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空氣經(jīng)過(guò)鼻腔、上氣道進(jìn)入氣管、支氣管最后到達(dá)肺泡，完成氣體交換。上氣道分為鼻咽、口咽（腭咽與舌咽）、喉咽三段。上氣道周圍組織包括軟腭、舌、舌骨以及腺樣體、扁桃體（圖3）。與鼻腔和下氣道（氣管）具有硬組織支撐不同，上氣道是一軟性管道，易受環(huán)境影響，上氣道周圍組織大小、形態(tài)和位置的變化，均可影響上氣道的通氣功能。

圖3 上氣道及周圍組織分區(qū)

人在安靜時(shí)（如睡眠）氣流應(yīng)絕大部分通過(guò)鼻腔，這種呼吸狀態(tài)是正常呼吸。若氣流通過(guò)口腔且超過(guò)一定比例則為口呼吸，這是一種異常呼吸狀態(tài)，這個(gè)比例一般在25%~30%之間。若氣流全部通過(guò)口腔，則為嚴(yán)重口呼吸。

關(guān)于口呼吸的診斷，臨床常用的雙面鏡法簡(jiǎn)單易行，雙面鏡必須低于室溫，置于患者鼻孔與上唇之間，觀察鏡面霧珠形成。這種方法僅能判斷是否存在口呼吸，但不能診斷口呼吸的嚴(yán)重程度?？诤粑亩吭\斷則需在實(shí)驗(yàn)室用口鼻氣流同步測(cè)定儀檢測(cè)（圖4）。

口呼吸時(shí)上、下唇處于分開狀態(tài)，因此可令人產(chǎn)生誤解：兒童睡眠時(shí)雙唇不閉合，平時(shí)開唇露齒，即“存在口呼吸”。僅根據(jù)雙唇分開、開唇露齒是否能診斷口呼吸？是否就需要戴用某種肌功能訓(xùn)練器以破除口呼吸不良習(xí)慣？答案均是否定的。開唇露齒有4種原因，處理方法也不同：①上前牙過(guò)突，需正畸治療減小牙弓突度，多數(shù)情況需減數(shù)矯治；②上頜前部牙槽骨高度過(guò)大，需以種植體支抗壓低前部高度，嚴(yán)重時(shí)需正頜手術(shù)；③上唇短及功能異常，需進(jìn)行上唇功能訓(xùn)練；④口呼吸，由氣道阻塞引起或由不良習(xí)慣造成，不同致病原因的處理方式完全不同。

開唇露齒不等于口呼吸，雙唇分開、舌體位置降低同時(shí)存在時(shí)才有口呼吸的可能，雙唇分開、舌位置正常時(shí)口腔沒(méi)有氣流通道，不產(chǎn)生口呼吸（圖5），實(shí)際上，半數(shù)以上開唇露齒兒童是用鼻進(jìn)行呼吸的。

腺樣體、扁桃體肥大以及過(guò)敏性鼻炎、鼻甲肥大等鼻咽部疾病可致上氣道狹窄、阻力增加，患者被迫用口呼吸，其中腺樣體、扁桃體肥大最常見(jiàn)。這種氣道阻塞引起的病理性口呼吸在兒童中較常見(jiàn)，是兒童OSAHS的癥狀之一，治療需去除病因。

另一種口呼吸為習(xí)慣性：既往有鼻咽部疾病和口呼吸，疾病經(jīng)治或自愈后口呼吸仍存在，是一種不良習(xí)慣。習(xí)慣的形成需要一段時(shí)間，因此常發(fā)

我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2~12歲兒童睡眠障礙的總發(fā)生率為27.11%，其中睡眠呼吸障礙為11.4%，包括口呼吸（5.3%）、打鼾（5.7%）、呼吸暫停（0.4%）。國(guó)外學(xué)者以夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）結(jié)果計(jì)算，兒童OSAHS的患病率為1%~3%。PSG是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)較成人嚴(yán)格。OSAHS是一種危害全身的疾病，嚴(yán)重影響兒童的生理、心理發(fā)育，需引起口腔醫(yī)師的重視。

正常情況下腺樣體在出生后開始長(zhǎng)大，7~10歲達(dá)到體積高峰，此后逐漸減小。與腺樣體生理性肥大年齡一致，兒童OSAHS發(fā)病的首個(gè)年齡高峰為3~6歲，第二個(gè)發(fā)病高峰在青春期前后。部分成年患者也可見(jiàn)腺樣體和（或）扁桃體肥大癥狀。

腺樣體肥大到一定程度，狹窄的鼻咽使正常通氣困難，患兒被迫頭部微微抬高、前伸，用口呼吸。腺樣體肥大是兒童OSAHS的主要病因。Deng和Gao對(duì)6~12歲OSAHS兒童與嚴(yán)格配對(duì)的無(wú)鼾對(duì)照組兒童進(jìn)行X線頭影測(cè)量對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS組腺樣體和扁桃體較無(wú)鼾對(duì)照組顯著增大。其他研究還顯示腺樣體大小與OSAHS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

腺樣體肥大的測(cè)量首選鼻咽側(cè)位X線片，正畸的頭顱側(cè)位X線片也可做類似評(píng)估（圖6）。腺樣體下緣最凸點(diǎn)至顱底斜坡的垂直距離為腺樣體厚度（A），反向延長(zhǎng)與硬腭（或）軟腭相交，線段總長(zhǎng)為鼻咽寬度（N）。腺樣體厚度與鼻咽寬度之比（A/N）為常用評(píng)估指標(biāo)：比值為0.50~0.60時(shí)腺樣體正常，0.61~0.70為中度肥大，0.70以上為重度肥大?；蛘?，咽實(shí)際寬度（N-A）>10 mm時(shí)腺樣體正常，6~10 mm為中度肥大，≤5 mm為重度肥大。腺樣體肥大到一定程度，鼻咽實(shí)際寬度≤3 mm時(shí)多發(fā)生口呼吸。

注：A為腺樣體厚度；N為鼻咽寬度；T為扁桃體徑；P為氣道徑

圖6 頭顱側(cè)位X線片上腺樣體和扁桃體測(cè)量示意圖

在頭顱側(cè)位X線片上可發(fā)現(xiàn)扁桃體肥大并進(jìn)行測(cè)量（圖6）。在扁桃體最后凸處測(cè)得扁桃體徑T）和該處氣道徑（P），扁桃體徑與氣道徑之比（T/P）反映扁桃體相對(duì)氣道的大小。Deng和Gao發(fā)現(xiàn)OSAHS兒童組T/P均值分別為1.36和0.85。扁桃體位于舌腭弓、咽腭弓之間的扁桃體窩內(nèi)，正常狀態(tài)下口內(nèi)檢查不可見(jiàn)。扁桃體肥大但不超過(guò)咽腭弓時(shí)為Ⅰ度肥大，超出咽腭弓為Ⅱ度肥大，接近中線時(shí)為Ⅲ度肥大。扁桃體的體積還可經(jīng)頸部超聲測(cè)量，此法有助于評(píng)價(jià)口內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)的內(nèi)陷扁桃體。

扁桃體位于舌咽，舌咽大小受下頜位置影響，扁桃體肥大時(shí)患者常前伸下頜以代償性擴(kuò)大舌咽氣道。腺樣體位于鼻咽，鼻咽大小受限于周圍硬組織。因而扁桃體肥大引起口呼吸和OSAHS的概率比腺樣體肥大小，扁桃體的絕對(duì)大小與OSAHS嚴(yán)重程度也無(wú)顯著相關(guān)性。

腺樣體肥大與扁桃體肥大常合并存在，患者的呼吸狀態(tài)以及顱頜面形態(tài)決定于兩者的綜合作用。OSAHS兒童患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）越高，顱頜面形態(tài)異常越顯著。

長(zhǎng)時(shí)間的口呼吸，無(wú)論是病理性口呼吸還是習(xí)慣性口呼吸，對(duì)顱頜面正常生長(zhǎng)發(fā)育均可產(chǎn)生不利影響，對(duì)此正畸學(xué)界已有較多研究。20世紀(jì)70年代瑞典Linder?Aronson教授最早在正畸臨床研究腺樣體和呼吸方式對(duì)顱頜面發(fā)育的影響。楊凱等采用口鼻氣流同步測(cè)定系統(tǒng)收集11~14歲口呼吸兒童（包括病理性和習(xí)慣性口呼吸）與鼻呼吸兒童各34例進(jìn)行兩組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)口呼吸兒童上頜窄長(zhǎng)、腭蓋高拱、前牙淺覆HE并存在開HE傾向、牙列擁擠、切牙前突、面部呈垂直生長(zhǎng)、下頜平面角增大、下頜體長(zhǎng)度減小、下頜角增大、頦部后縮；同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨性鼻咽長(zhǎng)度小、舌咽最小矩??；相關(guān)分析還顯示，口呼吸所占比例越大，這些癥狀越嚴(yán)重。

這兩項(xiàng)研究均證實(shí)，長(zhǎng)期口呼吸（無(wú)論病理性或習(xí)慣性口呼吸）可使牙弓寬度發(fā)育受阻；顱頜面生長(zhǎng)傾向于垂直向、呈高角骨面型；但頜骨的矢狀關(guān)系并非均為Ⅱ類骨面型。Linder?Aronson的研究組中僅1/4的患者有典型腺樣體面型；楊凱等研究的口呼吸組中Ⅱ類骨面型占44%，其余為Ⅰ類（47%）和Ⅲ類骨面型（9%）。臨床上腺樣體肥大的口呼吸患者雖然常見(jiàn)牙性或骨性Ⅱ類錯(cuò)伴高角、下頜后縮的面型，但矢狀骨面型類型并不單一，即腺樣體肥大患者可表現(xiàn)為不同的矢狀骨面型，而垂直向幾乎均表現(xiàn)為高角面型（圖7）。

扁桃體肥大引起舌咽段狹窄，患者代可償性前伸下頜保持氣道通暢，形成功能性Ⅲ類錯(cuò)HE，長(zhǎng)期將發(fā)展為骨性Ⅲ類高角面型，但也有例外（圖8）。

顱頜面生長(zhǎng)受遺傳和環(huán)境的雙重影響，遺傳對(duì)面型起決定作用。忽視個(gè)體的遺傳背景，忽視口呼吸的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，過(guò)分強(qiáng)調(diào)口呼吸形成某種特定面型則可能被誤導(dǎo)。

2~6歲患者的口呼吸多為腺樣體和（或）扁桃體肥大引起的病理性口呼吸。以鼻咽鏡、影像學(xué)檢查確定腺樣體肥大的程度，PSG確診OSAHS及其嚴(yán)重程度。對(duì)腺體重度肥大、堵塞鼻后孔超過(guò)50%的患者應(yīng)盡早手術(shù)，同時(shí)摘除腺樣體和扁桃體，以盡早減小其對(duì)全身和顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育的影響。注意顱頜面發(fā)育異常也是OSAHS的病因，術(shù)前需排除小下頜畸形及遺傳綜合征。手術(shù)方法的改進(jìn)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低，手術(shù)的治愈率可達(dá)51%~81%。術(shù)后若殘留OSAHS癥狀，則可進(jìn)行正畸治療，患者免疫力可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。

青春期前后是腺樣體和（或）扁桃體肥大的第2個(gè)高峰期，正畸門診患者中不乏此類患者。青春期前后的口呼吸患者不像幼兒，慢性口呼吸引起的錯(cuò)HE畸形業(yè)已形成，患者到正畸科求醫(yī)的目的常為矯治錯(cuò)HE畸形，“10歲后腺體可逐漸萎縮”的觀念使醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)均有顧慮，這更需要細(xì)致收集病史和檢查資料，多學(xué)科會(huì)診、反復(fù)溝通。青春期患者有可能經(jīng)歷氣道阻塞治療或自愈卻養(yǎng)成不良的口呼吸習(xí)慣，首先需排除不良習(xí)慣造成的口呼吸。對(duì)于腺樣體和（或）扁桃體肥大造成的口呼吸患者，建議進(jìn)行PSG，確定OSAHS的診斷并判斷其嚴(yán)重程度，再根據(jù)OSAHS嚴(yán)重程度以及腺體肥大程度確定治療計(jì)劃。目前關(guān)于青春期前后腺樣體和（或）扁桃體肥大引起的OSAHS的治療程序，不同學(xué)科醫(yī)師間尚未形成共識(shí)。以正畸業(yè)內(nèi)的一般觀點(diǎn)，重度OSAHS（AHI>10次/h）需先手術(shù)改善癥狀，再進(jìn)一步正畸治療；輕度OSAHS（AHI為1~5 次/h）正畸矯治相關(guān)錯(cuò)HE，若OSAHS得以改善則可不必手OSAHS（5次/h<ahi<10次 h）可先行正畸治療，根據(jù)psg復(fù)查結(jié)果決定手術(shù)與否?？傊?，患者年齡越小、腺體越肥大、臨床癥狀越明顯、psg檢測(cè)指標(biāo)越嚴(yán)重（睡眠呼吸紊亂指數(shù)越高、最低血氧飽和度越低、睡眠結(jié)構(gòu)越紊亂），手術(shù)的可能性越大。

睡眠時(shí)口呼吸、打鼾是兒童OSAHS早期癥狀，錯(cuò)HE畸形兒童中兩者均較常發(fā)生。男性和女性錯(cuò)兒童每周打鼾超過(guò)3晚者分別占14.4%和13.2%，這需引起口腔醫(yī)師，特別是口腔正畸醫(yī)師的高度重視，在門診工作中注意發(fā)現(xiàn)兒童OSAHS的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素。兒童OSAHS的癥狀包括口呼吸、睡眠姿勢(shì)改變（臥睡、跪睡、坐睡）、睡眠中斷、打鼾、呼吸暫停、尿床、日間注意力分散、學(xué)習(xí)困難、行為異常等。兒童OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)因素有腺樣體和（或）扁桃體肥大、腭蓋高拱、下頜后縮、高角、頸部前伸的頭姿勢(shì)位、明顯肥胖或消瘦等。若發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)相關(guān)癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素，則需進(jìn)行PSG檢測(cè)確立OSAHS診斷以及多學(xué)科會(huì)診，制定整體治療計(jì)劃。

對(duì)上牙弓狹窄者進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓治療。已有研究證實(shí)，上頜快速擴(kuò)弓可使鼻腔容積、鼻咽、腭咽容積明顯增大，但對(duì)舌咽、喉咽無(wú)顯著影響。對(duì)下頜后縮者可應(yīng)用下頜前移矯治器，以便擴(kuò)大腭咽、舌咽以及喉咽。

若確定口呼吸是不良習(xí)慣，則早期治療可使用口腔前庭盾、肌功能訓(xùn)練器等簡(jiǎn)單的功能矯正器；也可采用肌功能訓(xùn)練，唇肌收縮?放松反復(fù)進(jìn)行，使唇肌自然閉合，舌尖上頂硬腭前部最終使舌位恢復(fù)與硬軟腭接觸、封閉口腔通道。對(duì)于10歲以上的患者，不良習(xí)慣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，錯(cuò)HE畸形已經(jīng)形成，則不能單純破除不良習(xí)慣，需在矯治相關(guān)畸形的同時(shí)解決此問(wèn)題。

回到文章開頭，市面上商品化的肌功能訓(xùn)練器針對(duì)口面肌功能異常，可用于破除口呼吸、舌習(xí)慣、吮拇、咬唇等不良習(xí)慣。乳牙期及替牙早期口腔環(huán)境變化較大，易形成肌功能異常和不良習(xí)慣，繼發(fā)的錯(cuò)畸形剛剛形成，是肌功能訓(xùn)練器進(jìn)行預(yù)防性矯治的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。替牙晚期患者錯(cuò)HE已較明顯，需要阻斷性矯治，肌功能訓(xùn)練器移動(dòng)牙齒的作用較小，對(duì)錯(cuò)HE特別是骨性錯(cuò)HE的矯治效果并不明顯。對(duì)于恒牙早期的12~15歲患者，不良習(xí)慣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，以口呼吸為例，其形成的上牙弓狹窄、下頜后縮等畸形已較明顯，需進(jìn)行綜合性矯治，盡快破除不良習(xí)慣，擴(kuò)大上頜牙弓，輔以肌功能訓(xùn)練，繼之全口固定矯治，若此時(shí)僅使用肌功能訓(xùn)練器反而會(huì)延誤治療。更要引起警惕的是，腺樣體和（或）扁桃體肥大在兒童中較常見(jiàn)，沒(méi)有分清口呼吸的病因，貿(mào)然將肌功能訓(xùn)練器用于氣道阻塞的口呼吸患者，可產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)肌功能訓(xùn)練器的一些夸大宣傳，如“功能強(qiáng)大的牙齒矯正方式”“正牙利器”“適用于3~15歲”“避免拔牙”等已經(jīng)產(chǎn)生誤導(dǎo)?？谇会t(yī)師需要始終將患者放于首位，使用肌功能訓(xùn)練器需要符合適應(yīng)證，避免商業(yè)化。市場(chǎng)中其他類似的訓(xùn)練器、誘導(dǎo)器的使用也應(yīng)遵從同樣的原則。

兒童口呼吸并非一個(gè)簡(jiǎn)單表征，腺樣體和（或）扁桃體肥大引起的口呼吸已經(jīng)超出口腔醫(yī)學(xué)范疇，其診斷與治療需要口腔醫(yī)師與兒科、耳鼻咽喉科、呼吸內(nèi)科、睡眠醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作。