周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿蛋白出現(xiàn)3+，患者往往需要做進(jìn)一步檢查，從而為確診與治療提供依據(jù)。多數(shù)情況下，尿蛋白3+是由腎病引起的蛋白尿。在各種腎臟疾病中，尿蛋白3+更多見(jiàn)于腎小球腎炎。腎小球腎炎，可以是原發(fā)性腎小球腎炎，如IgA腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及膜增殖性腎小球腎炎等；也可以繼發(fā)性腎小球腎炎，如乙肝病毒相關(guān)腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病等。尿蛋白3+，進(jìn)一步化驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量，若其結(jié)果超過(guò)1.0克，除了糖尿病腎病不考慮使用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）之外，其它各種腎小球腎炎都可以根據(jù)具體病情考慮使用激素，以達(dá)到降低尿蛋白及將尿蛋白加號(hào)轉(zhuǎn)陰的目的。
在治腎病降蛋白的藥物中，激素是常用藥物之一，既不能過(guò)分抵觸激素，也不能絕對(duì)依賴(lài)激素。由于種種原因，患者不能使用激素（有激素使用的禁忌癥）或不愿使用激素（強(qiáng)烈的個(gè)人愿望），此時(shí)，作為腎臟大夫就必須為腎病患者尋找其它治療方案，使用其它藥物以降低尿蛋白及將尿蛋白轉(zhuǎn)陰。也就是說(shuō)，并非只有激素才能讓尿蛋白轉(zhuǎn)陰，治療方法多的是。
先來(lái)看看如下兩個(gè)病例吧，或許就能明白并非只有激素能夠治腎病降蛋白。
病例一：
這是一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的狼瘡性腎炎患者，為青年女性，是本市某醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。之前已經(jīng)使用過(guò)激素，但是患者發(fā)現(xiàn)激素不能再使用了，因?yàn)橐鹆斯晒穷^壞死。停了激素之后，患者的尿蛋白再次出現(xiàn)3+，而且狼瘡性腎炎相關(guān)活動(dòng)性指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，抗ds-DNA與抗SM抗體陽(yáng)性、關(guān)節(jié)痛、血白細(xì)胞與血紅蛋白下降，以及血C3低至0.5g/L等等。由于不能再使用激素，我們給她制定了以“來(lái)氟米特+硫酸羥氯喹”為主的治療方案，經(jīng)一段時(shí)間（三個(gè)月左右），患者的尿蛋白3+轉(zhuǎn)為陰性，各項(xiàng)“狼瘡”活動(dòng)性臨床指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常或接近正常，目前該患者如上藥物一直在使用維持劑量，病情穩(wěn)定。
病例二：
這是一位合并有糖尿病的特發(fā)性膜性腎病患者，為中年男性，是外省某市的個(gè)體從業(yè)人員。經(jīng)我們?nèi)鏅z查，因患者的抗M型磷酯酶A2受體抗體（PLA2R）明顯升高，患者的2型糖尿病是于一年前發(fā)現(xiàn)的，其尿蛋白3+，24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)到7.66克，血漿白蛋白低至19.2g/L，肝腎功能正常，其它還有糖尿病的相關(guān)異常指標(biāo)（略），因此沒(méi)有給患者做腎穿刺病情檢查，確診為“特發(fā)性膜性腎病+2型糖尿病”沒(méi)有問(wèn)題?？紤]到使用激素之后進(jìn)一步影響糖尿病的血糖控制，而且患者也拒絕使用激素，因此，我們給患者制定了以“他克莫司”為主的治療方案，同時(shí)給予抗凝、降脂及對(duì)癥支持治療，患者的尿蛋白逐漸下降，約四個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情完全緩解。目前仍在治療中。
如上兩個(gè)病例中提到的狼瘡性腎炎與膜性腎病，都常常使用到激素治療，但是由于種種原因，無(wú)法使用或無(wú)法繼續(xù)使用激素，而選擇其它藥物。也就是說(shuō)，使用來(lái)氟米特或他克莫司等免疫抑制劑，或配合硫酸羥氯喹等免疫調(diào)節(jié)劑也可以讓腎病患者的尿蛋白轉(zhuǎn)陰。除了如上兩個(gè)病例中提到的藥物之外，如下這些藥物也可以。
一.雷公藤多甙片或昆仙膠囊
不要以為雷公藤多甙片是激素類(lèi)藥物，它是從中藥中提取出來(lái)的有效成分，它不是激素，也沒(méi)有激素的副作用，而是一種新型免疫抑制劑，又比其它免疫抑制劑更安全。昆仙膠囊里的昆明山海棠是雷公藤的一類(lèi)，也屬于雷公藤制劑，與之有類(lèi)似的治療效果。雷公藤多甙片或昆仙膠囊可以單獨(dú)使用，也有非常好的治腎病降蛋白效果。但需注意肝功能及對(duì)生育與月經(jīng)的影響。
二.雷公藤多甙片+免疫抑制劑
雷公藤多甙片可以單獨(dú)使用，也可以與其它免疫抑制劑聯(lián)合使用，比如雷公藤多甙片與嗎替麥考酚酯聯(lián)用，雷公藤多甙片與來(lái)氟米特聯(lián)用，雷公藤多甙片與環(huán)孢素聯(lián)用等等，可以治療IgA腎病、系膜增生性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎及乙肝病毒相關(guān)腎炎等多種原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，降蛋白效果也是不錯(cuò)的，也可以讓尿蛋白轉(zhuǎn)陰。
三.免疫抑制劑+某些輔助藥物
在不使用激素的情況下，免疫抑制劑也是比較強(qiáng)的降蛋白藥物，由于沒(méi)有配合激素治療，其治腎病降蛋白的療效會(huì)略差一些，這就需要聯(lián)合其它藥物以達(dá)到更好的治療效果。除了各種免疫抑制劑之間聯(lián)合使用之外，免疫抑制劑（如來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、他克莫司及環(huán)孢素等）也可以與其它輔助藥物聯(lián)合使用。這些輔助藥物包括，沙坦或普利類(lèi)藥物、列凈類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物及中醫(yī)中藥等等，同樣也可以達(dá)到很好的降蛋白效果，也可以讓尿蛋白轉(zhuǎn)陰。
綜上所述，并非只有激素才可以讓尿蛋白3+降下來(lái)或轉(zhuǎn)陰，其實(shí)治腎病降蛋白藥物有很多，這就需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)病情作出正常選擇，從而達(dá)到好的治療效果。
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