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肺結(jié)節(jié)，你想了解的那些事兒

（下）

哪些肺結(jié)節(jié)需要做手術(shù)是很多患者關(guān)注的問(wèn)題。如果醫(yī)生評(píng)估肺內(nèi)結(jié)節(jié)的惡性程度比較高，可能需要做手術(shù)，比如大于8mm以上的部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者在隨診過(guò)程中增大的結(jié)節(jié)，醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)、增長(zhǎng)速度等判定結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)較高，是一個(gè)早期肺癌的可能性大，那么就會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)治療。

在門診還經(jīng)常遇到這樣的問(wèn)題，“醫(yī)生，我的肺結(jié)節(jié)上次是3mm，這次量是4mm，這個(gè)結(jié)節(jié)是不是已經(jīng)長(zhǎng)大了？是不是需要做手術(shù)了？”。如果是在不同的機(jī)構(gòu)做的CT檢查，有可能每個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行CT檢查的條件和測(cè)量方式略有差別，所以有一點(diǎn)點(diǎn)變化的時(shí)候，也不用太擔(dān)心，甚至有時(shí)候第一次做CT檢查是3mm結(jié)節(jié)，到第二次檢查是4mm結(jié)節(jié)，而到第三次又變回了3mm的結(jié)節(jié)。所以，不同的機(jī)構(gòu)、不同的檢測(cè)方式、不同的測(cè)量人員，多少會(huì)存在一點(diǎn)誤差，非常小變化的時(shí)候，不必因?yàn)榻庾x報(bào)告而過(guò)多擔(dān)心。

但是結(jié)節(jié)是否長(zhǎng)大和實(shí)性成分增多，對(duì)于醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)確實(shí)非常重要。因此，在患者經(jīng)過(guò)定期隨診，有效評(píng)估后，影像學(xué)顯示結(jié)節(jié)在長(zhǎng)大，或是從一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)變成了有一些實(shí)性成分的結(jié)節(jié)，那么肺結(jié)節(jié)惡性的概率增大，在這種情況下可能就要進(jìn)一步的評(píng)估和手術(shù)干預(yù)。

在這里提醒大家，如果CT報(bào)告上顯示結(jié)節(jié)大小存在一定的變化，在就診的時(shí)候，一定要帶著胸部CT到醫(yī)生那里，讓醫(yī)生通過(guò)CT詳細(xì)地進(jìn)行前后對(duì)比，然后來(lái)幫你判斷結(jié)節(jié)的具體性質(zhì)。

確實(shí)有患者行胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)是部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，大小在1~2cm左右，胸外科醫(yī)生或者呼吸科醫(yī)生會(huì)告訴患者，這個(gè)結(jié)節(jié)可能是一個(gè)早期的腫瘤，建議做手術(shù)切除。這個(gè)時(shí)候患者就會(huì)非常擔(dān)心，最擔(dān)心的問(wèn)題就是“我這個(gè)肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，是不是晚期肺癌？我是不是將來(lái)沒有多長(zhǎng)時(shí)間的生存期了，我該怎么辦？“

這里需要跟大家說(shuō)明一下，通過(guò)有目的篩查而發(fā)現(xiàn)的肺部腫瘤，大部分是早期的肺癌，通過(guò)手術(shù)切除后可達(dá)到治愈的目的，所以不用太擔(dān)心。但是必須強(qiáng)調(diào)的是：在做手術(shù)之前還是要進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估，包括評(píng)估頭部影像學(xué)，看看是否存在腦轉(zhuǎn)移；評(píng)估PET-CT，看看有無(wú)全身其它部位的轉(zhuǎn)移。

有些患者會(huì)詢問(wèn)手術(shù)前需不需要做肺穿刺活檢明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。大多數(shù)情況下，不建議患者在手術(shù)前進(jìn)行肺穿刺活檢。如果患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)考慮惡性風(fēng)險(xiǎn)高，患者能夠耐受手術(shù)，大多數(shù)情況下，醫(yī)生會(huì)建議患者直接做手術(shù)來(lái)明確診斷。對(duì)于這些懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)，不僅可以通過(guò)手術(shù)切除達(dá)到根治的目的，還可以通過(guò)病理來(lái)明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。除非肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定并不太確切，或者考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)為中等，需要進(jìn)一步術(shù)前病理評(píng)估，這種情況下可能會(huì)建議做術(shù)前的穿刺活檢。

微創(chuàng)的定義非常籠統(tǒng)，現(xiàn)在大部分情況下，肺部結(jié)節(jié)的手術(shù)是在可視胸腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷性比較小，患者手術(shù)后恢復(fù)快，痛苦也比較小，所以對(duì)患者來(lái)講是一個(gè)很好的選擇。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)是高科技腔鏡攝像顯象技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的微創(chuàng)外科技術(shù)。先在胸部開1~3個(gè)孔，把醫(yī)用的攝像頭放進(jìn)胸腔內(nèi)，醫(yī)生就可以通過(guò)電視屏幕觀察到胸腔內(nèi)攝像頭拍到的結(jié)果，再通過(guò)操作孔使用專門的內(nèi)鏡操作器械，進(jìn)行手術(shù)操作。

在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后先做一個(gè)肺葉楔形切除，然后在術(shù)中進(jìn)行冰凍病理診斷。如果冰凍病理提示是一個(gè)早期肺癌，還會(huì)進(jìn)行根治性的肺葉/肺段切除以及淋巴結(jié)的清掃，以達(dá)到根治性治療的目的。但如果在手術(shù)的過(guò)程中通過(guò)冰凍病理診斷發(fā)現(xiàn)它并不是一個(gè)腫瘤，而是一個(gè)炎癥的病變或者是其他的問(wèn)題，在這種情況下，通過(guò)胸腔鏡手術(shù)的檢查，把這個(gè)患者的病灶切除后，就不需要再進(jìn)行根治性的肺癌手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷也會(huì)比較小。

因此，采用可視胸腔鏡進(jìn)行肺部病灶切除術(shù)，對(duì)于肺內(nèi)懷疑早期肺癌的這些結(jié)節(jié)，不僅起到診斷的作用，還可能達(dá)到根治的效果，是一個(gè)非常好的選擇。但能否做胸腔鏡的手術(shù)，還要依據(jù)患者本身?xiàng)l件、病灶情況以及手術(shù)評(píng)估來(lái)決定，有些患者也不能完全通過(guò)胸腔鏡來(lái)完成手術(shù)。

由于肺癌早篩意識(shí)的提高，胸部低劑量螺旋CT在高危人群體檢中廣泛開展，有20%~30%的患者是經(jīng)過(guò)胸部CT檢查之后發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)結(jié)節(jié)，但是大部分的肺內(nèi)結(jié)節(jié)是良性的病灶。有些肺內(nèi)大一點(diǎn)的病灶，單純通過(guò)術(shù)前CT或PET-CT等檢查的評(píng)估，也不能明確肺內(nèi)病變的性質(zhì)。這個(gè)時(shí)候該怎么辦呢？

上圖所示的胸部CT，病灶的大小已經(jīng)超過(guò)2cm，而且有一些分葉的特征，里邊也沒有典型的鈣化和脂肪的性質(zhì)。為了明確性質(zhì)做了手術(shù)切除，術(shù)后的病理是錯(cuò)構(gòu)瘤。

我們?cè)賮?lái)看上圖所示的病灶，剛開始的時(shí)候CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)，但是邊緣并不是很光滑，似乎是有毛刺的。尤其是這個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)半年的隨診后，明顯增大。對(duì)于這種增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)，醫(yī)生很擔(dān)心它是一個(gè)惡性結(jié)節(jié)。對(duì)于這個(gè)患者建議進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后的病理是結(jié)核。

因此，對(duì)于部分病變來(lái)說(shuō)，即使在術(shù)前判斷不能除外惡性或者惡性可能性大，術(shù)后的病理也并不一定是惡性的。對(duì)于有些病灶的性質(zhì)尚不能明確，但是惡性也不能除外的一些病灶，手術(shù)具有很重要的作用，一方面可以明確診斷，另外一方面是把病灶進(jìn)行切除，達(dá)到治療的目的。