)咳嗽較長(zhǎng)時(shí)間，如上述），在這同時(shí)，我們更要與其他常見的慢性咳嗽病因相鑒別。

▎掌握咳嗽出現(xiàn)時(shí)間與消失時(shí)間的關(guān)系有助診斷。有研究顯示：

• ACEI開始治療后5天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽（早發(fā)性咳嗽），所有患者在停藥后4周內(nèi)咳嗽即可逐漸消退；

• 如果咳嗽出現(xiàn)在服藥6-10天內(nèi)，20%多的患者在停藥后4~8周咳嗽才消退；

• 如果服藥后咳嗽出現(xiàn)更晚，有30%左右患者停藥8周后咳嗽仍持續(xù)存在。

ACEI咳嗽的治療

▎輕癥干咳不必停藥

臨床發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者服藥一段時(shí)間后會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)性，干咳會(huì)自動(dòng)減輕或消失。建議多飲水，保持嗓子濕潤，或者吃點(diǎn)潤喉糖，一般癥狀都能得到緩解。

▎改換藥物

一般來說，降血壓藥可分為利尿劑、α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。 以上幾類降壓藥中ACEI和ARB類是對(duì)臟器有保護(hù)作用的，如果患者不適用前者，可以選擇后者。

ARB是一類溫和、持久的降壓藥。研究證明該類藥物安全、有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用。目前，此類藥物尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但在用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，如肌酐大于325μmol/L，則不可應(yīng)用此類藥物，可選用鈣離子拮抗劑。也可根據(jù)病情選擇其他類型的降壓藥物。

ARB類降壓藥實(shí)為“沙坦”類，常用的藥物有纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。這類降壓藥能起到與ACEI非常相近的療效，但干咳的癥狀卻沒有那么明顯，發(fā)生率大概是2%～3%，遠(yuǎn)低于ACEI，但并非絕對(duì)不發(fā)生干咳。

▎加服鐵劑

ACEI這類藥物能引起支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（NO），增加一種致炎物質(zhì)，從而引起干咳。專家研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鐵劑（NO合成酶抑制劑）可以減少與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相關(guān)的咳嗽。

ACEI咳嗽的可能機(jī)理

幾乎所有的ACEI都可引起咳嗽， 其咳嗽發(fā)生機(jī)制至今尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為ACEI既阻斷組織腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)，同時(shí)又激活緩激肽系統(tǒng)，緩激肽在體內(nèi)積聚是致咳嗽的主要原因。

參考資料：

[1]  《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》（第四版）.國家執(zhí)業(yè)藥師編寫組.

[2]  陳前雪. 鎮(zhèn)咳祛痰藥的合理選用[J]. 醫(yī)藥前沿, 2013(6).

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[4] 馮長(zhǎng)順等.血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽臨床分析.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2001,12(6);347一347